Anda di halaman 1dari 1

PERMOHONAN HBIG BAGI IBU HAMIL DENGAN HBsAG POSITIF

PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN :

UMUR
NO NAMA UMUR ALAMAT GPA HPHT HPL KEHAMILAN TGL PERIKSA KET,

Mengetahui …………….. Tgl.


Kepala Puskesmas…………………… Pelapor (Bidan / Programer)

(…………………………………………….) (……………………………………….)
NIP. NIP.

Anda mungkin juga menyukai