PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No. 67 MuaraTewehTlp. 0519 21370 Email : puskesmaslanjas0202@gmail.com

JADWAL PEMELIHARAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPT PUSKESMAS LANJAS
Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014

BULAN :
TAHUN :
RUANGAN : Tindakan dan Ruang Gawat Darurat

TANGGAL
NO Sarana Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

i . MEDIS
1. corong telinga 1
2. Forceps Aligator 3
3. Forceps Bayonet 3
4. Nebulizer 1
5. Otoskop 1
6. Pinset alat,Bengkok 3
7. Pinset Anatomis , 14,5 cm 3
8. Pinset Bedah, 14,5 cm 3
9. Pinset Telinga 1
10. Semprit Gliserin 1
11. Spekulum Hidung 1
12. Suction Pump (alat penghisap) 1
 Sesuai
13. Abocath / wing needle No.20 Kebutuhan

14. Alkohol 1

Sesuai
15. Kapas Kebutuhan

Sesuai
16. Kasa Steril Kebutuhan

Sesuai
17. Masker Wajah Kebutuhan

Sesuai
18. Sarung tangan non steril Kebutuhan

Sesuai
19. Sarung tangan steril Kebutuhan

II . NON MEDIS
1. Meja Instrument /alat 1
2. Waskom Bengkok 4

Keterangan :
Kondisi Baik :
Kondisi Tidak Baik tapi masih berfungsi : -
Rusak : x

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lanjas Penanggungjawab Peme
 dr.SURYA ANDI NS Agusnady
NIP.19760221 200604 1 011 NIP.19770815 1996
24 25 26 27 28 29 30 31
nggungjawab Pemelihara Prasarana
 Agusnady
NIP.19770815 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No. 67 MuaraTewehTlp. 0519 21370 Email : puskesmaslanjas0202@gmail.com

JADWAL PEMELIHARAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA UPT PUSKESMAS LANJAS
Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014

BULAN :
TAHUN :
RUANGAN : Tindakan dan Ruang Gawat Darurat

TANGGAL
NO PRASARANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 Sistem Penghawaan
2 Sistem Pencahayaan
3 Sistem Sanitasi / Air Bersih
4 Sistem Kelistrikan
5 Sistem Komunikasi
6 Sistem Gas Medik
7 Sistem Kebakaran
8 Sistem Transportasi (tangga)
9 Kendaraan Puskesmas Keliling
10 Kendaraan Ambulan
11 Pustu
12 Rumah Dinas

Keterangan :
Kondisi Baik :
Kondisi Tidak Baik tapi masih berfungsi : -
Rusak : x

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lanjas Penanggungjawab Pemelihara Prasa

dr.SURYA ANDI NS Agusnady

NIP.19760221 200604 1 011 NIP.19770815 199603 1 001
26 27 28 29 30 31
 Pemelihara Prasarana

usnady
5 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No. 67 MuaraTewehTlp. 0519 21370 Email : puskesmaslanjas0202@gmail.com

JADWAL PEMELIHARAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA UPT PUSKESMAS LANJAS
Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014

BULAN :
TAHUN :
RUANGAN : Tindakan dan Ruang Gawat Darurat

TANGGAL
NO PRASARANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 Sistem Penghawaan
2 Sistem Pencahayaan
3 Sistem Sanitasi / Air Bersih
4 Sistem Kelistrikan
5 Sistem Komunikasi
6 Sistem Gas Medik
7 Sistem Kebakaran
8 Sistem Transportasi (tangga)
9 Kendaraan Puskesmas Keliling
10 Kendaraan Ambulan
11 Pustu
12 Rumah Dinas

Keterangan :
Kondisi Baik :
Kondisi Tidak Baik tapi masih berfungsi : -
Rusak : x

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lanjas Penanggungjawab Pemelihara Prasa

dr.SURYA ANDI NS Agusnady

NIP.19760221 200604 1 011 NIP.19770815 199603 1 001
26 27 28 29 30 31
 Pemelihara Prasarana

usnady
5 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No. 67 MuaraTewehTlp. 0519 21370 Email : puskesmaslanjas0202@gmail.com

JADWAL PEMELIHARAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA UPT PUSKESMAS LANJAS
Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014

BULAN :
TAHUN :
RUANGAN : Tindakan dan Ruang Gawat Darurat

TANGGAL
NO PRASARANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 Sistem Penghawaan
2 Sistem Pencahayaan
3 Sistem Sanitasi / Air Bersih
4 Sistem Kelistrikan
5 Sistem Komunikasi
6 Sistem Gas Medik
7 Sistem Kebakaran
8 Sistem Transportasi (tangga)
9 Kendaraan Puskesmas Keliling
10 Kendaraan Ambulan
11 Pustu
12 Rumah Dinas

