Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Askep Anestesi & Reanimasi

    Diunggah oleh

    Piyu Yupi
    52 tayangan8 halaman
    Dokumen tersebut berisi rekam medis pasien sebelum dan selama operasi. Terdapat beberapa diagnosis keperawatan seperti cemas, risiko defisit volume cairan, dan nyeri yang kemudian dilakukan perawatan dan evaluasi. Dokumen ini mencatat asuhan keperawatan secara lengkap untuk memastikan keselamatan pasien selama proses operasi.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut berisi rekam medis pasien sebelum dan selama operasi. Terdapat beberapa diagnosis keperawatan seperti cemas, risiko defisit volume cairan, dan nyeri yang kemudian dilakukan perawatan dan evaluasi. Dokumen ini mencatat asuhan keperawatan secara lengkap untuk memastikan keselamatan pasien selama proses operasi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    52 tayangan8 halaman

    Askep Anestesi & Reanimasi

    Diunggah oleh

    Piyu Yupi
    Dokumen tersebut berisi rekam medis pasien sebelum dan selama operasi. Terdapat beberapa diagnosis keperawatan seperti cemas, risiko defisit volume cairan, dan nyeri yang kemudian dilakukan perawatan dan evaluasi. Dokumen ini mencatat asuhan keperawatan secara lengkap untuk memastikan keselamatan pasien selama proses operasi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 8

    RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR FORM :157/IRM-00

    NAMA :__________________________________________________________ TANGGAL :____/____/______


    UMUR :____________ L / P BB:______________ MULAI ANESTESI :__________wita
    ASUHAN KEPERAWATAN PERI ANESTESI
    NO. RM/CM :__________________________________________________________ SELESAI ANESTESI :__________wita
    Teknik Anestesi : GA / RA / CSE
    DIAG. PRE OP :__________________________________________________________

    ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF

    DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN KEPERAWATAN JAM PERENCANAAN / IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

    DATA SUBYEKTIF : Cemas b/d kurang pengetahuan Setelah dilakukan askep cemas Kaji tingkat kecemasan
    Pasien belum tahu tentang prosedur masalah anestesi dan pembedahan berkurang/hilang Orientasikan dengan tim S : ___________________________
    pembiusan dan pembedahan DS: Pasien menyatakan belum tahu  Pasien menyatakan tahu tentang kesehatan/kamar operasi ___________________________
    Mulut terasa pahit tentang prosedur anestesi dan prosedur anestesi dan pembedahan Jelaskan jenis prosedur tindakan ___________________________
    Haus pembedahan  Pasien menyatakan siap dilakukan anestesi yang akan dilakukan O :___________________________
    Puasa lama/ lebih dari 10 jam DO: Gelisah, Keringat dingin pembiusan Beri dorongan pasien untuk ___________________________
    Pasien menyatakan nyeri pada bagian  Pasien tampak tenang dan mengungkapkan perasaan ___________________________
    tubuhnya kooperatif Dampingi pasien untuk mengurangi TD:_____/_____mmHg
     Tanda – tanda vital normal rasa cemas N:______x/mnt R:______x/mnt
    DATA OBYEKTIF: Ajarkan tehnik relaksasi A : Tercapai / Tercapai sebagian /
    Pasien tampak gelisah Kolaborasi untuk pemberian obat Belum Tercapai
    Berkeringat dingin penenang P :- / Pertahankan /Lanjutkan (____)
    TD:_____/_____mmHg Risiko defisitvolume cairan b/d puasa Setelah dilakukan askep Kaji tingkat kekurangan volume
    N:______x/mnt R:______x/mnt lama/loss cairan tubuh keseimbangan cairan dalam ruang cairan S : ___________________________
    Produksi urine _____ ml DS: Pasien menyatakan puasa sejak 10 intrasel dan ekstrasel tubuh tercukupi : Kolaborasi untuk pemberian cairan ___________________________
    Bibir kering jam yang lalu, pasien menyatakan  Pasien menyatakan tidak haus/tidak dan elektrolit ___________________________
    Kuku sianosis haus lemas Monitor masukan dan keluaran O :___________________________
    Merintih DO: Tensi rendah, nadi cepat dan kecil,  Akral kulit hangat cairan dan elektrolit ___________________________
    Menangis respirasi cepat, akral dingin, bibir  Haemodinamik normal Monitor haemodinamik ___________________________
    tampak kering  Masukan dan keluaran cairan Monitor perdarahan TD:_____/_____mmHg

