ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

“………………………………………………………….”
PADA ……..“…..” DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RS …………………………………

3. 1. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Suku / Bangsa :
Status Perkawinan :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
No Register :
Diagnosa Medis :

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama

b. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

c. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

d. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI

3. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Aktivitas Latihan
a) Sebelum MRS

b) Selama MRS

b. Pola Nutrisi - Metabolisme

a) Sebelum MRS
 Makanan
Jumlah :
Jenis :
Frekuensi :
 Minum :
b) Selama MRS
 Makanan

 Infus :

c. Pola Eliminasi
a) Sebelum MRS
 BAK :
 BAB :
b) Selama MRS
 BAK :
 BAB :

d. Pola Istirahat - Tidur

a) Sebelum MRS
Frekuensi :
Jumlah :
Kualitas :
b) Selama MRS
Frekuensi :

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI

 Jumlah :
Kualitas :

4. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
a) Keadaan Umum :
b) Kesadaran :
c) GCS :
d) Tanda - Tanda Vital (TTV)
Tekanan Darah (TD) : ………. mmHg.
Nadi : …… kali / menit.
Respiration Rate (RR) : ……kali / menit.
Suhu : ……. oC.
e) Antropometri
Berat Badan (BB) :
Berat Badan (BB) sebelum sakit : …. kg.
Berat Badan (BB) saat ini : …. kg.
Tinggi Badan (TB) : …. cm.
b. Pemeriksaan Fisik (B1 - B6)
a) B1 (Breathing)
Inspeksi :.
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi : ronchi dan wheezing

b) B2 (Blood)
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI

 c) B3 (Brain)
Keadaan Umum :
Kesadaran :
GCS :

d) B4 (Bladder)

Inspeksi :.

Palpasi :

e) B5 (Bowel)
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :

f) B6 (Bone)
Inspeksi :
Kekuatan Otot :

(5) : kekuatan utuh.

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Medikasi
a) Infus NaCl 0.9 % + Aminophilin 1 ampul
b) Levofloxacin 1 x 750 mg.
c) Obat Injeksi Intra Vena (IV)
d) Obat Injeksi Sub Cutan (SC)

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI

 b. Laboratorium
Tanggal : 17 / 08 / 2017.
PEMERIKSAAN METODE HASIL NILAI SATUAN KETERANGAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
WBC Flowcymetri [4.80 - 10.80] 103 / uL
RBC [4.2 - 6.1] 106 / uL
HGB [12.0 - 18.0] g / dL
HCT Cell Counter [37.0 - 52.0] %
PLT Cell Counter [150 - 450] 
10 3 / uL
MCV Cell Counter [79.0 - 99.0] fl
MCH Cell Counter [27.0 - 31.0] pg
MCHC Cell Counter [33.0 - 37.0] g / dL
RDW - SD [35.0 - 47.0] fl
RDW - CV [11.5 - 14.5] %
PDW [9.0 - 17.0] fl
MPV [9.0 - 13.0] fl
P - LCR [13.0 - 43.0] %
PCT [0.2 - 0.4] %
EO % [0.00 - 1.00] %
BASO % [0.00 - 1.00] %
NEUT % [50.0 - 70.0] %
LYMPH % [25.0 - 40.0] %
MONO % [2.0 - 8.0] %
EO 103 / uL
BASO 103 / uL
MONO 103 / uL
NEUT [2.0 - 7.7] 103 / uL
LYMPH [0.8 - 4.0] 103 / uL
KIMIA
Kimia Klinik
Gula Darah Hexokinase [< = 140] mg / dL
Sewaktu
BUN Kinetik UV [6.0 - 23.0] mg / dL
Creatinin Jaffe [0.7 - 1.2] mg / dL
Elektrolit
Natrium ISE [136 - 145] mmol / l

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI

c. Hasil Pemeriksaan Penunjang

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI

B. Analisa data dan Diagnosa Keperawatan

Tanggal/
No Data Etiologi Problem
jam

Diagnosa Keperawatan :

1.

2.

3.

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI
C. Nursing Care Program (Rencana Asuhan Keperawatan)

No Tanggal/jam Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI

D. Implementasi

No Tanggal/jam Implementasi dan respon Paraf

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI

E. Evaluasi

No Tanggal Evaluasi Paraf

PROGRAM PROFESI NERS STIKes Bina Sehat PPNI