CEKLIST TELUSUR FASILITAS UMUM

RSU MUHAMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU

2020
AREA : MUKAROMAH GEDUNG BARU Lt. 1
NO UNIT KESELAMATAN DAN KEAMANAN PROTEKSI KEBAKARAN ALAT MEDIK

SMOKE DETECTOR

JALUR EVAKUASI

PEMELIHARAAN
KAMAR MANDI
PINTU / AKSES

MEUBELER

KALIBRASI
SPRINKLE
DINDING

TANGGA
PLAFON

LANTAI

CCTV

APAR
KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 R. MKR. VIP 1
2 R. MKR. VIP 2
3 R. MKR. VIP 3
4 R. MKR. VIP 4
5 R. MKR. VIP 5
6 R. MKR. VIP 6
7 R. MKR. VIP 7
8 R. MKR. VIP 8
9 R. MKR. VIP 9
10 R. MKR. VIP 10
11 R. MKR. VIP 11
12 R. MKR. VIP 12
13 R. MKR. VIP 13
14 R. MKR. VIP 14
15 R. MKR. VIP 15
16 R. MKR. VIP 16
17 R. MKR. VIP 17
18 R. MKR. VIP 18
19 NURSE STATION

KETERANGAN : Bumiayu, …………………..20…

BAIK :√ Mengetahui,
TIDAK BAIK/RUSAK : X Wadir Umum dan Keuangan Manager Umum dan SDI Spv. IPSRS

Ir. Emmi F Mubarok Andri Gunawan, ST M. Khanif AL Fadilah, S. Pd

 CEKLIST TELUSUR FASILITAS UMUM
RSU MUHAMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU
2020
AREA : MUKAROMAH GEDUNG BARU Lt. 1
NO UNIT KESELAMATAN DAN KEAMANAN PROTEKSI KEBAKARAN ALAT MEDIK

SMOKE DETECTOR

JALUR EVAKUASI

PEMELIHARAAN
KAMAR MANDI
PINTU / AKSES

MEUBELER

KALIBRASI
SPRINKLE
DINDING

TANGGA
PLAFON

LANTAI

CCTV

APAR
KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 R. LINEN
2 R. DISKUSI
3 R. CU
4 R. PANTRY
5 R. DOKTER
6 R. STAFF
7 R. SERVER
8 R. KA
9 R. PANEL
10 R. ALAT MASAK
11 R. CUCI ALAT MASAK
12 R. SIMPAN ALAT MAKAN
13 R. CUCI TROLI
14 R. CUCI ALAT MAKAN
15 R. MASAK
16 R. DISTRIBUS
17 R. TROLI BERSIH
18 R. FORMULA SUSU
19 R. SIMPAN GAS
20 R. RAPAT
21 R. ADMIN
22 R. GUDANG BASAH
23 R. GUDANG KERING
24 R. CUCI BAHAN
25 R. PENERIMA PENIMBANG
26 R. PENTRI LOUNDRY
27 R. LOUNDRY
28 R. KESLING & K3
29 R. GANTI
30 R. SIMPAN LINEN
31 R. ADMINISTRASI
32 R. SETRIKA
33 R. PENGERING
34 R. CHEMIKAL
35 R. CUCI INFEKSIUS DAN NON
36 R. PENERIMAAN LINEN KOTOR

KETERANGAN : Bumiayu, …………………..20…

BAIK :√ Mengetahui,
TIDAK BAIK/RUSAK : X Wadir Umum dan Keuangan Manager Umum dan SDI Spv. IPSRS

