PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
Jalan Cikande - Kopo Desa Nyompok Kecamatan Kopo Kab Serang -
Kode Pos 42178 No. HP.08119717005 Email : pkmnyompok@gmai

CHEKLIST KEBERSIHAN FASILITAS SANITASI TO

Bulan : Januari
Tahun : 2023

Tanggal
No. Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Toilet tidak bau
2 Air Lancar
3 Saluran Pembungan Lancar
4 WC tidak tersumbat
5 Bak Kamar Mandi Bersih
6 Lantai tidak licin
7 Terdapat Gayung
8 Terdapat Tisu
9 Terdapat Sabun Cuci Tangan
10 Terdapat tempat sampah bersih

Keterangan :
˅ : Jika ya
× : Jika tidak
Mengetahui,
Kepala UPT PKM Nyompok

dr. Diah Syahbar Viana

NIP. 19781026 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
Jalan Cikande - Kopo Desa Nyompok Kecamatan Kopo Kab Serang -
Kode Pos 42178 No. HP.08119717005 Email : pkmnyompok@gmai

CHEKLIST KEBERSIHAN FASILITAS SANITASI TO

Bulan : Februari
Tahun : 2023

Tanggal
No. Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Toilet tidak bau
2 Air Lancar
3 Saluran Pembungan Lancar
4 WC tidak tersumbat
5 Bak Kamar Mandi Bersih
6 Lantai tidak licin
7 Terdapat Gayung
8 Terdapat Tisu
9 Terdapat Sabun Cuci Tangan
10 Terdapat tempat sampah bersih

Keterangan :
˅ : Jika ya
× : Jika tidak
Mengetahui,
Kepala UPT PKM Nyompok

dr. Diah Syahbar Viana

NIP. 19781026 201001 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
Jalan Cikande - Kopo Desa Nyompok Kecamatan Kopo Kab Serang -
Kode Pos 42178 No. HP.08119717005 Email : pkmnyompok@gmai

CHEKLIST KEBERSIHAN FASILITAS SANITASI TO

Bulan : Maret
Tahun : 2023

Tanggal
No. Indikator
No. Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Toilet tidak bau
2 Air Lancar
3 Saluran Pembungan Lancar
4 WC tidak tersumbat
5 Bak Kamar Mandi Bersih
6 Lantai tidak licin
7 Terdapat Gayung
8 Terdapat Tisu
9 Terdapat Sabun Cuci Tangan
10 Terdapat tempat sampah bersih

Keterangan :
˅ : Jika ya
× : Jika tidak
Mengetahui,
Kepala UPT PKM Nyompok

dr. Diah Syahbar Viana

NIP. 19781026 201001 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
Jalan Cikande - Kopo Desa Nyompok Kecamatan Kopo Kab Serang -
Kode Pos 42178 No. HP.08119717005 Email : pkmnyompok@gmai

CHEKLIST KEBERSIHAN FASILITAS SANITASI TO

Bulan : April
Tahun : 2023

Tanggal
No. Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Toilet tidak bau
2 Air Lancar
3 Saluran Pembungan Lancar
4 WC tidak tersumbat
5 Bak Kamar Mandi Bersih
6 Lantai tidak licin
7 Terdapat Gayung
8 Terdapat Tisu
9 Terdapat Sabun Cuci Tangan
10 Terdapat tempat sampah bersih

Keterangan :
˅ : Jika ya
× : Jika tidak
 Mengetahui,
Kepala UPT PKM Nyompok

dr. Diah Syahbar Viana

NIP. 19781026 201001 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
Jalan Cikande - Kopo Desa Nyompok Kecamatan Kopo Kab Serang -
Kode Pos 42178 No. HP.08119717005 Email : pkmnyompok@gmai

CHEKLIST KEBERSIHAN FASILITAS SANITASI TO

Bulan : Mei
Tahun : 2023

Tanggal
No. Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Toilet tidak bau
2 Air Lancar
3 Saluran Pembungan Lancar
4 WC tidak tersumbat
5 Bak Kamar Mandi Bersih
6 Lantai tidak licin
7 Terdapat Gayung
8 Terdapat Tisu
9 Terdapat Sabun Cuci Tangan
10 Terdapat tempat sampah bersih

Keterangan :
˅ : Jika ya
× : Jika tidak
Mengetahui,
Kepala UPT PKM Nyompok

dr. Diah Syahbar Viana

NIP. 19781026 201001 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
Jalan Cikande - Kopo Desa Nyompok Kecamatan Kopo Kab Serang -
Kode Pos 42178 No. HP.08119717005 Email : pkmnyompok@gmai
 CHEKLIST KEBERSIHAN FASILITAS SANITASI TO
Bulan : Juni
Tahun : 2023

Tanggal
No. Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Toilet tidak bau
2 Air Lancar
3 Saluran Pembungan Lancar
4 WC tidak tersumbat
5 Bak Kamar Mandi Bersih
6 Lantai tidak licin
7 Terdapat Gayung
8 Terdapat Tisu
9 Terdapat Sabun Cuci Tangan
10 Terdapat tempat sampah bersih

Keterangan :
˅ : Jika ya
× : Jika tidak
Mengetahui,
Kepala UPT PKM Nyompok

dr. Diah Syahbar Viana

NIP. 19781026 201001 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
Jalan Cikande - Kopo Desa Nyompok Kecamatan Kopo Kab Serang -
Kode Pos 42178 No. HP.08119717005 Email : pkmnyompok@gmai

CHEKLIST KEBERSIHAN FASILITAS SANITASI TO

Bulan : Juli
Tahun : 2023

Tanggal
No. Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Toilet tidak bau
2 Air Lancar
3 Saluran Pembungan Lancar
4 WC tidak tersumbat
5 Bak Kamar Mandi Bersih
6 Lantai tidak licin
 7 Terdapat Gayung
8 Terdapat Tisu
9 Terdapat Sabun Cuci Tangan
10 Terdapat tempat sampah bersih

Keterangan :
˅ : Jika ya
× : Jika tidak
Mengetahui,
Kepala UPT PKM Nyompok

dr. Diah Syahbar Viana

NIP. 19781026 201001 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
Jalan Cikande - Kopo Desa Nyompok Kecamatan Kopo Kab Serang -
Kode Pos 42178 No. HP.08119717005 Email : pkmnyompok@gmai

CHEKLIST KEBERSIHAN FASILITAS SANITASI TO

Bulan : Agustus
Tahun : 2023

Tanggal
No. Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Toilet tidak bau
2 Air Lancar
3 Saluran Pembungan Lancar
4 WC tidak tersumbat
5 Bak Kamar Mandi Bersih
6 Lantai tidak licin
7 Terdapat Gayung
8 Terdapat Tisu
9 Terdapat Sabun Cuci Tangan
10 Terdapat tempat sampah bersih

Keterangan :
˅ : Jika ya
× : Jika tidak
Mengetahui,
Kepala UPT PKM Nyompok

dr. Diah Syahbar Viana

NIP. 19781026 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
Jalan Cikande - Kopo Desa Nyompok Kecamatan Kopo Kab Serang -
Kode Pos 42178 No. HP.08119717005 Email : pkmnyompok@gmai

CHEKLIST KEBERSIHAN FASILITAS SANITASI TO

Bulan : September
Tahun : 2023

Tanggal
No. Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Toilet tidak bau
2 Air Lancar
3 Saluran Pembungan Lancar
4 WC tidak tersumbat
5 Bak Kamar Mandi Bersih
6 Lantai tidak licin
7 Terdapat Gayung
8 Terdapat Tisu
9 Terdapat Sabun Cuci Tangan
10 Terdapat tempat sampah bersih

Keterangan :
˅ : Jika ya
× : Jika tidak
Mengetahui,
Kepala UPT PKM Nyompok

dr. Diah Syahbar Viana

NIP. 19781026 201001 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
Jalan Cikande - Kopo Desa Nyompok Kecamatan Kopo Kab Serang -
Kode Pos 42178 No. HP.08119717005 Email : pkmnyompok@gmai

CHEKLIST KEBERSIHAN FASILITAS SANITASI TO

Bulan : Oktober
Tahun : 2023

Tanggal
No. Indikator
No. Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Toilet tidak bau
2 Air Lancar
3 Saluran Pembungan Lancar
4 WC tidak tersumbat
5 Bak Kamar Mandi Bersih
6 Lantai tidak licin
7 Terdapat Gayung
8 Terdapat Tisu
9 Terdapat Sabun Cuci Tangan
10 Terdapat tempat sampah bersih

Keterangan :
˅ : Jika ya
× : Jika tidak
Mengetahui,
Kepala UPT PKM Nyompok

dr. Diah Syahbar Viana

NIP. 19781026 201001 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
Jalan Cikande - Kopo Desa Nyompok Kecamatan Kopo Kab Serang -
Kode Pos 42178 No. HP.08119717005 Email : pkmnyompok@gmai

