FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

INSTALASI GAWAT DARURAT

RS ………………………..

A. Identitas
Nama :
Tanggal lahir : Umur : TH/BL/HR
No RM :
Alamat :
Pendidikan :
Agama :
Cara masuk :
Bahasa yang digunakan :
Identitas pengantar :
Penanggung jawab biaya :

DATANG KE IGD MULAI TINDAKAN SELESAI TINDAKAN KETERANGAN

TANGGAL

JAM

B. Triage
Kondisi saat datang ke IGD: 1. Allert, 2. Verbal, 3. Pain, 4,Unrespons
Tindakan prahospitas
1. CRP, 2. O2, 3. Infus, 4. Pipa oro/ naso pharyngeal, 5. EET, 6. Section
Kategori :
( ) Hitam ( ) Merah ( ) Kuning ( ) Biru

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI

C. Asesment keperawatan
1. Keluhan

2. RPS

3. BPD : 1. HT, 2.DM, 3. Aasma, 4. PJK, 5.lain-lain

4. Riwayat alergi : 1. Tidak. 2. Ada
5. TTV : TD mmHg : Nadi x/mnt: Suhu C: BB
Kg:TB
6. ARIWAY :
7. BREETHING :
8. CIRCULATION
- Akral
- Kulit/mukosa
- turgor
9. DISABILITY
- Tingkat kesadaran
- Nilai GCS
- Fraktur
- Resiko jatuh
10. EXPOSURE
- Asesment nyeri
1. Apakah ada nyeri
2. Faktor yang memperkuat (P)
3. Karakter nyeri (Q)
4. Lokasi nyeri (R)
5. Skor nyeri (S)
6. Waktu
7. Luka

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI

D. ASESMENT MEDIS
ORGAN NORMAL TEMUAN
Kepala

Leher

Thorak

Abdomen

Genetalia

Anus

Ekstremenitas
Atars & bawah

E. PEMERIKASAAN PENUNJANG :
1. EKG
2. Radiologi 3. Thoras, 4. Ct scen
3. Laboratorium

F. DIAGNOSA MEDIS
1. Utama :
2. Skunder :

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI

G. TERAPI
Tgl/ Terapi & intruksi dokter
Jam

Tgl/ Nama obat/jenis cairan dan dosis

jam

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI

B. Analisa data dan Diagnosa Keperawatan

Tanggal/
No Data Etiologi Problem
jam

Diagnosa Keperawatan :

1.
2.
3.

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI
C. Nursing Care Program

No Tanggal/jam Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI

H. PASIEN KELUAR IGD (lingkari salah satu)
1. MRS
Indikasi pasien di rawat: _______________________________________
2. DIPULANGKAN
3. DIRUJUK KE _______________________________________________
Sarana transportasi ___________________________________________
4. PENOLAKAN DIRAWAT
Alasan _____________________________________________________
5. PINDAH RS ATAS PERMINTAAN ____________________________
6. MENINGGAL

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI