Klinik Utama Rawat Inap

MEDIKA SUDIRMAN Nama :

Melayani dengan CERIA
Jl. Panglima Sudirman No. 118 Kota Pasuruan
Telp (0343) 410505
Tgl Lahir : (L/P)*

ASESMEN UNIT GAWAT No. RM :

DARURAT

Nama Perawat : _____________ Nama Dokter : _____________

DIISI OLEH PERAWAT

Pasien masuk UGD, Pukul : _____________ Tanggal : _____________

Emergency Severity Index : 1 2 3 4 5
Triage level * : Merah Orange Kuning Hijau Biru
Batas Waktu Tunggu : 0 menit 15 menit 30 menit 120 menit 240 menit
Anamnesis :
Riwayat penyakit dahulu :
STATUS ALERGI :  TIDAK  YA, Jelaskan : _______________________________________

Tanda Vital :
- Tekanan darah : ______mmHg - Capillary Refill :  <2 detik,  >2 detik
- Nadi : ______x/menit - Frekuensi Pernafasan/RR: ________x/menit
- Temperatur : Axillar, _________0C, Auricular______0C, Rectal______0C
O2 Saturasi : ______% - Berat Badan_____Kg, Tinggi Badan : _____cm
Tingkat Kesadaran :
- Glasgow Coma Scale : E…… V…… M…… - Dapat mengikuti perintah sederhana :
A…… V…… P…… U……  Ya /  Tidak

Pengkajian Nyeri : Lokasi Nyeri

Apakah ada nyeri :  Tidak  Ya, Skor nyeri : ____________

Tidak ada nyeri nyeri sedang

Tipe :  Akut  Kronik

Deskripsi : ____________________
Frekuensi :  Jarang  Hilang timbul  Terus menerus
Lama nyeri : _____________________________________
Luka :  Tidak  Ya, Lokasi ……………………
Resiko Dekubitus :  Tidak
 Ya, lakukan pengkajian dekubitus, merujuk pada formulir Pengkajian Resiko
Dekubitus
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama & Paraf
Waktu Tindakan Keperawatan
Perawat

PEMBERIAN OBAT DAN CAIRAN OBAT-OBATAN

Dosis/ Nama Jelas
Waktu Nama Obat / Jenis Cairan Rute
Tetesan Perawat 1 Perawat 2

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 USG : ________lembar  Laboratorium : ________lembar
 Radiologi : ________lembar  Lain-lain : ________

ALAT YANG TERPASANG DI PASIEN

Jenis Lokasi Keterangan Jenis Ukuran Keterangan
 IV Line  Kateter
 CVC  NGT
 Lain-lain  ETT

HASIL AKHIR
 Dipulangkan  Meninggal, pukul : ________WIB  Do’a pukul : ________WIB
 Dirawat, di ruang : _________________________________________________________
 Dirujuk untuk tindakan :  Kamar Bersalin  Hemodialisa  Kamar Operasi
di ruang  Angiografi / Endoskopi  Kemoterapi  ESWL
 Dirujuk ke Rumah Sakit / Klinik : _________________________________________________________
Tekanan Darah : ______mmHg Nadi : ______x/menit
Pernafasan : ______x/menit Suhu : ______cC
 Lain-lain : _________________________________________________________

DIISI SAAT PERPINDAHAN ATAU PEMULANGAN PASIEN

Tanggal :
Tanda tangan Dokter UGD Tandan tangan Perawat/Petugas Pengantar Tandan tangan Perawat/Petugas Penerima

Nama : Nama : Nama :