SERAH TERIMA PASIEN RM.11C ( Rav.

02-2018
PRA – PASCA OPERASI
No. RM : ____________________
Nama Pasien : ____________________
Tanggal Lahir : ____________________
(terlapir Stiker pasien jika tersedia

SEBELUM OPERASI
- Diagnosa Pra Bedah : __________________
- Jenis Operasi : __________________ Konsul Anastesi : Sudah/ Belum
- Jenis Anastesi : __________________
- Dipuasakan : Ya/ TIdak: Mulai Jam Suhu : _________
- Dicukur : Ya/ TIdak: Jam ___ Perafasan : _________
- Klisma : Ya/ TIdak: Jam ___ Tensi : _________
- Gigi Palsu : Ya/ TIdak: Nadi : _________
- Make up/ Riasan : Ya/ TIdak: Hb : _________
- Obat Pre Medikasi : ________________________ BB : _________Kg
- Kencing Sendiri/ Kateter : Sendiri/ Kateter TB : _________Cm
- Ro Foto ( Beberapa Lembar : ____________ Lembar Lab. TBC : +/- (MT Test/ BTA )
- EKG : Ya/ Tidak____ Lembar Lab. Hepatitis : +/-
- Ijin Operasi : Sudah/ Belum
- Persetujuan Anastesi : Sudah/ Belum
- Berkas RM : Sudah Lengkap/ Belum
- Catatan Anastesi : Ada/ Tidak Ada
- Monitoring PACU : Ada/ Tidak Ada
- Pemberitahuan ke Keluarga : Sudah/ Belum
- Barang Berharga : Sudah Di Ambil/Belum : Oleh (Nama) : ______________________
- Yang dibawa : _______________________________________________________
_______________________________________________________

Yang menerima Yang Menyerahkan

Perawat Anastsi Perawat

( __________________) ( __________________ )
Nama Jelas & Tanda Tangan

SESUDAH OPERASI
- Diagnosa Pasca Bedah : ______________________________________________________
- Jenis Operasi : ______________________________________________________
- Jenis Anastesi : ______________________________________________________
- Pendingin PA : Ada/ Tidak ( ______________Bungkus )
- Pendarahan : ________________ cc
- Drain ( Yang terpasang ) : ________________ bh di ____________________________
- Infus ( Yang terpasang ) : ________________ bh
- Di
1. ______________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________________
- Ro Foto
- EKG
- Diserahkan :
 Berkas RM : Isi Lengkap/Belum
 Catatan Anastesi: Isi Lengkap/ Belum
 Laporan Operasi : Isi Lengkap/ Belum
 Monitoring PACU : Isi Lengkap/ Belum
 Barang Lain : ya/ TIdak, Nama Barang__________________________________
- Operasi dimulai : Jam____________________________________
- Operasi Selesai : Jam____________________________________

Yang menerima Yang Menyerahkan

Perawat Ruang Perawat Anastessi

( __________________) ( __________________ )
Nama Jelas & Tanda Tangan