    seimbang N:______x/mnt R:______x/mnt

     Urine output 1-2cc/kgBB/jam A : Tercapai / Tercapai sebagian /

     Hasil lab elektrolit darah normal Belum Tercapai


    P :- / Pertahankan /Lanjutkan (____)
    Nyeri b/d proses penyakitnya Setelah dilakukan perawatan 1 x 24 Kaji derajat, lokasi, durasi, frekuensi

    1
    DS: pasien melaporkan rasa nyeri jam nyeri berkurang atau hilang : dan karakteristik nyeri S : ___________________________
    DO: Gelisah, Menangis, Mengeluh,  Pasien menyatakan nyeri berkurang Gunakan tehnik komunikasi ___________________________
    Merintih, Perubahan hemodinamik / hilang terapeutikajarkan tehnik relaksasi ___________________________
     Pasien mampu istirahat / tidur Kolaborasi dengan dokter O :___________________________
     Ekspresi wajah nyaman atau tenang ___________________________
    ___________________________
    TD:_____/_____mmHg
    N:______x/mnt R:______x/mnt
    A : Tercapai / Tercapai sebagian /
    Belum Tercapai
    P :- / Pertahankan /Lanjutkan (____)

    ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERATIF

    DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN KEPERAWATAN JAM PERENCANAAN / IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

    DATA SUBYEKTIF : Risiko gangguan keseimbangan cairan Setelah dilakukan askep Kaji tingkat kekurangan volume
    dan elektrolit b/d vasodilatasi pembuluh keseimbangan cairan dalam ruang cairan S : ___________________________
    Pasien menyatakan puasa lebih dari
    darah dampak obat anestesi regional intrasel dan ekstrasel tubuh tercukupi : Kolaborasi untuk pemberian cairan ___________________________
    10 jam
    DS: Pasien menyatakan puasa sejak 10  Pasien menyatakan tidak haus/tidak dan elektrolit ___________________________
    Merasa haus
    jam yang lalu, pasien menyatakan lemas Monitor masukan dan keluaran O :___________________________
    Pusing
    haus  Akral kulit hangat cairan dan elektrolit ___________________________
    Mulut terasa pahit
    DO: Tensi rendah, nadi cepat dan kecil,  Haemodinamik normal Monitor haemodinamik
    Pasien menyatakan dingin
    respirasi cepat, akral dingin, bibir  Masukan dan keluaran cairan Monitor perdarahan CM:____________CK:___________
    Pasien menyatakan pusing, bibir
    tampak kering seimbang ____
    tebal,, telinga berdenging
     Urine output 1-2cc/kgBB/jam TD:_____/_____mmHg
    Pasien merasakan mual
     Hasil lab elektrolit darah normal N:______x/mnt R:______x/mnt
    Pasien menyatakan kaki kesemutan
    A : Tercapai / Tercapai sebagian /
    Pasien menyatakan kaki terasa hilang
    Belum Tercapai
    P :- / Pertahankan /Lanjutkan (____)
    Hipotermi b/d berada atau terpapar di Setelah dilakukan askep pasien Mempertahankan suhu tubuh selama
    lingkungan dingin menunjukan termoregulasi : pembiusan atau operasi sesuai yang S : ___________________________

    DATA OBYEKTIF DS: Pasien menyatakan dingin  Kulit hangat, suhu tubuh d.b.n diharapkan ___________________________

