Anda di halaman 1dari 1

PERENCANAAN PERSALINAN

NAMA IBU :
NAMA SUAMI :
ALAMAT IBU : GOLONGAN DARAH :

PERENCANAAN CATATAN PERTEMUAN TINDAK


PERSALINAN Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl LANJUT
1. Lokasi Pertemuan

2. Tanggal Taksiran
Persalinan
3.Tempat Akan Bersalin
4. Penolong Persalinan
Menurut Ibu
5. Penolong Persalinan
Menurut Keluarga
6. Sudah Mengerti tanda
bahaya kehamilan
7. Sudah mengerti tanda
persalinan
8. Ada Masalah transportasi
untuk ke Bidan/TenaKes
9. Siapa yang siaga di
Keluarga ibu saat persalinan
10. Ada mAsalah biaya
persalinan di bidan/TenKes
11.Nama Calon Donor darah
12. Siapa Pendamping saat
melahirkan
13. Siapa menjaga anak
lainnya dirumah
14. Apa metode KB yang
disetujui Keluarga
15. Bidan Diskusi dengan
Suami/Keluarga
KUNJUNGAN RUMAH
16. Apa Kondisi ruang
terang, bersih, tersedia air
bersih
17. Ada Persediaan kain,
handuk,pakaian bayi bersih,
kering

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I Pelaksana

dr. Rini Ariyanti Merizki Enggar F, Amd.Keb


NIP. 196712312002122015 NIP. 199103312017042001

Anda mungkin juga menyukai