PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.TUNGGU PONED DAN RANAP BULAN : OKTOBER 2018

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen/sprei
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
 10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.TUNGGU PONED DAN RANAP BULAN : NOVEMBER 2018

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen/sprei
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.TUNGGU PONED DAN RANAP BULAN : DESEMBER 2018

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen/sprei
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.TUNGGU PONED DAN RANAP BULAN : JANUARI 2019

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen/sprei
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.TUNGGU PONED DAN RANAP BULAN : FEBRUARI 2019

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen/sprei
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
 8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 √ : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.TUNGGU PONED DAN RANAP BULAN : MARET 2019

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen/sprei
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
 6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.TUNGGU PONED DAN RANAP BULAN : APRIL 2019

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen/sprei
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.TUNGGU PONED DAN RANAP BULAN : MEI 2019

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen/sprei
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
 7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.TUNGGU PONED DAN RANAP BULAN : JUNI 2019

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen/sprei
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
 4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.TUNGGU PONED DAN RANAP BULAN : JULI 2019

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen/sprei
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
 1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.TUNGGU PONED DAN RANAP BULAN : AGUSTUS 2019

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen/sprei
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.TUNGGU PONED DAN RANAP BULAN : SEPTEMBER 2019

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
 8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen/sprei
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.TUNGGU PONED DAN RANAP BULAN : SEPTEMBER 2019

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen/sprei
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator
Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.TUNGGU PONED DAN RANAP BULAN : SEPTEMBER 2019

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen/sprei
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.TUNGGU PONED DAN RANAP BULAN : OKTOBER 2019

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
 9 Mencuci linen/sprei
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.TUNGGU PONED DAN RANAP BULAN : NOVEMBER 2019

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
 8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen/sprei
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.TUNGGU PONED DAN RANAP BULAN : DESEMBER 2019

No Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
 7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen/sprei
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031√
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.TUNGGU RAJAL BULAN : JANUARI 2

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen/sprei
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koord
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJU
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
JANUARI 2018

26 27 28 29 30 31

Koordinator

DJUPRI, AMK
NIP.196310071984091001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R. AULA BULAN : JANUARI 2

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen/sprei
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koord
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJU
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen/sprei : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
JANUARI 2018

26 27 28 29 30 31

Koordinator

DJUPRI, AMK
NIP.196310071984091001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.ADMINISTRASI PERSALINAN BULAN : JANUARI 2

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen/sprei
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen/sprei
: Setiap hari Pelaksana Koord
: Setiap hari
: 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
: 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
: 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJU
: Setiap hari NIP.196310
: 3 bulan / sekali
: 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
JANUARI 2018

26 27 28 29 30 31

Koordinator

DJUPRI, AMK
NIP.196310071984091001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.BERSALIN BULAN : JANUARI 2

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen/perlak
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koord
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJU
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen/perlak : setiap minggu ke 3 /setiap bulan
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
JANUARI 2018

26 27 28 29 30 31

Koordinator

DJUPRI, AMK
NIP.196310071984091001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.TINDAKAN PERSALINAN BULAN : JANUARI 2

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen/perlak
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koord
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJU
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen/perlak : setiap minggu ke 3 /setiap bulan
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
JANUARI 2018

26 27 28 29 30 31

Koordinator

DJUPRI, AMK
NIP.196310071984091001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.TINDAKAN UMUM BULAN : JANUARI 2

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen/perlak
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koord
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJU
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen/perlak : setiap selesai tindakan
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
JANUARI 2018

26 27 28 29 30 31

Koordinator

DJUPRI, AMK
NIP.196310071984091001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.LABORAT BULAN : JANUARI 2

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koord
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJU
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
JANUARI 2018

26 27 28 29 30 31

Koordinator

DJUPRI, AMK
NIP.196310071984091001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.OBAT BULAN : JANUARI 2

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koord
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJU
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
JANUARI 2018

26 27 28 29 30 31

Koordinator

DJUPRI, AMK
NIP.196310071984091001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.PENDAFTARAN BULAN : JANUARI 2

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koord
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJU
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
JANUARI 2018

26 27 28 29 30 31

Koordinator

DJUPRI, AMK
NIP.196310071984091001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.KONSELING BULAN : JANUARI 2

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koord
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJU
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
JANUARI 2018

26 27 28 29 30 31

Koordinator

DJUPRI, AMK
NIP.196310071984091001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.IMUNISASI BULAN : JANUARI 2

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koord
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJU
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
JANUARI 2018

26 27 28 29 30 31

Koordinator

DJUPRI, AMK
NIP.196310071984091001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.GIZI DAN POLI MTBS BULAN : JANUARI 2

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koord
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJU
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
JANUARI 2018

26 27 28 29 30 31

Koordinator

DJUPRI, AMK
NIP.196310071984091001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : R.KIA BULAN : JANUARI 2

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koord
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJU
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
JANUARI 2018

26 27 28 29 30 31

Koordinator

DJUPRI, AMK
NIP.196310071984091001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : POLI GIGI BULAN : JANUARI 2

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koord
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJU
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
JANUARI 2018