Ir. Emmi F Mubarok Andri Gunawan, ST M. Khanif AL Fadilah, S. Pd

 CEKLIST TELUSUR FASILI
RSU MUHAMMADIYAH SITI AM

AREA : MULTAZAM Lt. 1

KESELAMATAN DAN KEAMANAN

KAMAR MANDI
PINTU / AKSES
DINDING

TANGGA
PLAFON

LANTAI
NO UNIT

1 2 3 4 5 6
1 R. CSSD
2 R. IBS
3 R. ICU
4 R. REKAM MEDIK
5 R. BPJS
6 R. REHAB MEDIK
7
8
9
10
11
12
13
14
15

KETERANGAN :
BAIK :√ Mengetahui,
TIDAK BAIK/RUSAK : X Manager Umum dan SDI

Andri Gunawan, ST
 CEKLIST TELUSUR FASILI
RSU MUHAMMADIYAH SITI AM

AREA : MULTAZAM Lt. 2

KESELAMATAN DAN KEAMANAN

KAMAR MANDI
PINTU / AKSES
DINDING

TANGGA
PLAFON

LANTAI
NO UNIT

1 2 3 4 5 6
1 IGD
2 R. RADIOLOGI
3 R. LABORAT
4 R. APOTIK RAJAL
5 R. KASIR
6 R. FRONDESK
7 R. MANAGER IP
8 R. TPPRI
9 R. ADM POLI
12 R. POLI PARU
13 R. POLI GIGI
14 R. TUNGGU POLI 1
15 R. TUNGGU POLI 2
16 TOILET KARYAWAN
17 TOILET PENGUNJUNG
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

KETERANGAN :
BAIK :√ Mengetahui,
TIDAK BAIK/RUSAK : X Manager Umum dan SDI

Andri Gunawan, ST

CEKLIST TELUSUR FASILI

RSU MUHAMMADIYAH SITI AM

AREA : MULTAZAM Lt. 3

KESELAMATAN DAN KEAMANAN

KAMAR MANDI
PINTU / AKSES
DINDING

TANGGA
PLAFON

LANTAI

NO UNIT

1 2 3 4 5 6
1 R. DIREKTUR UTAMA
2 R. AULA
3 R. DIREKTUR PELAYANAN
4 R. BPH
5 R. MPKU
6 R. TAMU DIREKSI
7 R. PENTRI
8 R. GUDANG
9 R. AIK & LAZISMU
10 R. SDI
11 R. KEUANGAN
12 R. PMKP / AKREDITASI
13 R. ADMIN PEMASARAN
14 R. MANAGER JANMED
15 R. BPJS
16 R. KOMITE PERAWATAN
17 R. IT
18 TOILET LAKI-LAKI
19 TOILET PEREMPUAN
 20 R. YANMED
21 R. JANITOR
22
23
24
25
26
27
28
29
30

KETERANGAN :
BAIK :√ Mengetahui,
TIDAK BAIK/RUSAK : X Manager Umum dan SDI

Andri Gunawan, ST

CEKLIST TELUSUR FASILI

RSU MUHAMMADIYAH SITI AM

AREA : MADINAH & HEMODIALISA

NO UNIT KESELAMATAN DAN KEAMANAN
KAMAR MANDI
PINTU / AKSES
DINDING

TANGGA
PLAFON

LANTAI

1 2 3 4 5 6
1 LOBBY PERINATAL
2 R. PERAWAT
3 R.DOKTER
4 R. TINDAKAN KEBIDAN
 5 R. TINDAKAN BAYI
6 R. BERSALIN
7 R. PASCA BERSALIN
8 R. INKUBATOR
9 R. NON INFEKSIUS
10 R. INFEKSIUS
11 R. PENTRI
12 R. MANDI BAYI
13 R. IBU
14 R. OBAT & ALAT
15 GUDANG BERSIH
16 JANITOR, SPOOLHOOK
17 ADM HEMODIALISA
18 R.KONSULTASI DOKTER
19 R. KA. INSTALASI
20 R. PASIEN 1 & 2
21 R. REUSE
22 R. RO
23 K. MANDI PETUGAS
24 K. MANDI PASIEN
25 R. TINDAKAN
26
27
28
29
30

