Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Ceklist Pemeliharaan Prasarana Di Puskesmas

    Diunggah oleh

    Aries Hoppus
    98 tayangan14 halaman
    Dokumen tersebut berisi laporan bulanan mengenai kondisi kebersihan ruangan-ruangan di Puskesmas Walikukun seperti ruang KIA, tunggu, rawat inap, poli BP, mata, apotek, dan poli gigi. Laporan mencakup kondisi lantai, dinding, pintu, ventilasi, langit-langit, lampu, AC, air bersih, tempat sampah, dan fasilitas lainnya di setiap ruangan.

    Deskripsi Asli:

    contoh cklist pemeliharaan prasarana di puskesmas

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut berisi laporan bulanan mengenai kondisi kebersihan ruangan-ruangan di Puskesmas Walikukun seperti ruang KIA, tunggu, rawat inap, poli BP, mata, apotek, dan poli gigi. Laporan mencakup kondisi lantai, dinding, pintu, ventilasi, langit-langit, lampu, AC, air bersih, tempat sampah, dan fasilitas lainnya di setiap ruangan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    98 tayangan14 halaman

    Ceklist Pemeliharaan Prasarana Di Puskesmas

    Diunggah oleh

    Aries Hoppus
    Dokumen tersebut berisi laporan bulanan mengenai kondisi kebersihan ruangan-ruangan di Puskesmas Walikukun seperti ruang KIA, tunggu, rawat inap, poli BP, mata, apotek, dan poli gigi. Laporan mencakup kondisi lantai, dinding, pintu, ventilasi, langit-langit, lampu, AC, air bersih, tempat sampah, dan fasilitas lainnya di setiap ruangan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLS, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 14

    PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
    Jl.Raya Walikukun Kode Pos 63256
    ' (0351) 671218 Ngawi Email:pkm.walikukun@gmail.com
    RUANG : KIA
    BULAN :
    NO URAIAN TANGGAL
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
    1 Lantai bersih
    2 Dinding Bersih
    3 Pintu, Jendela, ventilasi bersih
    4 Langit-langit bersih,tidak bocor, kondisi aman
    5 Lampu bisa dinyalakan
    6 Kipas angin, AC, dapat berfungsi dan bersih
    7 Tersedia air bersih
    8 Tempat cuci tangan bersih

    9 Tempat sampah bersih lengkap dengan kantong


    plastik
    Sampah medis diruangan terbuang sesuai
    10 tempatnya

    11 Sampah non medis di ruangan terbuang sesuai


    tempatnya
    12 Lain-lain sebutkan fasilitas yang rusak
    a.
    b.
    c.

    Pemantau Penanggungjawab Ruangan

    Damin, Amd. Kep ………………………………………………………


    NIP 19670716 199503 1 002
    PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
    Jl.Raya Walikukun Kode Pos 63256
    ' (0351) 671218 Ngawi Email:pkm.walikukun@gmail.com
    RUANG : TUNGGU
    BULAN :
    NO URAIAN TANGGAL
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
    1 Lantai bersih
    2 Dinding Bersih
    3 Pintu, Jendela, ventilasi bersih
    4 Langit-langit bersih,tidak bocor, kondisi aman
    5 Lampu bisa dinyalakan
    6 Kipas angin, AC, dapat berfungsi dan bersih

    7 Tempat sampah bersih lengkap dengan kantong


    plastik

    8 Sampah non medis di ruangan terbuang sesuai


    tempatnya
    9 Tanaman di halaman sekitar ruangan dirawat
    10 Lain-lain sebutkan fasilitas yang rusak
    a.
    b.
    c.

    Pemantau Penanggungjawab Ruangan

    Damin, Amd. Kep ………………………………………………………


    NIP 19670716 199503 1 002
    PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
    Jl.Raya Walikukun Kode Pos 63256
    ' (0351) 671218 Ngawi Email:pkm.walikukun@gmail.com
    RUANG : RAWAT INAP
    BULAN :
    TANGGAL
    NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
    1 Lantai bersih
    2 Dinding Bersih
    3 Pintu, Jendela, ventilasi bersih
    4 Langit-langit bersih,tidak bocor, kondisi aman
    5 Lampu bisa dinyalakan
    6 Meubel air bersih
    7 Kipas angin, AC, dapat berfungsi dan bersih
    8 Tersedia air bersih
    9 Tempat cuci tangan bersih
    10 Tempat sampah bersih lengkap dengan kantong
    plastik
    11 Sampah medis diruangan terbuang sesuai
    tempatnya
    12 Sampah non medis di ruangan terbuang sesuai
    tempatnya
    13 Tanaman di halaman sekitar ruangan dirawat
    14 Lain-lain sebutkan fasilitas yang rusak
    a.
    b.
    c.
    Pemantau Penanggungjawab Ruangan