    Tampak gelisah DO: Pucat, Kulit dingin, Menggigil,  Perubahan warna kulit tidak ada Pantau tanda vital ___________________________

    Berkeringat dingin Takikardi, Kuku sianosis  Keletihan dan mudah tersinggung Beri penghangat
    2
    Bibir kering tidak nampak O :___________________________
    TD:_____/_____mmHg ___________________________
    N:______x/mnt R:______x/mnt ___________________________
    Nadi kecil TD:_____/_____mmHg
    Tachikardi N:______x/mnt R:______x/mnt
    Apnoe A : Tercapai / Tercapai sebagian /
    Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Belum Tercapai
    Nafas pendek Menangis P :- / Pertahankan /Lanjutkan (____)
    Menggigil Resiko aspirasi b/d penurunan tingkat Setelah dilakukan askep tidak akan Atur posisi pasien
    Penggunaan alat bantu nafas kesadaran terjadi aspirasi yang dibuktikan dengan Pantau tanda – tanda aspirasi S : ___________________________
    Peningkatan salivasi DS: - kemampuan kognitif dan status Pantau tingkat kesadaran: reflex ___________________________
    Orthopnoe DO: - Banyak secret/saliva di oral neurologis yang tidak berbahaya. batuk, reflex muntah, kemampuan ___________________________
    Perubahan hemodinamik - Pasien belum sadar  Mampu menelan menelan
    Pasien muntah  Bunyi paru yang bersih Pantau status paru O :___________________________
    Pasien tampak belum bisa  Tonus otot yang adekuat Bersihkan jalan nafas ___________________________
    menggerakan kaki Kolaborasi dengan dokter ___________________________
    TD:_____/_____mmHg
    N:______x/mnt R:______x/mnt
    A : Tercapai / Tercapai sebagian /
    Belum Tercapai
    P :- / Pertahankan /Lanjutkan (____)
    Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi Setelah selesai tindakan Bersihkan secret pada jalan nafas:
    neuromuscular dampak sekunder obat anestesi/pembiusan pada nafas hidung, oral, trachea (ETT) S : ___________________________
    pelumpuh otot pernafasan/obat general pasienmenjadi efektif /normal: Jaga jalan nafas ___________________________
    anestesi  Frekuensi nafas normal Pasang peralatan oksigen ___________________________
    DS:  Irama nafas sesuai yang diharapkan Beri suplai oksigen 2 – 3 lpm
    DO: -Penurunan tek inspirasi/ekspirasi  Ekspansi dada simetris Monitor aliran oksigen O :___________________________
    -Penurunan ventilasi, dispnoe  Bernafas mudah, tidak didapatkan Monitor ritme, irama, kedalaman dan ___________________________
    -Frekuensi nafas +/- dari normal nafas pendek usaha respirasi ___________________________
    -Penggunaan obat nafas tambahan  Tidak menggunakan obat tambahan Monitor pola nafas tachypnea, TD:_____/_____mmHg
    untuk bernafas  Tidak sianosis apnea N:______x/mnt R:______x/mnt

     Auskultasi vocal sesuai yang Monitor tanda hipoventilasi A : Tercapai / Tercapai sebagian /

