CEKLIS PENGHEMATAN ENERGI DAN AIR

PUSKESMAS BANYU URIP

BULAN : SEPTEMBER 2019

TANGGAL
NO KOMPONEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

cek setingan remote AC di suhu SNI

1 24-260 C

MATIKAN LAMPU RUANGAN yang

tidak digunakan SETELAH SELESAI
2 PELAYANAN

MATIKAN/ CABUT STOP KONTAK

PERALATAN KOMPUTER seluruh
ruangan yang sudah tidak digunakan
3 SELESAI PELAYANAN

MATIKAN/ CABUT STOP KONTAK KIPAS

ANGIN seluruh ruangan yang sudah
4 tidak digunakan SELESAI PELAYANAN
Matikan/ cabut stop kontak pesawat
5 televisi
matikan AC yang sudah tidak
6 digunakan selesai pelayanan
31
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jalan Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292

CHECKLIST PENGHEMATAN ENERGI LISTRIK

RUANG : ………………………………………………..
PUSKESMAS BANYU URIP
BULAN JANUARI TAHUN 2019

TANGGAL
NO KOMPONEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
cek setingan remote AC di suhu SNI
1 24-260 C

MATIKAN LAMPU RUANGAN yang

tidak digunakan SETELAH SELESAI
2 PELAYANAN

MATIKAN/ CABUT STOP KONTAK

PERALATAN KOMPUTER seluruh
ruangan yang sudah tidak digunakan
3 SELESAI PELAYANAN
matikan AC yang sudah tidak
4 digunakan selesai pelayanan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelaksana

dr. Tenny Septania (...................................)

NIP 196009271987112001 NIP.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jalan Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292

CHECKLIST PENGHEMATAN ENERGI LISTRIK

RUANG : ………………………………………………..
PUSKESMAS BANYU URIP
BULAN FEBRUARI TAHUN 2019

TANGGAL
NO KOMPONEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
cek setingan remote AC di suhu SNI
1 24-260 C

MATIKAN LAMPU RUANGAN yang

tidak digunakan SETELAH SELESAI
2 PELAYANAN

MATIKAN/ CABUT STOP KONTAK

PERALATAN KOMPUTER seluruh
ruangan yang sudah tidak digunakan
3 SELESAI PELAYANAN
matikan AC yang sudah tidak
4 digunakan selesai pelayanan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelaksana

dr. Tenny Septania (...................................)

NIP 196009271987112001 NIP.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jalan Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292

CHECKLIST PENGHEMATAN ENERGI LISTRIK

RUANG : ………………………………………………..
PUSKESMAS BANYU URIP
BULAN MARET TAHUN 2019

TANGGAL
NO KOMPONEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
cek setingan remote AC di suhu SNI
1 24-260 C

MATIKAN LAMPU RUANGAN yang

tidak digunakan SETELAH SELESAI
2 PELAYANAN

MATIKAN/ CABUT STOP KONTAK

PERALATAN KOMPUTER seluruh
ruangan yang sudah tidak digunakan
3 SELESAI PELAYANAN
matikan AC yang sudah tidak
4 digunakan selesai pelayanan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelaksana

dr. Tenny Septania (...................................)

NIP 196009271987112001 NIP.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jalan Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292

CHECKLIST PENGHEMATAN ENERGI LISTRIK

RUANG : ………………………………………………..
PUSKESMAS BANYU URIP
BULAN APRIL TAHUN 2019

TANGGAL
NO KOMPONEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
cek setingan remote AC di suhu SNI
1 24-260 C

MATIKAN LAMPU RUANGAN yang

tidak digunakan SETELAH SELESAI
2 PELAYANAN

MATIKAN/ CABUT STOP KONTAK

PERALATAN KOMPUTER seluruh
ruangan yang sudah tidak digunakan
3 SELESAI PELAYANAN
matikan AC yang sudah tidak
4 digunakan selesai pelayanan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelaksana

dr. Tenny Septania (...................................)

NIP 196009271987112001 NIP.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jalan Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292

CHECKLIST PENGHEMATAN ENERGI LISTRIK

RUANG : ………………………………………………..
PUSKESMAS BANYU URIP
BULAN MEI TAHUN 2019

TANGGAL
NO KOMPONEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
cek setingan remote AC di suhu SNI
1 24-260 C

MATIKAN LAMPU RUANGAN yang

tidak digunakan SETELAH SELESAI
2 PELAYANAN

MATIKAN/ CABUT STOP KONTAK

PERALATAN KOMPUTER seluruh
ruangan yang sudah tidak digunakan
3 SELESAI PELAYANAN
matikan AC yang sudah tidak
4 digunakan selesai pelayanan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelaksana

dr. Tenny Septania (...................................)

NIP 196009271987112001 NIP.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jalan Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292

CHECKLIST PENGHEMATAN ENERGI LISTRIK

RUANG : ………………………………………………..
PUSKESMAS BANYU URIP
BULAN JUNI TAHUN 2019

TANGGAL
NO KOMPONEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
cek setingan remote AC di suhu SNI
1 24-260 C

MATIKAN LAMPU RUANGAN yang

tidak digunakan SETELAH SELESAI
2 PELAYANAN

MATIKAN/ CABUT STOP KONTAK

PERALATAN KOMPUTER seluruh
ruangan yang sudah tidak digunakan
3 SELESAI PELAYANAN
matikan AC yang sudah tidak
4 digunakan selesai pelayanan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelaksana

dr. Tenny Septania (...................................)