Keterangan :
Kondisi Baik :
Kondisi Tidak Baik tapi masih berfungsi : -
Rusak : x

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lanjas Penanggungjawab Pemelihara Prasa

dr.SURYA ANDI NS Agusnady

NIP.19760221 200604 1 011 NIP.19770815 199603 1 001
26 27 28 29 30 31
 Pemelihara Prasarana

usnady
5 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No. 67 MuaraTewehTlp. 0519 21370 Email : puskesmaslanjas0202@gmail.com

JADWAL PEMELIHARAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA UPT PUSKESMAS LANJAS
Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014

BULAN :
TAHUN :
RUANGAN : Tindakan dan Ruang Gawat Darurat

TANGGAL
NO PRASARANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 Sistem Penghawaan
2 Sistem Pencahayaan
3 Sistem Sanitasi / Air Bersih
4 Sistem Kelistrikan
5 Sistem Komunikasi
6 Sistem Gas Medik
7 Sistem Kebakaran
8 Sistem Transportasi (tangga)
9 Kendaraan Puskesmas Keliling
10 Kendaraan Ambulan
11 Pustu
12 Rumah Dinas

Keterangan :
Kondisi Baik :
Kondisi Tidak Baik tapi masih berfungsi : -
Rusak : x

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lanjas Penanggungjawab Pemelihara Prasa

dr.SURYA ANDI NS Agusnady

NIP.19760221 200604 1 011 NIP.19770815 199603 1 001
26 27 28 29 30 31
 Pemelihara Prasarana

usnady
5 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No. 67 MuaraTewehTlp. 0519 21370 Email : puskesmaslanjas0202@gmail.com

JADWAL PEMELIHARAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA UPT PUSKESMAS LANJAS
Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014

BULAN :
TAHUN :
RUANGAN : Tindakan dan Ruang Gawat Darurat

TANGGAL
NO PRASARANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 Sistem Penghawaan
2 Sistem Pencahayaan
3 Sistem Sanitasi / Air Bersih
4 Sistem Kelistrikan
5 Sistem Komunikasi
6 Sistem Gas Medik
7 Sistem Kebakaran
8 Sistem Transportasi (tangga)
9 Kendaraan Puskesmas Keliling
10 Kendaraan Ambulan
11 Pustu
12 Rumah Dinas

Keterangan :
Kondisi Baik :
Kondisi Tidak Baik tapi masih berfungsi : -
Rusak : x

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lanjas Penanggungjawab Pemelihara Prasa

dr.SURYA ANDI NS Agusnady

NIP.19760221 200604 1 011 NIP.19770815 199603 1 001
26 27 28 29 30 31
 Pemelihara Prasarana

usnady
5 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No. 67 MuaraTewehTlp. 0519 21370 Email : puskesmaslanjas0202@gmail.com

JADWAL PEMELIHARAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA UPT PUSKESMAS LANJAS
Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014

BULAN :
TAHUN :
RUANGAN : Tindakan dan Ruang Gawat Darurat

TANGGAL
NO PRASARANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 Sistem Penghawaan
2 Sistem Pencahayaan
3 Sistem Sanitasi / Air Bersih
4 Sistem Kelistrikan
5 Sistem Komunikasi
6 Sistem Gas Medik
7 Sistem Kebakaran
8 Sistem Transportasi (tangga)
9 Kendaraan Puskesmas Keliling
10 Kendaraan Ambulan
11 Pustu
12 Rumah Dinas

Keterangan :
Kondisi Baik :
Kondisi Tidak Baik tapi masih berfungsi : -
Rusak : x

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lanjas Penanggungjawab Pemelihara Prasa

dr.SURYA ANDI NS Agusnady

NIP.19760221 200604 1 011 NIP.19770815 199603 1 001
26 27 28 29 30 31
 Pemelihara Prasarana

usnady
5 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No. 67 MuaraTewehTlp. 0519 21370 Email : puskesmaslanjas0202@gmail.com

JADWAL PEMELIHARAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA UPT PUSKESMAS LANJAS
Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014

BULAN :
TAHUN :
RUANGAN : Tindakan dan Ruang Gawat Darurat

TANGGAL
NO PRASARANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 Sistem Penghawaan
2 Sistem Pencahayaan
3 Sistem Sanitasi / Air Bersih
4 Sistem Kelistrikan
5 Sistem Komunikasi
6 Sistem Gas Medik
7 Sistem Kebakaran
8 Sistem Transportasi (tangga)
9 Kendaraan Puskesmas Keliling
10 Kendaraan Ambulan
11 Pustu
12 Rumah Dinas

Keterangan :
Kondisi Baik :
Kondisi Tidak Baik tapi masih berfungsi : -
Rusak : x

