KLINIK PRATAMA Nama : ____________________________

‘AISYIYAH MOYUDAN No. MR : _____________________________

Tgl lahir: _____________________________
Alamat : Gedongan, Sumberagung,
Moyudan, Sleman, D.I. Yogyakarta
Penjamin :____________________________
55563 Telp. (0274) 6497088 H

ASESMEN ULANG RAWAT JALAN

Diisi oleh Perawat / Bidan
Tanggal Kunjungan ______________________
Klinik Tujuan:❒Umum ❒Gigi ❒KIA ❒__________
Pengkajian risiko jatuh (Get Up & Masalah Rencana Nama & TTD
Go)
 Tidak Berisiko  Risiko Rendah 
Risiko Tinggi
Asesmen Nyeri
❒Tidak Nyeri ❒Nyeri, skala _____
❒Lainnya,
______________________________
_
Diisi oleh dokter
Anamnesa (S) Rencana Penatalaksanaan (P)

Pemeriksaan fisik, Hasil pemeriksaan

penunjang (O)
o
Tanda vital S ____ C N ____ x/menit R
_____ x/mnt TD _____ / ______ mmHg BB Tgl _________ Jam ___
_____ kg TB ______ cm Dokter

(___________________)
Diagnosa (A) Nama & Tanda Tangan

Diisi oleh Perawat / Bidan

Tanggal Kunjungan ______________________
Klinik Tujuan:❒Umum ❒Gigi ❒KIA ❒___________
Pengkajian risiko jatuh (Get Up & Go) Masalah Rencana Nama & TTD
 Tidak Berisiko  Risiko Rendah  Risiko Tinggi
Asesmen Nyeri
❒Tidak Nyeri ❒Nyeri, skala _____
❒Lainnya, _______________________________
Diisi oleh dokter
Anamnesa (S) Rencana Penatalaksanaan (P)

Pemeriksaan fisik, Hasil pemeriksaan penunjang (O)

o
Tanda vital S ____ C N ____ x/menit R _____ x/mnt Tgl _________ Jam ___
TD _____ / ______ mmHg BB _____ kg TB ______ cm Dokter

(___________________)
Diagnosa (A) Nama & Tanda Tangan
 Nama : ___________________________L/P
KLINIK PRATAMA No. RM : _____________________________
‘AISYIYAH MOYUDAN
Alamat : Gedongan, Sumberagung, Tgl lahir: _____________________________

Moyudan, Sleman, D.I. Yogyakarta Alamat : ______________________________

55563 Telp. (0274) 6497088 H Penjamin :____________________________

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Yang melakukan pengkajian________________
Tanggal kunjungan : ________________ jam : __________________
Klinik Tujuan: ❒ Umum ❒ Gigi ❒ KIA ❒ _________
Alasan Kunjungan : __________________________________________________________________________
Riwayat Psikososial :
Hubungan pasien dengan anggota keluarga ❒Baik ❒Tidak baik
Status Psikologis :
❒Tenang ❒Cemas ❒Takut ❒Marah ❒Sedih ❒Lain-lain,
sebutkan____________________________________________
Status Fungsional :
❒Mandiri ❒Perlu bantuan,
sebutkan____________________________________________________________________
Kepercayaan/Budaya/Nilai-nilai khusus yang perlu diperhatikan : _______________________
Skrining Gizi :
❒ Ada penurunan BB yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir ❒ Penurunan nafsu makan
Pola Makan : (deskripsi) __________________________________________________________________
❒Tinggi serat ❒ Index Glikemik rendah ❒ Rendah kalori ❒ Rendah lemak❒ Rendah garam
BB ___kg TB ___ cm Lingkar Perut ___ cm
Tanda vital: Suhu ___ oC Nadi ___ x/menit Respirasi ___ x/mnt Tekanan darah ___ / ___ mmHg
Alergi obat : ______________________ Obat Rutin yang dikonsumsi : __________________________
Asesmen Nyeri : ❒Tidak nyeri❒ Nyeri, skala : Pengkajian risiko jatuh (Get Up & Go)
❒ Tidak Berisiko ❒ Risiko Rendah ❒ Risiko Tinggi
Masalah Keperawatan
Masalah Rencana Intervensi Nama & tanda tangan
❒Kurang pengetahuan ❒Edukasi………….
❒Status gizi ❒Edukasi gizi
❒Risiko infeksi ❒Pengawasan terhadap risiko jatuh
❒……………………………… ❒Perawatan luka
❒……………………………………..

Tgl PPA S O A P Paraf

/
jam