NIP 196009271987112001 NIP.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jalan Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292

CHECKLIST PENGHEMATAN ENERGI LISTRIK

RUANG : ………………………………………………..
PUSKESMAS BANYU URIP
BULAN JULI TAHUN 2019

TANGGAL
NO KOMPONEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
cek setingan remote AC di suhu SNI
1 24-260 C

MATIKAN LAMPU RUANGAN yang

tidak digunakan SETELAH SELESAI
2 PELAYANAN

MATIKAN/ CABUT STOP KONTAK

PERALATAN KOMPUTER seluruh
ruangan yang sudah tidak digunakan
3 SELESAI PELAYANAN
matikan AC yang sudah tidak
4 digunakan selesai pelayanan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelaksana

dr. Tenny Septania (...................................)

NIP 196009271987112001 NIP.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jalan Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292

CHECKLIST PENGHEMATAN ENERGI LISTRIK

RUANG : ………………………………………………..
PUSKESMAS BANYU URIP
BULAN AGUSTUS TAHUN 2019

TANGGAL
NO KOMPONEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
cek setingan remote AC di suhu SNI
1 24-260 C

MATIKAN LAMPU RUANGAN yang

tidak digunakan SETELAH SELESAI
2 PELAYANAN

MATIKAN/ CABUT STOP KONTAK

PERALATAN KOMPUTER seluruh
ruangan yang sudah tidak digunakan
3 SELESAI PELAYANAN
matikan AC yang sudah tidak
4 digunakan selesai pelayanan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelaksana

dr. Tenny Septania (...................................)

NIP 196009271987112001 NIP.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jalan Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292

CHECKLIST PENGHEMATAN ENERGI LISTRIK

RUANG : ………………………………………………..
PUSKESMAS BANYU URIP
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2019

TANGGAL
NO KOMPONEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
cek setingan remote AC di suhu SNI
1 24-260 C

MATIKAN LAMPU RUANGAN yang

tidak digunakan SETELAH SELESAI
2 PELAYANAN

MATIKAN/ CABUT STOP KONTAK

PERALATAN KOMPUTER seluruh
ruangan yang sudah tidak digunakan
3 SELESAI PELAYANAN
matikan AC yang sudah tidak
4 digunakan selesai pelayanan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelaksana

dr. Tenny Septania (...................................)

NIP 196009271987112001 NIP.
HEMATAN ENERGI LISTRIK
……………………………………..
MAS BANYU URIP
NUARI TAHUN 2019

TANGGAL
31
HEMATAN ENERGI LISTRIK
……………………………………..
MAS BANYU URIP
RUARI TAHUN 2019

TANGGAL
31
HEMATAN ENERGI LISTRIK
……………………………………..
MAS BANYU URIP
ARET TAHUN 2019

TANGGAL
31
HEMATAN ENERGI LISTRIK
……………………………………..
MAS BANYU URIP
PRIL TAHUN 2019

TANGGAL
31
HEMATAN ENERGI LISTRIK
……………………………………..
MAS BANYU URIP
MEI TAHUN 2019

TANGGAL
31
HEMATAN ENERGI LISTRIK
……………………………………..
MAS BANYU URIP
UNI TAHUN 2019

TANGGAL
31
HEMATAN ENERGI LISTRIK
……………………………………..
MAS BANYU URIP
ULI TAHUN 2019

TANGGAL
31
HEMATAN ENERGI LISTRIK
……………………………………..
MAS BANYU URIP
USTUS TAHUN 2019

TANGGAL
31
HEMATAN ENERGI LISTRIK
……………………………………..
MAS BANYU URIP
EMBER TAHUN 2019

TANGGAL
31
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jalan Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292

CHECKLIST PENGHEMATAN AIR

RUANG : ……………………………….
PUSKESMAS BANYU URIP
BULAN JANUARI TAHUN 2019

TANGGAL
NO KOMPONEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cek kran air seluruh kamar mandi
1 kondisi mati/ menutup
Cek kran air wastafel kondisi mati/
2 menutup

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelaksana

dr. Tenny Septania (...................................)

NIP 196009271987112001 NIP.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jalan Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292

CHECKLIST PENGHEMATAN AIR

RUANG : ……………………………….
PUSKESMAS BANYU URIP
BULAN FEBRUARI TAHUN 2019

TANGGAL
NO KOMPONEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cek kran air seluruh kamar mandi
1 kondisi mati/ menutup
Cek kran air wastafel kondisi mati/
2 menutup

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelaksana

dr. Tenny Septania (...................................)