26 27 28 29 30 31

Koordinator

DJUPRI, AMK
NIP.196310071984091001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : POLI UMUM BULAN : OKTOBER 2018

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : POLI UMUM BULAN : NOVEMBER 2018

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : POLI UMUM BULAN : NOVEMBER 2018

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : POLI UMUM BULAN : DESEMBER 2018

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : POLI UMUM BULAN : JANUARI 2019

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : POLI UMUM BULAN : FEBRUARI 2019

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : POLI UMUM BULAN : MARET 2019

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : POLI UMUM BULAN : APRIL 2019

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : POLI UMUM BULAN : MEI 2019

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
 9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : POLI UMUM BULAN : JUNI 2019

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
 8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : POLI UMUM BULAN : JULI 2019

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
 7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : POLI UMUM BULAN : AGUSTUS 2019

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
 6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : POLI UMUM BULAN : SEPTEMBER 2019

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
 5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : POLI UMUM BULAN : OKTOBER 2019

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
 4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : POLI UMUM BULAN : NOVEMBER 2019

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
 3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : POLI UMUM BULAN : DESEMBER 2019

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
 2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : Ka.Subag TU dan Staf BULAN : JANUARI 2

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koord
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJU
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.19631
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
JANUARI 2018

26 27 28 29 30 31

Koordinator

DJUPRI, AMK
NIP.196310071984091001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : KEPALA PUSKESMAS BULAN : JANUARI 2

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koord
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan kaca : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJU
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
JANUARI 2018

26 27 28 29 30 31

Koordinator

DJUPRI, AMK
NIP.196310071984091001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : KAMAR MANDI / WC BULAN : JANUARI 2

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan kaca
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen/sprei
: Setiap hari Pelaksana Koord
: Setiap hari
: 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
: 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
: 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at DJU
: Setiap hari NIP.196310
: 3 bulan / sekali
: 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku
JANUARI 2018

26 27 28 29 30 31

Koordinator

DJUPRI, AMK
NIP.196310071984091001
 REKAPITULASI JADWAL PELAKSANAAN KEBERSIHAN RUANGAN RAJAL PUSKESMAS

BULAN : JANUARI 2018

BULAN
NO LOKASI KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 KAMAR MANDI / WC

2 R.KA PUSK

3 R.KTU DAN STAF

4 R. AULA

5 MUSHOLA

6 R. LOGISTIK / GUDANG

7 R. PENDAFTARAN

8 R. TUNGGU

9 R. KIA

10 R. FARMASI

11 R. LABORAT

12 GUDANG OBAT

13 R. ADMINISTRASI BP.

14 R. PEMERIKSAAN

15 R. BP GIGI

16 R. LAKTASI

17 R. KONSULTASI

18 KEBERSIHAN HALAMAN

KETERANGAN :
√ : Dilaksanakan

─ : Tidak Dilaksanakan

Pelaksana Koordinator

ZUHRI DJUPRI, AMK

NIP.196310071984091001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : IPAL

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Menyapu lantai
2 Mengecek Mesin IPAL
3 Membersihkan Bak Kontrol Saluran
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa - lawa
7 Membersihkan Kamar mandi / WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu
2 Mengecek Mesin IPAL
3 Membersihkan Bak Kontrol Saluran
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan lawa-lawa
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen/sprei
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan
: Sesuai Jadwal Dari Pihak Ke III
: Sesuai Jadwal Dari Pihak Ke III
: Sesuai Jadwal Dari Pihak Ke III
: 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
: 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
: Setiap hari
: 3 bulan / sekali
: 1 minggu / sekali
X : tidak berlaku
N GROBOGAN
TAN
LOKULON I
elp. ( 0292 ) 7621031
181
n1@gmail.com

SIHAN
BULAN : JANUARI 2018

Tanggal
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Pelaksana Koordinator

DJUPRI, AMK
NIP.196310071984091001
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jalan Raya Panunggalan No 132. Telp. ( 0292 ) 7621031
Panunggalan 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

CEKLIST KEBERSIHAN
Area Kebersihan : MUSHOLA RAJAL PUSKESMAS BULAN : JANUARI 2018

Tanggal
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan Alat Solat
4 Membersihkan jendela
5 Membersihkan Meubelair
6 Membersihkan langit - langit
7 Membersihkan kamar mandi/WC
8 Mencuci Korden
9 Mencuci linen
Paraf Pelaksana
Paraf Koordinator

Keterangan :
1 Menyapu : Setiap hari Pelaksana Koordinator
2 Mengepel : Setiap hari
3 Membersihkan Alat sholat : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
4 Membersihkan jendela : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
5 Membersihkan Meubelair 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at
6 Membersihkan lawa-lawa : 1 minggu / sekali setiap hari Jum'at ZUHRI DJUPRI, AMK
7 Membersihkan kamar mandi/WC : Setiap hari NIP.196310071984091001
8 Mencuci Korden : 3 bulan / sekali
9 Mencuci linen : 1 minggu / sekali
10 V : dilaksanakan - : tidak dilaksanakan X : tidak berlaku