Nomor : 054/SU.

Adella-Obat Kronis/XII/2022
Lampiran : 4 (empat) berkas
Hal : Berkas Pendukung Pelaksanaan Vedika

Yth. Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Tegal
di Tegal

Menindaklanjuti Surat Edaran Direktur Pelayanan Nomor 18 Tahun 2017 tentang

Penjelasan Pelaksanaan Verifikasi Di Kantor (Vedika), bersama ini kami lampirkan formulir
sebagai pelengkap pengajuan klaim, antara lain :
a. Berita Acara Klaim
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pengajuan Klaim Biaya Pelayanan
Kesehatan
c. Surat Pernyataan Pemeriksaan Klaim oleh Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud)
Rumah Sakit
d. Surat Pengajuan Berkas Klaim

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Slawi, 24 Februari 2023

Direktur RSU Adella

Dr. H.M.Abdul Djalil, M.Kes

NRP. 1953037.2010.01
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM OBAT KRONIS
NOMOR: 054/RS_Adella/XII/SP-2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. M. Abdul Djalil, M. Kes.
NIP / NRP / Nomor Pegawai : 19530307.2010.01
Jabatan : Direktur
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai
berikut :

1. Dokumen – dokumen yang di persyaratkan dalam rangka pengajuan klaim

pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap di audit
sewaktu – waktu.
2. Apabila di kemudian hari terbukti pernyata ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Slawi, 24 Februari 2023

Yang bertanda tangan

dr. H. M. Abdul Djalil M. Kes.

19530307.2010.01

Keterangan :

1. Diisi dengan logo / kop surat Fasilitas Kesehatan

2. Diisi dengan normor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
3. Diisi dengan pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung
Jawab Mutlak.
4. Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai
5. Diisi dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak
6. Diisi dengan dengan tempat dan tanggal
7. Diisi sama dengan nomor
8. Diisi sama dengan nomor
 SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM
OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT
Nomor : 054/RSU.Adella/FR/XII/ 2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Tri Kunjana, Sp.THT

Jabatan : Ketua Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RS
Nama RS : RSU ADELLA

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menjamin kebenaran bahwa klaim pelayanan Obat Konis Bulan November Tahun
2022 yang diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang Tegal telah mendapat pemeriksaan
dari Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RSU Adella yang dibentuk berdasarkan
SK Nomor 115/SK/RSA/IV/2017
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi
potensi kecurangan, maka kami bersedia melakukan klarifikasi dan konfirmasi serta
membantu menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal serupa tidak
terulang kembali.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan/tekanan dari Pihak manapun.

Slawi, 24 Februari 2023

Ketua Tim Pencegahan Kecurangan
RSU ADELLA

Dr. Tri Kunjana, Sp.THT

 SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim Obat Kronis untuk bulan pelayanan
Desember 2022, yaitu sebagai berikut :

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan

JenisPelayanan Keterangan
∑ Kasus ∑ Biaya ∑ Kasus ∑ Biaya

ORJTL 378 26.255.264 378 26.255.264

ORITL 0 0 0 0

Jumlah 378 26.255.264 378 26.255.264

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan KCU/KC/KLOK
Tegal sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Slawi, 24 Februari 2023

Yang Mengajukan Berkas
Direktur RSU Adella

Dr. H.M.Abdul Djalil, M.Kes

NRP. 1953037.2010.01