NIP 196009271987112001 NIP.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jalan Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292

CHECKLIST PENGHEMATAN AIR

RUANG : ……………………………….
PUSKESMAS BANYU URIP
BULAN MARET TAHUN 2019

TANGGAL
NO KOMPONEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cek kran air seluruh kamar mandi
1 kondisi mati/ menutup
Cek kran air wastafel kondisi mati/
2 menutup

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelaksana

dr. Tenny Septania (...................................)

NIP 196009271987112001 NIP.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jalan Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292

CHECKLIST PENGHEMATAN AIR

RUANG : ……………………………….
PUSKESMAS BANYU URIP
BULAN APRIL TAHUN 2019

TANGGAL
NO KOMPONEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cek kran air seluruh kamar mandi
1 kondisi mati/ menutup
Cek kran air wastafel kondisi mati/
2 menutup

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelaksana

dr. Tenny Septania (...................................)

NIP 196009271987112001 NIP.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jalan Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292

CHECKLIST PENGHEMATAN AIR

RUANG : ……………………………….
PUSKESMAS BANYU URIP
BULAN MEI TAHUN 2019

TANGGAL
NO KOMPONEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cek kran air seluruh kamar mandi
1 kondisi mati/ menutup
Cek kran air wastafel kondisi mati/
2 menutup

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelaksana

dr. Tenny Septania (...................................)

NIP 196009271987112001 NIP.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jalan Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292

CHECKLIST PENGHEMATAN AIR

RUANG : ……………………………….
PUSKESMAS BANYU URIP
BULAN JUNI TAHUN 2019

TANGGAL
NO KOMPONEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cek kran air seluruh kamar mandi
1 kondisi mati/ menutup
Cek kran air wastafel kondisi mati/
2 menutup

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelaksana

dr. Tenny Septania (...................................)

NIP 196009271987112001 NIP.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jalan Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292

CHECKLIST PENGHEMATAN AIR

RUANG : ……………………………….
PUSKESMAS BANYU URIP
BULAN JULI TAHUN 2019

TANGGAL
NO KOMPONEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cek kran air seluruh kamar mandi
1 kondisi mati/ menutup
Cek kran air wastafel kondisi mati/
2 menutup

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelaksana

dr. Tenny Septania (...................................)

NIP 196009271987112001 NIP.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jalan Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292

CHECKLIST PENGHEMATAN AIR

RUANG : ……………………………….
PUSKESMAS BANYU URIP
BULAN AGUSTUS TAHUN 2019

TANGGAL
NO KOMPONEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cek kran air seluruh kamar mandi
1 kondisi mati/ menutup
Cek kran air wastafel kondisi mati/
2 menutup

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelaksana

dr. Tenny Septania (...................................)

NIP 196009271987112001 NIP.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jalan Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292

CHECKLIST PENGHEMATAN AIR

RUANG : ……………………………….
PUSKESMAS BANYU URIP
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2019

TANGGAL
NO KOMPONEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Cek kran air seluruh kamar mandi
1 kondisi mati/ menutup
Cek kran air wastafel kondisi mati/
2 menutup

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelaksana

dr. Tenny Septania (...................................)

NIP 196009271987112001 NIP.
PENGHEMATAN AIR
…………………………….
MAS BANYU URIP
NUARI TAHUN 2019

TANGGAL
31
PENGHEMATAN AIR
…………………………….
MAS BANYU URIP
RUARI TAHUN 2019

TANGGAL
31
PENGHEMATAN AIR
…………………………….
MAS BANYU URIP
ARET TAHUN 2019

TANGGAL
31
PENGHEMATAN AIR
…………………………….
MAS BANYU URIP
PRIL TAHUN 2019

TANGGAL
31
PENGHEMATAN AIR
…………………………….
MAS BANYU URIP
MEI TAHUN 2019

TANGGAL
31
PENGHEMATAN AIR
…………………………….
MAS BANYU URIP
UNI TAHUN 2019

TANGGAL
31
PENGHEMATAN AIR
…………………………….
MAS BANYU URIP
ULI TAHUN 2019

TANGGAL
31
PENGHEMATAN AIR
…………………………….
MAS BANYU URIP
USTUS TAHUN 2019

TANGGAL
31
PENGHEMATAN AIR
…………………………….
MAS BANYU URIP
EMBER TAHUN 2019

TANGGAL
31
TARGET PENURUNAN ENERGI DAN AIR
PUSKESMAS BANYU URIP
TAHUN : 2019

BULAN
NO KOMPONEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TARGET PENURUNAN KONSUMSI
1 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1%
ENERGI LISTRIK

TARGET PENURUNAN KONSUMSI

2 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1%
AIR
AKSI PENURUNAN ENERGI listrik
PUSKESMAS BANYU URIP
TAHUN : 2019

NO KOMPONEN TAHUN 2019

1 PENGGGANTIAN LAMPU TL KE LED 7 W 6

2 PENGGGANTIAN LAMPU TL KE LED 13 W 18

3 PENGGGANTIAN LAMPU TL KE LED 18 W 11

AKSI PENURUNAN PENGHEMATAN AIR
PUSKESMAS BANYU URIP
TAHUN : 2019

NO KOMPONEN TAHUN 2019

1 Penggantian pompa closet yang bocor 3

2 pemasangan pelampung air pada tandon bawah 1