KETERANGAN :
BAIK :√ Mengetahui,
TIDAK BAIK/RUSAK : X Manager Umum dan SDI

Andri Gunawan, ST

CEKLIST TELUSUR FASILI

RSU MUHAMMADIYAH SITI AM

AREA : MUZDALIFAH
NO UNIT KESELAMATAN DAN KEAMANAN
 KAMAR MANDI
PINTU / AKSES
DINDING

TANGGA
PLAFON

LANTAI
1 2 3 4 5 6
1 R. MUZDALIFAH 1
2 R. MUZDALIFAH 2
3 R. MUZDALIFAH 3
4 R. MUZDALIFAH 4
5 R. MUZDALIFAH 5
6 R. MUZDALIFAH 6
7 R. MUZDALIFAH 7
8 R. MUZDALIFAH 8
9 R. MUZDALIFAH 9
10 R. MUZDALIFAH 10
11 R. PERAWAT
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

KETERANGAN :
BAIK :√ Mengetahui,
TIDAK BAIK/RUSAK : X Manager Umum dan SDI
 Andri Gunawan, ST

CEKLIST TELUSUR FASILI

RSU MUHAMMADIYAH SITI AM

AREA : MINA
NO UNIT KESELAMATAN DAN KEAMANAN

KAMAR MANDI
PINTU / AKSES
DINDING

TANGGA
PLAFON

LANTAI

1 2 3 4 5 6
1 R. MINA PEREMPUAN
2 R. MINA ISOLASI 1
3 R. MINA ISOLASI 2
4 R. MINA 4
5 R. MINA 5
6 R. MINA LAKI-LAKI
7 R. JANITOR
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
 25
26
27
28
29
30

KETERANGAN :
BAIK :√ Mengetahui,
TIDAK BAIK/RUSAK : X Manager Umum dan SDI

Andri Gunawan, ST

CEKLIST TELUSUR FASILI

RSU MUHAMMADIYAH SITI AM

AREA : MARWAH
NO UNIT KESELAMATAN DAN KEAMANAN

KAMAR MANDI
PINTU / AKSES
DINDING

TANGGA
PLAFON

LANTAI

1 2 3 4 5 6
1 R. KEBIDANAN
2 R. OBAT DAN RACIK
3 R. VK
4 R. BAYI
5 R. MARWAH 1
6 R. MARWAH 2
7 R. MARWAH 3
8 R. MARWAH 4
 9 NURSTATION MARWAH
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

KETERANGAN :
BAIK :√ Mengetahui,
TIDAK BAIK/RUSAK : X Manager Umum dan SDI

Andri Gunawan, ST

CEKLIST TELUSUR FASILI

RSU MUHAMMADIYAH SITI AM

AREA : MUKAROMAH GEDUNG BARU Lt. 1

NO UNIT KESELAMATAN DAN KEAMANAN
 KAMAR MANDI
PINTU / AKSES
DINDING

TANGGA
PLAFON

LANTAI
1 2 3 4 5 6
1 R. 101
2 R. 102
3 R. 103
4 R. 104
5 R. 105
6 R. 106
7 R. 107
8 R. 108
9 R. 109
10 R. 110
11 R. 111
12 R. 112
13 R. 113
14 R. 114
15 R. 115
16 R. 116
17 R. 117
18 R. 118
19 NURSE STATION

KETERANGAN :
BAIK :√ Mengetahui,
TIDAK BAIK/RUSAK : X Manager Umum dan SDI

Andri Gunawan, ST
 CEKLIST TELUSUR FASILI
RSU MUHAMMADIYAH SITI AM

AREA : MUKAROMAH GEDUNG BARU Lt. 2

NO UNIT KESELAMATAN DAN KEAMANAN

KAMAR MANDI
PINTU / AKSES
DINDING

TANGGA
PLAFON

LANTAI
1 2 3 4 5 6
1 R. 201
2 R. 202
3 R. 203
4 R. 204
5 R. 205
6 R. 206
7 R. 207
8 R. 208
9 R. 209
10 R. 210
11 R. 211
12 R. 212
13 R. 213
14 R. 214
15 R. 215
16 R. 216
17 R. 217
18 R. 218
19 R. 219
20 NURSE STATION 1
21 R. PERAWAT JAGA

