FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

BAGI IBU HAMIL

(INFORMED CONSENT)

Kami meminta anda bersama ibu hamil yang lain untuk ikut serta dalam Deteksi
dini Hepatitis B, yang akan melihat besarnya prevalensi Hepatitis B, HIV dan
Syphilis pada ibu hamil.
Pengambilan Darah :
Kami akan meminta kesediaan anda untuk diambil darahnya. Jumlah darah yang
diperlukan sebanyak 6 ml dari lengan anda. Darah tersebut digunakan untuk
deteksi dini HBsAg dan ......... dengan metode Rapid Test di puskesmas.
Pengambilan darah ini menyebabkan sedikit rasa sakit. Apabila dideteksi HBsAg
reaktif maka selanjutnya akan dirujuk ke Rumah Sakit dengan menggunakan
BPJS/asuransi lainnya/mandiri.

Risiko dan Usaha Pengamanan :

Ada sedikit infeksi berkaitan dengan pengambilan darah di lengan anda, tetapi
risiko ini dapat dicegah, karena sebelum pengambilan darah, kulit disekitar
tempat pengambilan darah akan dibersihkan terlebih dahulu dengan antiseptik
dan menggunakan jarum baru yang steril dan sekali pakai.
Manfaat :
Apabila anda diketahui telah terinfeksi virus hepatitis B maka anda akan
menularkannya pada bayi anda. Penderita hepatitis B yang ditularkan dari ibu ke
bayi nantinya berpotensi menjadi sirosis dan kanker hati yang dapat
menyebabkan kematian.
Dari deteksi dini ini, apabila anda diketahui terinfeksi virus hepatitis B maka anda
akan mendapat manfaat karena bayi anda akan mendapatkan imunisasi Hepatitis
B 0 hari ditambah Imunoglobulin Hepatitis B (HBIG) yang akan diberikan paling
lambat dalam waktu 24 jam sesudah kelahiran. Pemberian imunisasi ini
diharapkan dapat memutus rantai penularan dari ibu kepada bayi yang
dilahirkan. Selain itu, anda akan mendapat manfaat lain yaitu anda akan
mengetahui apakah anda perlu mendapat terapi hepatitis B sehingga anda akan
dirujuk ataupun belum memerlukan terapi. Keikutsertaan anda dalam
pemeriksaan ini tidak akan menyebabkan beban keuangan bagi anda atau
keluarga anda, karena negara telah memberikan biaya yang cukup besar. Untuk
pemeriksaan laboratorium hepatitis B (pemeriksaan awal sebesar Rp 90.000) dan
pemberian HBIG untuk bayi dari ibu dengan HBsAg (+) sebesar Rp 2.200.000.
Kerahasiaan :
Catatan mengenai hasil pemeriksaan laboratorium anda akan dirahasiakan,
bahkan bila ada kajian lanjutan dari badan kesehatan pemerintah, anda hanya
akan dikenal dalam sebuah nomor/kode.

Pertanyaan :
Bila ada pertanyaan mengenai deteksi dini ini, anda dapat menghubungi
Puskesmas ................. No telp. atau DKK ............ Tlp / HP......................

Partisipasi Sukarela :
Anda tidak akan dan tidak dapat dipaksa untuk mengikuti pemeriksaan ini apabila
anda tidak menghendakinya. Keikutsertaan anda dalam pemeriksaan ini berdasar
atas keinginan anda sendiri (bersifat sukarela)
Persetujuan untuk partisipasi :
Saya telah membaca atau dibacakan apa yang tertera di atas dan diberi
kesempatan untuk mengajukan pertanyaan. Saya memahami maksud dan
manfaat dari deteksi dini ini. Dengan membubuhkan tanda tangan di bawah ini,
saya menegaskan bahwa keikut sertaan saya dalam pemeriksaan Hepatitis B
bersifat sukarela dan saya telah menerima tembusan dari surat persetujuan
ini.

________________________ _____________
Tanda tangan klien Tanggal

_______________________ _______________
Tanda tangan petugas Tanggal