PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS DAWAN I

Desa Pikat, Kec. Dawan, Kab.Klungkung

Telepon : (0366) 23712, Email : puskesmasdwn1@yahoo.com

SUPERVISI FASKES JARINGAN DAN JEJARING

NO. INDIKATOR YA TIDAK

1 Perda Pelayanan Jejaring

2 SIK Petugas

3 STR Petugas

4 Poster Informasi Kesehatan

5 Protap GCS Anak dan Dewasa

6 Kelengkapan Alkes

7 Pelayanan Spesifik yang diamati

8 Sterilisasi Alat

9 Tata Cara Penyimpanan Alat

10 Pemantauan Kondisi Alat

11 Penyimpanan Obat

12 Penataan Obat

13 Pengisian Rekam Medis

14 Administrasi Pembukuan

15 Form Rujukan

16 Form Inform Consent

17 Form Pemeriksaan Laboratorium

18 Shock Anafilaksis

19 Kebersihan Ruangan

20 Kebersihan Lingkungan jejaring

21 Tata Ruang

22 Apar

Jumlah Ya dan Tidak

Jumlah Angka Kepatuhan (CR)

Simpulan dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Supervisi Jejaring dan Jaringan :

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Dawan, 2018
Mengetahui Petugas ………………………

dr. Luh Nyoman Juniarthi (………………………………………..)

NIP.

Angka Kepatuhan (CR) :