Usulan Permintaan Non Fornas TJB 1
Usulan Permintaan Non Fornas TJB 1
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG BINGKUNG
KECAMATAN KUBUNG
Jl.Lintas Solok-Bukittinggi – Km 6 Tj.Bingkung Kode Kubung 27361
email:puskesmastanjungbingkung@gmail.com
Nama Generik :
Nama dagang/pabrik :
Bentuk Kekuatan/Sedian :
Pasien :
Indikasi :
Alasan Permintaan
Tanjung Bingkung,............................
Dokter yang meminta
........................................
Rekomendasi
Menyetujui
Kepala Puskesmas
Tanjung Bingkung