PUSKESMAS JATI BENING

MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN : TAHUN :

AREA (LOKASI) :

No. Jenis Kegiatan Checklist Ketuntasan Kegiatan Per Hari Catatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Membersihkan dan merapikan meja

2 Membersihkan kaca jendela

3 Mengosongkan tempat sampah

4 Memisahkan sampah kedalam tempat

sampah medis,non medis dan
organik
5 Menyapu lantai seluruh sudut ruangan

6 Mengepel lantai seluruh sudut ruangan

7 Memeriksa fungsi saklar & lampu

8 Memeriksa fungsi pengharum ruangan

9 Membersihkan wastafel ruangan

Paraf Petugas
 *Kegiatan tersebut dilakukan secara berkala

Bekasi,
Koordinator cleaning service

Dita Puspitasari, SKM

PUSKESMAS JATI BENING

MONITORING KEBERSIHAN TOILET

BULAN : TAHUN :

AREA (LOKASI) :

No. Jenis Kegiatan Checklist Ketuntasan Kegiatan Per Hari Catatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Membersihkan c loset
Hand shoap /sabun cuci tangan

Mengosongkan tempat sampah

Membersihkan dinding

Menggosok lantai

Mengepel lantai seluruh sudut ruangan

Memeriksa fungsi pengharum ruangan

Paraf Petugas

*Kegiatan tersebut dilakukan secara berkala

Bekasi,
Koordinator cleaning service

Dita Puspitasari, SKM

PUSKESMAS JATI BENING

MONITORING KEBERSIHAN DAPUR

BULAN : TAHUN :

AREA (LOKASI) :

No. Jenis Kegiatan Checklist Ketuntasan Kegiatan Per Hari Catatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Membersihkan dan merapikan alat makan

Membersihkan wastafel

Mengosongkan tempat sampah

Membersihkan dinding

Mengepel lantai dapur

Merapikan rak piring

Memeriksa fungsi sabun cuci piring

Paraf Petugas

*Kegiatan tersebut dilakukan secara berkala

Bekasi,

Koordinator cleaning service

Dita Puspitasari, SKM