KETERANGAN :
BAIK :√ Mengetahui,
TIDAK BAIK/RUSAK : X Manager Umum dan SDI

Andri Gunawan, ST
 CEKLIST TELUSUR FASILI
RSU MUHAMMADIYAH SITI AM

AREA : MUKAROMAH GEDUNG BARU Lt. 1

NO UNIT KESELAMATAN DAN KEAMANAN

KAMAR MANDI
PINTU / AKSES
DINDING

TANGGA
PLAFON

LANTAI

1 2 3 4 5 6
1 R. LINEN
2 R. DISKUSI
3 R. CU
4 R. PANTRY
5 R. DOKTER
6 R. STAFF
7 R. SERVER
8 R. KA
9 R. PANEL
10 R. ALAT MASAK
11 R. CUCI ALAT MASAK
12 R. SIMPAN ALAT MAKAN
13 R. CUCI TROLI
14 R. CUCI ALAT MAKAN
15 R. MASAK
16 R. DISTRIBUS
17 R. TROLI BERSIH
18 R. FORMULA SUSU
19 R. SIMPAN GAS
20 R. RAPAT
21 R. ADMIN
22 R. GUDANG BASAH
 23 R. GUDANG KERING
24 R. CUCI BAHAN
25 R. PENERIMA PENIMBANG
26 R. PENTRI LOUNDRY
27 R. LOUNDRY
28 R. KESLING & K3
29 R. GANTI
30 R. SIMPAN LINEN
31 R. ADMINISTRASI
32 R. SETRIKA
33 R. PENGERING
34 R. CHEMIKAL
35 R. CUCI INFEKSIUS DAN NON
36 R. PENERIMAAN LINEN KOTOR

KETERANGAN :
BAIK :√ Mengetahui,
TIDAK BAIK/RUSAK : X Manager Umum dan SDI

Andri Gunawan, ST

CEKLIST TELUSUR FASILI

RSU MUHAMMADIYAH SITI AM

AREA : MUKAROMAH GEDUNG BARU Lt. 2

NO UNIT KESELAMATAN DAN KEAMANAN
KAMAR MANDI
PINTU / AKSES
DINDING

TANGGA
PLAFON

LANTAI

1 2 3 4 5 6
1 R. 220
 2 R. 221
3 R. 222
4 R. 223
5 R. 224
6 R. 225
7 R. 226
8 R. 227
9 R. 228
10 R. 229

11 R. 230

12 R. 231

13 R. 232

14 R. 233

15 NURSE STATION 2

16 R. PERAWAT JAGA

17

18

19

20

21

22

23

24

25

KETERANGAN :
BAIK :√ Mengetahui,
TIDAK BAIK/RUSAK : X Manager Umum dan SDI

Andri Gunawan, ST
 IST TELUSUR FASILITAS UMUM
AMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU

