KUISONER KEPUASAN PASIEN

RUANG :
Petunjuk pengisian !

Berikan tanda centang (√ ) pada kontak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaian bapak/ibu,
dengan score sebagai berikut :

Score 1 : Tidak Memuaskan

Score 2 : Kurang Memuaskan
Score 3 : Memuaskan
Score 4 : Sangat Memuaskan

No URAIAN PERNYATAAN TINGKAT KEPUASAN

1 2 3 4
1. Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu
2. Kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan
3. Penampilan petugas dalam bertugas menggunakan
seragam yang selalu tampil dalam keadaan rapi, bersih,
dan sopan.
4. Petugas bersedia menolong ketika mengalami kesulitan.
5 Kejelasan Petugas dalam memberikan informasi
kesehatan.
6. Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan.
7. Kemudahan prosedur pelayanan
8. Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan Puskesmaas
Pulokulon 1
9. Kemudahan dalam menyampaikan keluhan pelanggan
10 Petugas tidak memandang status sosial dan
memperlakukan peserta dengan hormat dan sopan.
SCORE
Ide, Saran, dan Keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan

NAMA PASIEN

………………………