    Damin, Amd. Kep


    NIP 19670716 199503 1 002 ………………………………………………………
    PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
    Jl.Raya Walikukun Kode Pos 63256
    ' (0351) 671218 Ngawi Email:pkm.walikukun@gmail.com
    RUANG : POLI BP
    BULAN :
    NO URAIAN TANGGAL
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
    1 Lantai bersih
    2 Dinding Bersih
    3 Pintu, Jendela, ventilasi bersih
    4 Langit-langit bersih,tidak bocor, kondisi aman
    5 Lampu bisa dinyalakan
    6 Kipas angin, AC, dapat berfungsi dan bersih

    7 Tempat sampah bersih lengkap dengan kantong


    plastik
    8 Lain-lain sebutkan fasilitas yang rusak
    a.
    b.
    c.

    Pemantau Penanggungjawab Ruangan

    Damin, Amd. Kep ………………………………………………………


    NIP 19670716 199503 1 002
    PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
    Jl.Raya Walikukun Kode Pos 63256
    ' (0351) 671218 Ngawi Email:pkm.walikukun@gmail.com
    RUANG : POLI MATA
    BULAN :
    NO URAIAN TANGGAL
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
    1 Lantai bersih
    2 Dinding Bersih
    3 Pintu, Jendela, ventilasi bersih
    4 Langit-langit bersih,tidak bocor, kondisi aman
    5 Lampu bisa dinyalakan
    6 Meubel air bersih
    7 Kipas angin, AC, dapat berfungsi dan bersih
    8 Tersedia air bersih
    9 Tempat cuci tangan bersih
    Tempat sampah bersih lengkap dengan kantong
    10
    plastik

    11 Sampah medis diruangan terbuang sesuai


    tempatnya

    12 Sampah non medis di ruangan terbuang sesuai


    tempatnya
    13 Lain-lain sebutkan fasilitas yang rusak
    a.
    b.
    c.
    Pemantau Penanggungjawab Ruangan

    Damin, Amd. Kep


    NIP 19670716 199503 1 002 ………………………………………………………
    PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
    Jl.Raya Walikukun Kode Pos 63256
    ' (0351) 671218 Ngawi Email:pkm.walikukun@gmail.com
    RUANG : APOTEK
    BULAN :
    NO URAIAN TANGGAL
    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
    1 Lantai bersih
    2 Dinding Bersih
    3 Pintu, Jendela, ventilasi bersih
    4 Langit-langit bersih,tidak bocor, kondisi aman
    5 Lampu bisa dinyalakan
    6 Kipas angin, AC, dapat berfungsi dan bersih

    7 Tempat sampah bersih lengkap dengan kantong


    plastik

    8 Sampah non medis di ruangan terbuang sesuai


    tempatnya
    9 Tanaman di halaman sekitar ruangan dirawat
    10 Lain-lain sebutkan fasilitas yang rusak
    a.
    b.
    c.

    Pemantau Penanggungjawab Ruangan

    Damin, Amd. Kep ………………………………………………………


    NIP 19670716 199503 1 002
    PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
    Jl.Raya Walikukun Kode Pos 63256
    ' (0351) 671218 Ngawi Email:pkm.walikukun@gmail.com
    RUANG : POLI GIGI
    BULAN :
    TANGGAL
    NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
    1 Lantai bersih
    2 Dinding Bersih
    3 Pintu, Jendela, ventilasi bersih
    4 Langit-langit bersih,tidak bocor, kondisi aman
    5 Lampu bisa dinyalakan
    6 Meubelair bersih
    7 Kipas angin, AC, dapat berfungsi dan bersih
    8 Tersedia air bersih
    9 Tempat cuci tangan bersih
    10 Tempat sampah bersih lengkap dengan kantong
    plastik
    11 Sampah medis diruangan terbuang sesuai
    tempatnya
    12 Sampah non medis di ruangan terbuang sesuai
    tempatnya
    13 Lain-lain sebutkan fasilitas yang rusak
    a.
    b.
    c.
    Pemantau Penanggungjawab Ruangan

