UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PROF. DR.

HAMKA

KUESIONER PENELITIAN
Faktor – Faktor yang Berhubungan dengan Perilaku Mengelola Sampah
Rumah Tangga Pada Warga RW 01 Di Desa Plompong Kecamatan
Sirampog Kabupaten Brebes Tahun 2019

Assalamu’alaikum Warrahmatullaahi Wabarakaatuh.

Perkenalkan nama saya Fadhlan Hanief Sabili, Mahasiswa Universitas
Muhammadiyah Prof. DR. Hamka, Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan, Program Studi
Kesehatan Masyarakat, Peminatan Kesehatan Lingkungan. Saat ini saya sedang
melakukan penelitian skripsi yang berjudul “Faktor – Faktor yang Berhubungan
dengan Perilaku Mengelola Sampah Rumah Tangga Pada Warga RW 01 Di Desa
Plompong Kecamatan Sirampog Kabupaten Brebes Tahun 2019”. Saya ingin
mengajukan beberapa pertanyaan tentang perilaku mengelola sampah RT. Saya
memohon kesediaan bapak/ibu untuk mengisi kuesioner ini dengan JUJUR.
Informasi dan keterangan yang ibu berikan akan dijamin kerahasiaanya. Data ini
hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian saja.

Setelah saya membaca dan memahami pernyataan di atas, maka dengan ini
saya menyatakan bersedia untuk mengisi kuesioner dan akan memberikan
informasi yang jujur dan bersedia jika informasi saya diberikan untuk kepentingan
penelitian. Saya bersedia ditanya kembali jika terdapat informasi tambahan yang
belum diperoleh.
Saksi Responden Peneliti

(.…………………….) (.…………………….) (.…………………….)

Akhir kata, saya mengucapkan terima kasih atas kesediaan dan kerjasamanya.
Wassalamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh
 No : ……… (DIISI OLEH PENELITI)
A. Karakteristik Responden
A.1 Nama :
A.2 Usia :
A.3 Jenis Kelamin : 1) Laki-Laki 2) Perempuan

A.4 Pendidikan : 1) Tidak tamat SD/MI 2) SD/MI 3) SMP/MTs

4) SMA/SMK/MA
A.5 Pekerjaan : 1) Petani 2) Buruh 3) Guru 4) PNS 5) Tukang/Kuli
bangunan 6) Karyawan 7) Pedagang 8) Lainya…

A.6 Pendapatan : 1) < RP. 1.665.850 2) > RP. 1.665.850 *UMK Kab Brebes

B. Pengetahuan
Berilah tanda ceklis (✓) pada kolom yang sesuai dengan jawaban Anda.
No. Pernyataan Benar Salah
B.1 Tahapan awal dalam pengelolaan sampah adalah
memilahnya
B.2 Sampah harus dipilah berdasarkan jenisnya
B.3 Sampah sayuran dan sisa makanan merupakan sampah
organik
B.4 Sampah anorganik adalah sampah yang susah terurai
B.5 Tumpukan sampah dapat menjadi sumber penyakit
B.6 Sampah harus dikumpulkan terlebih dahulu kemudian
dibuang
B.7 Perlu pemisahan antara sampah organik dan anorganik
B.8 Syarat tempat sampah yang baik adalah tertutup, kedap air
dan kuat
B.9 Recycle (daur ulang) sampah adalah memanfaatkan sampah
menjadi barang yang bisa digunakan kembali
B.10 Manfaat membuang sampah pada tempatnya adalah
lingkungan menjadi bersih dan sehat

C. Perilaku

Berilah tanda ceklis (✓) pada kolom yang sesuai dengan jawaban Anda.
No. Pernyataan Ya Tidak
C.1 Apakah anda membuang sampah setiap hari?

C.2 Apakah anda membuang sampah di sungai atau selokan?

C.3 Apakah tersedia tempat sampah di lingkungan anda?

C.4 Apakah anda sudah memilah sampah organik dan
anorganik di rumah sebelum membuangnya?

C.5 Apakah anda langsung membuang sampah ketika wadah

sampah di dalam rumah sudah penuh?

C.6 Apakah anda menimbun sampah di pekarangan?

C.7 Apakah anda membakar sampah anorganik di pekarangan?

C.8 Apakah anda membakar sampah di halaman depan rumah?

C.9 Apakah anda memanfaatkan sampah sayur, bekas makanan

(organik) menjadi pupuk, pakan hewan dll?

C.10 Jika ada program tentang pengelolaan sampah rumah

tangga di tempat anda, apakah anda akan mendukung dan
ikut berpartisipasi?

D. Sikap

Berilah tanda ceklis (✓) pada kolom yang sesuai dengan jawaban Anda.
Keterangan:
SS = Sangat Setuju S = Setuju TS = Tidak Setuju STS = Sangat Tidak Setuju
No. Pernyataan SS S TS STS
D.1 Saya harus membuang sampah pada
tempatnya

D.2 Saya harus memilah sampah organik dan

anorganik

D.3 Menurut saya pengelolaan sampah perlu

melibatkan peran pemerintah, swasta dan
masyarakat

D.4 Menurut saya membuang sampah

sembarangan dapat meyebabkan penyakit, dan
bencana banjir

D.5 Menurut saya, setiap rumah harus melakukan

pemilahan sampah

D.6 Menurut saya sampah organik bisa diproses

menjadi pupuk dan pakan ternak

D.7 Menurut saya, jika sampah tidak dikelola

 dengan baik akan berdampak buruk bagi
kesehatan dan lingkungan

D.8 Menurut saya, 1 hari dalam 1 minggu perlu

melakukan gotong royong untuk
membersihkan lingkungan

D.9 Saya akan memungut sampah yang saya temui

di jalan
D.10 Saya akan menasihati orang yang membuang
sampah sembarangan

E. Sarana dan Prasarana

Silanglah jawaban dibawah ini sesuai dengan jawaban Anda
No Pertanyaan Ya Tidak
E.1 Apakah tersedia tempat sampah di rumah
Apakah di lingkungan rumah (luar rumah) tersedia TPS
E.2
(Tempat Penampungan Sementara) untuk sampah
Apakah tersedia tempat sampah dengan penutup, kuat dan
E.3
kedap air
apakah tempat sampah diletakan dekat dengan jarak
E.4
penghasil sampah
Apakah pihak desa menyediakan alat-alat atau fasilitas
E.5
untuk membersihkan sampah

F. Dukungan Tokoh Masyarakat

Lingkarilah jawaban dan isilah titik-titik (…..) dibawah ini sesuai dengan
jawaban Anda
F.1 Apakah Anda pernah mendapatkan himbauan dari tokoh masyarakat untuk
melakukan pengelolaan sampah?
a. Pernah
b. Tidak pernah