DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH

KECAMATAN PAKUAN RATU
Alamat : Jl.Nakula Sadewa No.2 Kampung Serupa Indah Telp. 081369462095 Kode Pos 34762
CEKLIST INVENTARISASI ALAT PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS SERUPA INDAH TAHUN 2021
Bulan :
NO JENIS PERALATAN TANGGAL
SET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Alat suntik intra ligamen
2 Atraumatic Restorative Treatment (ART)
3 Eksavator
4 Spatula Plastik
5 Bein Lurus Besar
6 Bein Lurus Kecil
7 Handpiece Contra Angle
8 Handpiece Straight
9 Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)
10
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial)
11
12 Penumpat Plastis
13 Penumpat Semen Berujung Dua
14 Pinset Gigi
15 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
16 a) kursi gigi
17 b) Cuspidor Unit
18 c) Meja Instrumen
19 d) Foot Controller untuk Hand Piece
20 e) Kompresor Oilless 1 PK
21 Skeler Ultrasonik
22 Sonde Lengkung
23 Spatula Pengaduk Semen
24 Spatula Pengaduk Semen Ionomer
25 Set Tang Pencabutan Dewasa (set)
26 a) Tang gigi anterior rahang atas dewasa
27 b) Tang gigi premolar rahang atas
28 c) Tang gigi molar kanan rahang atas
29 d) Tang gigi molar kiri rahang atas
30 e) Tang molar 3 rahang atas
31 f) Tang sisa akar gigi anterior rahang atas
32 g) Tang sisa akar gigi posterior rahang atas

h) Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah

33
34 i) Tang gigi molar rahang bawah kanan/ kiri
35 j) Tang gigi molar 3 rahang bawah
36 k) Tang sisa akar rahang bawah
37 Set Tang pencabutan gigi anak
38 a) Tang gigi anterior rahang atas
39 b) Tang molar rahang atas
40 c) Tang molar susu rahang atas
41 d) Tang sisa akar rahang atas
42 e) Tang gigi anterior rahang bawah
43 f) Tang molar rahang bawah
44 g) Tang sisa akar rahang bawah
45 Tangkai kaca mulut
46 Lempeng Kaca Pengaduk Semen
47 Tempat Alkohol (Dappen Glas)
48 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm)
49 Waskom Bengkok (Neirbeken)
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Serupa Indah Penanggung Jawab Poli Gigi
Samini, S.ST Ketut Yasi Yani, A.Md.KG
NIP: 19681007 198711 2 001 NIP: 19950909 201902 2 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH
KECAMATAN PAKUAN RATU
Alamat : Jl.Nakula Sadewa No.2 Kampung Serupa Indah Telp. 081369462095 Kode Pos 34762
CEKLIST PERSIAPAN RUANGAN DAN ALAT POLI GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS SERUPA INDAH TAHUN 2021
BULAN :
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyalakan Lampu Ruangan
2 menyalakan Kipas Angin
Membersihkan Ruangan dan merapikan
3 Ruangan
4 Menyalakan dental unit dan Kompresor

5 Membuat air rendaman klorin dan air sabun

6 Menyiapkan lap bersih/tissue
7 Menyiapkan apd (handscoon,masker)
8 Membersihkan meja
Menyiapkan alat gigi :
Alat diagnostik (kaca
mulut,pinset,sonde,ekskavator)
Alat cabut gigi (tang cabut anak dan
dewasa,bein,cryer)
Alat tambal gigi (plastis filling,spatel,sonde
dycal)

Handpiece (bur high speed dan low speed)

Mata bur
9 Scaler electric
Menyiapkan bahan gigi :
Membuat tampon/kasa
 Bahan tambal sementara (fletcher)
Bahan tambal gic

10 Bahan tambal sinar (etsa,bonding,composite)

Menyiapkan form informed consent, rujukan,
surat sakit, resep
Informed consent
Rujukan
Surat sakit
Bon pembayaran/karcis tindakan
11 Resep luar
12 Sterilisasi alat

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Serupa Indah Penanggung Jawab Poli Gigi

Samini, S.ST Ketut Yasi Yani, A.Md.KG

NIP: 19681007 198711 2 001 NIP: 19950909 201902 2 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH
KECAMATAN PAKUAN RATU
Alamat : Jl.Nakula Sadewa No.2 Kampung Serupa Indah Telp. 081369462095 Kode Pos 34762
CEKLIST DESIFEKSI DENTAL UNIT DI POLI GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS SERUPA INDAH TAHUN 2021
BULAN :
TANGGAL
NO NAMA ALAT /BAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Dental chair
2 handpiece
3 Three way Syring
4 Bowl Rinse
5 Bowl flush
6 Dental Light
7 Foot Control
8 Scaller US

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas
Serupa Indah Penanggung Jawab Poli Gigi

Samini, S.ST Ketut Yasi Yani, A.Md.KG

NIP: 19681007 198711 2 001 NIP: 19950909 201902 2 004