MANAN PROTEKSI KEBAKARAN ALAT MEDIK

SMOKE DETECTOR

JALUR EVAKUASI

PEMELIHARAAN
MEUBELER

KALIBRASI
SPRINKLE
CCTV

APAR
7 8 9 10 11 12 13 14

Bumiayu, …………………..20…

Spv. IPSRS

M. Khanif AL Fadilah, S. Pd
 IST TELUSUR FASILITAS UMUM
AMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU

MANAN PROTEKSI KEBAKARAN ALAT MEDIK

SMOKE DETECTOR

JALUR EVAKUASI

PEMELIHARAAN
MEUBELER

KALIBRASI
SPRINKLE
CCTV

APAR
7 8 9 10 11 12 13 14

Bumiayu, …………………..20…
 Spv. IPSRS

M. Khanif AL Fadilah, S. Pd

IST TELUSUR FASILITAS UMUM

AMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU

MANAN PROTEKSI KEBAKARAN ALAT MEDIK

SMOKE DETECTOR

JALUR EVAKUASI

PEMELIHARAAN
MEUBELER

KALIBRASI
SPRINKLE
CCTV

APAR

7 8 9 10 11 12 13 14
 Bumiayu, …………………..20…

Spv. IPSRS

M. Khanif AL Fadilah, S. Pd

IST TELUSUR FASILITAS UMUM

AMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU

PROTEKSI KEBAKARAN ALAT MEDIK

SMOKE DETECTOR

JALUR EVAKUASI

PEMELIHARAAN
MEUBELER

KALIBRASI
SPRINKLE
CCTV

APAR

7 8 9 10 11 12 13 14
 Bumiayu, …………………..20…

Spv. IPSRS

M. Khanif AL Fadilah, S. Pd

IST TELUSUR FASILITAS UMUM

AMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU

PROTEKSI KEBAKARAN ALAT MEDIK

 7
MEUBELER

8
CCTV

9
10 SMOKE DETECTOR

SPRINKLE
11

APAR
12

JALUR EVAKUASI

Spv. IPSRS
13

PEMELIHARAAN
14

KALIBRASI

Bumiayu, …………………..20…
 M. Khanif AL Fadilah, S. Pd

IST TELUSUR FASILITAS UMUM

AMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU

PROTEKSI KEBAKARAN ALAT MEDIK

SMOKE DETECTOR

JALUR EVAKUASI

PEMELIHARAAN
MEUBELER

KALIBRASI
SPRINKLE
CCTV

APAR

7 8 9 10 11 12 13 14
 Bumiayu, …………………..20…

Spv. IPSRS

M. Khanif AL Fadilah, S. Pd

IST TELUSUR FASILITAS UMUM

AMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU

PROTEKSI KEBAKARAN ALAT MEDIK

SMOKE DETECTOR

JALUR EVAKUASI

PEMELIHARAAN
MEUBELER

KALIBRASI
SPRINKLE
CCTV

APAR

7 8 9 10 11 12 13 14
 Bumiayu, …………………..20…

Spv. IPSRS

M. Khanif AL Fadilah, S. Pd

IST TELUSUR FASILITAS UMUM

AMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU

PROTEKSI KEBAKARAN ALAT MEDIK

 7
MEUBELER

8
CCTV

9
10 SMOKE DETECTOR

SPRINKLE
11

APAR
12

JALUR EVAKUASI

Spv. IPSRS
13

PEMELIHARAAN

M. Khanif AL Fadilah, S. Pd
14

KALIBRASI

Bumiayu, …………………..20…
 IST TELUSUR FASILITAS UMUM
AMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU

PROTEKSI KEBAKARAN ALAT MEDIK

SMOKE DETECTOR

JALUR EVAKUASI

PEMELIHARAAN
MEUBELER

KALIBRASI
SPRINKLE
CCTV

7 8 9 10 APAR
11 12 13 14

Bumiayu, …………………..20…

Spv. IPSRS

M. Khanif AL Fadilah, S. Pd
 IST TELUSUR FASILITAS UMUM
AMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU

PROTEKSI KEBAKARAN ALAT MEDIK

SMOKE DETECTOR

JALUR EVAKUASI

PEMELIHARAAN
MEUBELER

KALIBRASI
SPRINKLE
CCTV

APAR

7 8 9 10 11 12 13 14
 Bumiayu, …………………..20…

Spv. IPSRS

M. Khanif AL Fadilah, S. Pd

IST TELUSUR FASILITAS UMUM

AMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU

PROTEKSI KEBAKARAN ALAT MEDIK

SMOKE DETECTOR

JALUR EVAKUASI

PEMELIHARAAN
MEUBELER

KALIBRASI
SPRINKLE
CCTV

APAR

7 8 9 10 11 12 13 14
 Bumiayu, …………………..20…

Spv. IPSRS

M. Khanif AL Fadilah, S. Pd
 KET

15

………..20…
 KET

15

………..20…
KET

15
………..20…

KET

15
………..20…

KET
 KET

15

………..20…
KET

15
………..20…

KET

15
………..20…

KET
 KET

15

………..20…
 KET

15

………..20…
KET

15
………..20…

KET

15
………..20…