Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG BINGKUNG
KECAMATAN KUBUNG
Jl.Lintas Solok-Bukittinggi – Km 6 Tj.Bingkung Kode Kubung 27361
email:puskesmastanjungbingkung@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS OBAT NON FORMULARUM NASIONAL

Nama Generik :
Nama dagang/pabrik :
Bentuk Kekuatan/Sedian :
Pasien :
Indikasi :
Alasan Permintaan

Tanjung Bingkung,............................
Dokter yang meminta

........................................
Rekomendasi

Ketua UKP Petugas Farmasi

Menyetujui
Kepala Puskesmas
Tanjung Bingkung

Anda mungkin juga menyukai