RSUD KAYUAGUNG

Nama Pasien :

ASESMEN MEDIS TanggalLahir/Umur :

INSTALASI GAWAT DARURAT NO. RM :

TanggalKunjungan : _____________ Jam Datang:_______WIB

1. Triage :Merah  Kuning  Hijau Hitam
Trauma Non Trauma
Cara PasienDatang: Sendiri Diantar………………………………..
2. PENGKAJIAN PERAWAT
A. Data Psikologis, Sosial, Ekonomi, Dan Spiritual Budaya
1.Bicara
Jelas Tidakdimenegerti dll

2. Komunikasi
Verbal Non verbal dll

3. Status Emosional
Stabil/ Tenang Marah Cemas dg kondisikesehatannya TakutRendahdiri
Sedih

4. Sosiologi
Komunikatif Komunikatiftidakefektif Menarikdiri

5. Budaya
AdatKebiasaan Larangan

6. Spiritual
Mandiri Perludibantudalamberibadah

B. Data Subyektif: auto anamnesa alloanamnesa

Anamnesis:

RiwayatAlergi: Tidakada Ada………………..

RiwayatPenyakitDahulu:

Daftarobat yang di konsumsi:

Nama obat: Dosis: Lamanya:
1. ................. ................. ...................
2. ................ ................. ...................
 3. ................ ................. ...................

C. Data Obyektif:
Keadaan Umum:Baik Sedang Buruk
TD: / mmHg N: x/mnt T: ºC RR: x/mnt BB: Kg
Pengkajian Nyeri: Nyeri: □Tidak □Ya
Skala Nyeri:

Nama /TandatanganPerawat

(………………………………………)
3. PEMERIKSAAN DOKTER
A. Anamnesis :

B. Data Objektif:
GCS: E…..M….V….=
PemeriksaanFisik:

Kepala dan Leher

Thorax

Abdomen

Ekstemitas

Genital-anus

Pemeriksaan Penunjang :

Assesment:

Tindakan /Pengobatan:

□ Dipulangkan/perbaikan □Pulang atas permintaan □Meninggal, Jam: ____WIB □DOA, Jam:___WIB

□ Dirujuk untuk tindakan ke ruang: □ Kamar Bersalin □Kamar Operasi □Lain-lain:__________
□ Dirujuk ke RS/Klinik:___________ Indikasi:___________
□ Rawat Inap Ruang:______________________ DPJP Rawat Inap:_________________

Disposisi Pasien: DOKTER JAGA IGD

Tanggal:___/___/___
Jam :_____WIB

(..................................................