RSU MARTHA FRISKA MULTATULI

Form I – MCU (Medical History/Riwayat Hidup Pasien)

Nama :______________________ Tgl : __/__/__

No. RM :______________________
Tinggi .......................cm
Tanggal Lahir :______________________ Berat .......................Kg
Alamat :______________________
Jenis Kelamin :______________________
Usia :______________________
Agama :______________________
Pekerjaan :______________________
Paket Medical Check up :______________________

Riwayat Penyakit :

Alergi :

Obat Yang Dikonsumsi :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Vital Sign
Tekanan Darah : / mmhg
Denyut Nadi :
Respirasi : x/menit
Suhu/Temperatur : x/menit
Kesadaran :
Form II Checklist Tindakan MCU
Nama :_____________________
Paket Medical Check Up :_____________________

Tindakan Procedure Check Waktu Tgl. Diambil

List Specimen Oleh
A. Radiologi

- X-Ray Thorax (S/G/P/T)

- USG Abdomen/Upper+Lower
(P/T)

- USG Mamae/Untuk Wanita (T)

- Mamography/ Untuk Wanita (T)

B. Laboratorium

- Darah (S/G/P/T)

- Urine (S/G/P/T)

- Faeces (T)

C. Miscelaneous

- EKG (S/G)

- Treadmill (P/T)

- Spirometry (T)

D. Pemeriksaan Fisik Oleh Dokter

E. Lain-Lain

*keterangan :
S : Silver
G : Gold
P : Platinum
T : Titanium