CHEKLIST KEBERSIHAN FASILITAS SANITASI TO

Bulan : November
Tahun : 2023

Tanggal
No. Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Toilet tidak bau
2 Air Lancar
3 Saluran Pembungan Lancar
4 WC tidak tersumbat
5 Bak Kamar Mandi Bersih
6 Lantai tidak licin
7 Terdapat Gayung
8 Terdapat Tisu
9 Terdapat Sabun Cuci Tangan
10 Terdapat tempat sampah bersih

Keterangan :
˅ : Jika ya
× : Jika tidak
 Mengetahui,
Kepala UPT PKM Nyompok

dr. Diah Syahbar Viana

NIP. 19781026 201001 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
Jalan Cikande - Kopo Desa Nyompok Kecamatan Kopo Kab Serang -
Kode Pos 42178 No. HP.08119717005 Email : pkmnyompok@gmai

CHEKLIST KEBERSIHAN FASILITAS SANITASI TO

Bulan : Desember
Tahun : 2023

Tanggal
No. Indikator
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Toilet tidak bau
2 Air Lancar
3 Saluran Pembungan Lancar
4 WC tidak tersumbat
5 Bak Kamar Mandi Bersih
6 Lantai tidak licin
7 Terdapat Gayung
8 Terdapat Tisu
9 Terdapat Sabun Cuci Tangan
10 Terdapat tempat sampah bersih

Keterangan :
˅ : Jika ya
× : Jika tidak
Mengetahui,
Kepala UPT PKM Nyompok

dr. Diah Syahbar Viana

NIP. 19781026 201001 2 006
TEN SERANG
TAN
YOMPOK
tan Kopo Kab Serang - Banten
l : pkmnyompok@gmail.com

AS SANITASI TOILET

Tanggal
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas Kesling

Neneng Sugiarti, Am.KL

TEN SERANG
TAN
YOMPOK
tan Kopo Kab Serang - Banten
l : pkmnyompok@gmail.com

AS SANITASI TOILET

Tanggal
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Petugas Kesling

Neneng Sugiarti, Am.KL

TEN SERANG
TAN
YOMPOK
tan Kopo Kab Serang - Banten
l : pkmnyompok@gmail.com

AS SANITASI TOILET

Tanggal
 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas Kesling

Neneng Sugiarti, Am.KL

TEN SERANG
TAN
YOMPOK
tan Kopo Kab Serang - Banten
l : pkmnyompok@gmail.com

AS SANITASI TOILET

Tanggal
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Petugas Kesling

Neneng Sugiarti, Am.KL

TEN SERANG
TAN
YOMPOK
tan Kopo Kab Serang - Banten
l : pkmnyompok@gmail.com

AS SANITASI TOILET

Tanggal
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas Kesling

Neneng Sugiarti, Am.KL

TEN SERANG
TAN
YOMPOK
tan Kopo Kab Serang - Banten
l : pkmnyompok@gmail.com
AS SANITASI TOILET

Tanggal
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Petugas Kesling

Neneng Sugiarti, Am.KL

TEN SERANG
TAN
YOMPOK
tan Kopo Kab Serang - Banten
l : pkmnyompok@gmail.com

AS SANITASI TOILET

Tanggal
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Petugas Kesling

Neneng Sugiarti, Am.KL

TEN SERANG
TAN
YOMPOK
tan Kopo Kab Serang - Banten
l : pkmnyompok@gmail.com

AS SANITASI TOILET

Tanggal
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas Kesling

Neneng Sugiarti, Am.KL

TEN SERANG
TAN
YOMPOK
tan Kopo Kab Serang - Banten
l : pkmnyompok@gmail.com

AS SANITASI TOILET

Tanggal
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Petugas Kesling

Neneng Sugiarti, Am.KL

TEN SERANG
TAN
YOMPOK
tan Kopo Kab Serang - Banten
l : pkmnyompok@gmail.com

AS SANITASI TOILET

Tanggal
 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas Kesling

Neneng Sugiarti, Am.KL

TEN SERANG
TAN
YOMPOK
tan Kopo Kab Serang - Banten
l : pkmnyompok@gmail.com

AS SANITASI TOILET

Tanggal
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Petugas Kesling

Neneng Sugiarti, Am.KL

TEN SERANG
TAN
YOMPOK
tan Kopo Kab Serang - Banten
l : pkmnyompok@gmail.com

AS SANITASI TOILET

Tanggal
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Petugas Kesling

Neneng Sugiarti, Am.KL