U.

p : Adm Rawat Inap

Lembar Monitoring ke
FORMULIR MONITORING RAWAT INAP
Nama Pasien :
Tanggal masuk :
Nama Perusahaan pada kartu :
Nomor Polis / Register :
Nama Rumah Sakit :
Nama dokter yang merawat :
Mohon bantuannya agar TS menjelaskan pertanyaan kami yaitu :
1. Catatan harian kunjungan Dokter :

Tanggal ....... /......... /.......... - Rawat Hari ke :

Anamnesis :
Tanda-tanda vital : TD: ........... mmHg Nadi: ....... x/m Suhu: ......oC Pernapasan: ....... x/m
Skala nyeri VAS (jika ada) :
Pemeriksaan Fisik :
Hasil penunjang :
Diagnosis :
Terapi :
Alasan masih dirawat inap :

Tanggal ....... /......... /.......... - Rawat Hari ke :

Anamnesis :
Tanda-tanda vital : TD: ........... mmHg Nadi: ....... x/m Suhu: ......oC Pernapasan: ....... x/m
Skala nyeri VAS (jika ada) :
Pemeriksaan Fisik :
Hasil penunjang :
Diagnosis :
Terapi :
Alasan masih dirawat inap :

Tanggal ....... /......... /.......... - Rawat Hari ke :

Anamnesis :
Tanda-tanda vital : TD: ........... mmHg Nadi: ....... x/m Suhu: ......oC Pernapasan: ....... x/m
Skala nyeri VAS (jika ada) :
Pemeriksaan Fisik :
Hasil penunjang :
Diagnosis :
Terapi :
Alasan masih dirawat inap :

2. Penyebab diagnosis saat ini :

3. Prognosis :

Keterangan tersebut diatas adalah lengkap dan benar sesuai dengan kode etik profesi kedokteran.
Tgl / bln/ thn : ......... / ......... / .................
- Mohon segera diisi lengkap dengan huruf cetak Yang membuat pernyataan,
- Form ini dapat diperbanyak selama pasien masih dirawat
- Mohon dikirim ke email: surat_jaminan@sinarmas.co.id
- Telepon : (021) 2356 7888 / 5050 7888
( )
Nama jelas dan ttd dokter stempel pihak RS