NAMA IBU :
NAMA SUAMI :
ALAMAT IBU : GOLONGAN DARAH :
2. Tanggal Taksiran
Persalinan
3.Tempat Akan Bersalin
4. Penolong Persalinan
Menurut Ibu
5. Penolong Persalinan
Menurut Keluarga
6. Sudah Mengerti tanda
bahaya kehamilan
7. Sudah mengerti tanda
persalinan
8. Ada Masalah transportasi
untuk ke Bidan/TenaKes
9. Siapa yang siaga di
Keluarga ibu saat persalinan
10. Ada mAsalah biaya
persalinan di bidan/TenKes
11.Nama Calon Donor darah
12. Siapa Pendamping saat
melahirkan
13. Siapa menjaga anak
lainnya dirumah
14. Apa metode KB yang
disetujui Keluarga
15. Bidan Diskusi dengan
Suami/Keluarga
KUNJUNGAN RUMAH
16. Apa Kondisi ruang
terang, bersih, tersedia air
bersih
17. Ada Persediaan kain,
handuk,pakaian bayi bersih,
kering
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I Pelaksana