    Damin, Amd. Kep


    NIP 19670716 199503 1 002 ………………………………………………………
    PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
    Jl.Raya Walikukun Kode Pos 63256
    ' (0351) 671218 Ngawi Email:pkm.walikukun@gmail.com
    RUANG : UGD
    BULAN :
    TANGGAL
    NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
    1 Lantai bersih
    2 Dinding Bersih
    3 Pintu, Jendela, ventilasi bersih
    4 Langit-langit bersih,tidak bocor, kondisi aman
    5 Lampu bisa dinyalakan
    6 Meubel air bersih
    7 Kipas angin, AC, dapat berfungsi dan bersih
    8 Tersedia air bersih
    9 Tempat cuci tangan bersih
    10 Tempat sampah bersih lengkap dengan kantong
    plastik
    11 Sampah medis diruangan terbuang sesuai
    tempatnya
    12 Sampah non medis di ruangan terbuang sesuai
    tempatnya
    13 Lain-lain sebutkan fasilitas yang rusak
    a.
    b.
    c.
    Pemantau Penanggungjawab Ruangan

    Damin, Amd. Kep


    NIP. 19670716 199503 1 002 ………………………………………………………
    PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
    Jl.Raya Walikukun Kode Pos 63256
    ' (0351) 671218 Ngawi Email:pkm.walikukun@gmail.com
    RUANG : AULA
    BULAN :
    TANGGAL
    NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
    1 Lantai bersih
    2 Dinding Bersih
    3 Pintu, Jendela, ventilasi bersih
    4 Langit-langit bersih,tidak bocor, kondisi aman
    5 Lampu bisa dinyalakan
    6 Meubel air bersih
    7 Kipas angin, AC, dapat berfungsi dan bersih
    8 Tersedia air bersih
    10 Tempat sampah bersih lengkap dengan kantong
    plastik
    11 Tanaman di halaman sekitar ruangan dirawat
    12 Lain-lain sebutkan fasilitas yang rusak
    a.
    b.
    c.

    Pemantau Penanggungjawab Ruangan

    Damin, Amd. Kep ………………………………………………………


    NIP 19670716 199503 1 002
    PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
    Jl.Raya Walikukun Kode Pos 63256
    ' (0351) 671218 Ngawi Email:pkm.walikukun@gmail.com
    RUANG : KAMAR BERSALIN
    BULAN :
    TANGGAL
    NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
    1 Lantai bersih
    2 Dinding Bersih
    3 Pintu, Jendela, ventilasi bersih
    4 Langit-langit bersih,tidak bocor, kondisi aman
    5 Lampu bisa dinyalakan
    6 Meubel air bersih
    7 Kipas angin, AC, dapat berfungsi dan bersih
    8 Tersedia air bersih
    9 Tempat cuci tangan bersih
    10 Tempat sampah bersih lengkap dengan kantong
    plastik
    11 Sampah medis diruangan terbuang sesuai
    tempatnya
    12 Sampah non medis di ruangan terbuang sesuai
    tempatnya
    13 Tanaman di halaman sekitar ruangan dirawat
    14 Lain-lain sebutkan fasilitas yang rusak
    a.
    b.
    c.
    Pemantau Penanggungjawab Ruangan

    Damin, Amd. Kep


    NIP 19670716 199503 1 002 ………………………………………………………
    PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
    Jl.Raya Walikukun Kode Pos 63256
    ' (0351) 671218 Ngawi Email:pkm.walikukun@gmail.com
    RUANG : KAMAR MANDI
    BULAN :
    TANGGAL
    NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
    1 Lantai bersih
    2 Dinding Bersih
    3 Pintu, Jendela, ventilasi bersih
    4 Langit-langit bersih,tidak bocor, kondisi aman
    5 Lampu bisa dinyalakan
    6 Meubel air bersih
    7 Kipas angin, AC, dapat berfungsi dan bersih
    8 Tersedia air bersih
    Tempat sampah bersih lengkap dengan kantong
    9 plastik
    10 Lain-lain sebutkan fasilitas yang rusak
    a.
    b.
    c.

    Pemantau Penanggungjawab Ruangan

    Damin, Amd. Kep ………………………………………………………


    NIP 19670716 199503 1 002

    Anda mungkin juga menyukai