UNIT RAWAT JALAN Nama Pasien :

Jl. Siliwangi No. 139, Cibadak No. RM :

Telp. (0266) 7160071, Fax. (0266) 535586
Umur / JK :

No. NIK :

CHEKLIST TIME OUT RAWAT JALAN

Tanggal : _____________

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

Jam : ___________________ Jam : ______________ Jam : _______________________

BACA SECARA VERBAL BACA SECARA VERBAL VERIFIKASI

□ Identitas dan gelang pasien □ Identifikasi pasien □ Nama tindakan: _______________
□ Informed consent □ Tim Tindakan : _____________________________
□ Persetujuan Tindakan Dokter : _________________
□ ….. Perawat : __________________ PERIKSA KELENGKAPAN
□Pemeriksaan tanda di lokasi operasi : __________________ □ Instrumen lengkap
□ Ya : __________________ □ Kassa lengkap
□ Tidak □ Diagnosis : __________________
□ Nama tindakan : ___________________ PEMERIKSAAN TANDA-TANDA
PEMERIKSAAN TANDA VITAL □ Lokasi tindakan: ____________________ VITAL
□ Tekanan darah : ___________ mmHg □ Tekanan darah : ________ mmHg
□ Nadi : ___________ X/ mnt KELENGKAPAN TIM DAN ALAT □ Nadi : ________ X/ mnt
□ Pernafasan : ___________ X/ mnt □ Lengkap □ Pernafasan : ________ X/ mnt
□ Saturasi O2 : ___________ % □ Tidak lengkap, alasan ________
□ Hasil pemeriksaan lab:□ ya □ Tidak
□ Hasil lab abnormal : _______________ ANTIBIOTIK PROFILAKSIS HAL YANG HARUS
Apakah sudah diberikan dalam waktu DIPERHATIKAN
RIWAYAT ALERGI : sekurang-kurangnya 60 menit _______________________________
□Ada , _____________________ □Ya _______________________________
□ Tidak ada Nama obat : ______________ _______________________________
Dosis : ______________ _______________________________
Jam diberikan : ______________ _______________________________
RENCANA ANASTESI □ Tidak _______________________________
□ Umum □ Spinal □ Lokal _______________________________
ANTISIPASI KEJADIAN KRITIS _______________________________
□Tidak ada □ Ada, langkah-langkah _______________________________
□ Tindakan darurat_____________ _______________________________
□ Konsul sub spesialis _______________________________
□ Lama tindakan _____________ _______________________________
□ Kemungkinan kehilangan darah _______________________________
□Hal-hal khusus saat tindakan _______________________________
___________________________ _______________________________
_______________________________
PEMERIKSAAN PENUNJANG _______________________________
□ Ada □ Tidak , alasan _________ _______________________________

Dokter

( ___________________ ) ( ______________ )
(Perawat/Bidan (Nama & Tandatangan