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lanjas Penanggungjawab Pemelihara Prasa

dr.SURYA ANDI NS Agusnady

NIP.19760221 200604 1 011 NIP.19770815 199603 1 001
26 27 28 29 30 31
 Pemelihara Prasarana

usnady
5 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No. 67 MuaraTewehTlp. 0519 21370 Email : puskesmaslanjas0202@gmail.com

JADWAL PEMELIHARAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA UPT PUSKESMAS LANJAS
Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014

BULAN :
TAHUN :
RUANGAN : Tindakan dan Ruang Gawat Darurat

TANGGAL
NO PRASARANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 Sistem Penghawaan
2 Sistem Pencahayaan
3 Sistem Sanitasi / Air Bersih
4 Sistem Kelistrikan
5 Sistem Komunikasi
6 Sistem Gas Medik
7 Sistem Kebakaran
8 Sistem Transportasi (tangga)
9 Kendaraan Puskesmas Keliling
10 Kendaraan Ambulan
11 Pustu
12 Rumah Dinas

Keterangan :
Kondisi Baik :
Kondisi Tidak Baik tapi masih berfungsi : -
Rusak : x

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lanjas Penanggungjawab Pemelihara Prasa

dr.SURYA ANDI NS Agusnady

NIP.19760221 200604 1 011 NIP.19770815 199603 1 001
26 27 28 29 30 31
 Pemelihara Prasarana

usnady
5 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No. 67 MuaraTewehTlp. 0519 21370 Email : puskesmaslanjas0202@gmail.com

JADWAL PEMELIHARAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA UPT PUSKESMAS LANJAS
Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014

BULAN :
TAHUN :
RUANGAN : Tindakan dan Ruang Gawat Darurat

TANGGAL
NO PRASARANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 Sistem Penghawaan
2 Sistem Pencahayaan
3 Sistem Sanitasi / Air Bersih
4 Sistem Kelistrikan
5 Sistem Komunikasi
6 Sistem Gas Medik
7 Sistem Kebakaran
8 Sistem Transportasi (tangga)
9 Kendaraan Puskesmas Keliling
10 Kendaraan Ambulan
11 Pustu
12 Rumah Dinas

Keterangan :
Kondisi Baik :
Kondisi Tidak Baik tapi masih berfungsi : -
Rusak : x

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lanjas Penanggungjawab Pemelihara Prasa

dr.SURYA ANDI NS Agusnady

NIP.19760221 200604 1 011 NIP.19770815 199603 1 001
26 27 28 29 30 31

`
 Pemelihara Prasarana

usnady
5 199603 1 001
`
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No. 67 MuaraTewehTlp. 0519 21370 Email : puskesmaslanjas0202@gmail.com

JADWAL PEMELIHARAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS UPT PUSKESMAS LANJAS

BULAN :
TAHUN :
RUANGAN : Tindakan dan Ruang Gawat Darurat

TANGGAL
NO PRASARANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 Sistem Penghawaan
2 Sistem Pencahayaan
3 Sistem Sanitasi / Air Bersih
4 Sistem Kelistrikan
5 Sistem Komunikasi
6 Sistem Gas Medik
7 Sistem Kebakaran
8 Sistem Transportasi (tangga)
9 Kendaraan Puskesmas Keliling
10 Kendaraan Ambulan
11 Pustu
12 Rumah Dinas

Keterangan :
Kondisi Baik :
Kondisi Tidak Baik tapi masih berfungsi : -
Rusak : x

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lanjas Penanggungjawab Pemelihara Prasa

dr.SURYA ANDI NS Agusnady

NIP.19760221 200604 1 011 NIP.19770815 199603 1 001
26 27 28 29 30 31
 Pemelihara Prasarana

usnady
5 199603 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANJAS
Jl. YetroSinseng No. 67 MuaraTewehTlp. 0519 21370 Email : puskesmaslanjas0202@gmail.com

JADWAL PEMELIHARAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA UPT PUSKESMAS LANJAS
Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014

BULAN :
TAHUN :
RUANGAN : Tindakan dan Ruang Gawat Darurat

TANGGAL
NO PRASARANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 Sistem Penghawaan
2 Sistem Pencahayaan
3 Sistem Sanitasi / Air Bersih
4 Sistem Kelistrikan `
5 Sistem Komunikasi
6 Sistem Gas Medik
7 Sistem Kebakaran
8 Sistem Transportasi (tangga)
9 Kendaraan Puskesmas Keliling
10 Kendaraan Ambulan
11 Pustu
12 Rumah Dinas

Keterangan :
Kondisi Baik :
Kondisi Tidak Baik tapi masih berfungsi : -
Rusak : x

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lanjas Penanggungjawab Pemelihara Prasa

dr.SURYA ANDI NS Agusnady

NIP.19760221 200604 1 011 NIP.19770815 199603 1 001
26 27 28 29 30 31
 Pemelihara Prasarana

usnady
5 199603 1 001