    diharapkan Belum Tercapai


    P :- / Pertahankan /Lanjutkan (____)
    3
    Gangguan rasa nyaman mual muntah Setelah dilakukan askep mual muntah Atur posisi pasien
    b/d pengaruh sekunder obat anestesi berkurang, tidak terjadi : Meningkatkan kesembangan cairan S : ___________________________
    (RA)  Pasien mengatakan mual berkurang dan pencegahan komplikasi ___________________________
    DS: pasien menyatakan mual, pusing,  Pasien tidak muntah Pantau vital sign ___________________________
    mulut terasa pahit  Pasien menyatakan bebas dari Pantau gejala mual
    DO: - kulit pucat, lembab, dingin mual, pusing Pantau jumlah muntah O :___________________________
    - Peningkatan saliva  Haemodinamik stabil Pantau turgor kulit ___________________________
    - Tachi kardi  Akral kulit hangat Pantau masukan dan keluaran ___________________________
    - Muntah cairan TD:_____/_____mmHg
    Kolaborasi dengan dokter N:______x/mnt R:______x/mnt
    A : Tercapai / Tercapai sebagian /
    Belum Tercapai
    P :- / Pertahankan /Lanjutkan (____)
    Komplikasi potensial syok kardiogenic Setelah dilakukan keperawatan pompa Atur posisi pasien
    b/d pengaruh sekunder obat anestesi jantung dan sirkulasi efektif : Kaji tolerans aktivitas : awal nafas S : ___________________________
    (RA)  Tekanan darah sistolik, diastolik pendek, nyeri, pusing, palptasi ___________________________
    DS: pasien menyatakan pusing, bibir d.b.n Kaji tekanan darah, adanya sianosis, ___________________________
    terasa tebal, telinga berdenging  Denyut jantung d.b.n status pernafasan
    DO: Apnoe, nadi kecil, tensi turun, kulit  Hipotensi aorta statis tidak ada Beri oksigen O :___________________________
    bibir biru, akral dingin  Distensi vena leher tidak ada Evaluasi respon pasien terhadap ___________________________

     Pasien menyatakan tidak pusing terapi oksigen ___________________________

     Denyut nadi perifer kuat dan teratur Kolaborasi dengan dokter TD:_____/_____mmHg
    N:______x/mnt R:______x/mnt
    A : Tercapai / Tercapai sebagian /
    Belum Tercapai
    P :- / Pertahankan /Lanjutkan (____)
    Risiko kecelakaan cedera b/d efek Pasien aman selama dan setelah Tingkatkan keamanan dan
    anestesi umum pembiusan : ketajaman S : ___________________________
    DS:  Selama operasi tidak bangun / Jaga posisi imobil ___________________________
    DO: - pasien dalam pembiusan tenang Ubah tempat atau tubuh pasien ___________________________
    - Pasien bergerak tak terkontrol  Pasien sadar setelah anestesi untuk meningkatkan fungsi fisiologis
    (mulai sadar atau bangun) selesai (ASA : 8-10) dan psikologis O :___________________________
    - Pasien belum sadar penuh  Kemampuan untuk melakukan Cegah resiko injuri jatuh ___________________________
    gerakan yang bertujuan Pasang pengaman tempat tidur ___________________________
    4
     Kemampuan untuk bergerak atau Pantau penggunaan obat anestesi TD:_____/_____mmHg
    berkomunikasi dan efek yang timbul N:______x/mnt R:______x/mnt
     Pasien aman tidak jatuh A : Tercapai / Tercapai sebagian /
    Belum Tercapai
    P :- / Pertahankan /Lanjutkan (____)
    Hambatan mobilitas ekstrimitas bawah Setelah dilakukan tindakan perawatan Atur possi pasien
    b/d pengaruh sekunder obat anestesi pada fase intra anestesi : Bantu pergerakan ekstremitas S : ___________________________
    (RA)  Tidak ada neuropatie bawah ___________________________
    DS:- Pasien menyatakan kaki  Tidak terjadi komplikasi (cedera otot Lakukan penilaian Bromage Scale ___________________________
    kesemutan dan sendi) Pertahankan posisi anatomis
    - Pasien menyatakan kaki hilang O :___________________________
    DO: - neuropati ekstremitas bawah ___________________________
    - Tidak mampu menggerakkan ___________________________
    ekstremitas bawah TD:_____/_____mmHg
    N:______x/mnt R:______x/mnt
    A : Tercapai / Tercapai sebagian /
    Belum Tercapai
    P :- / Pertahankan /Lanjutkan (____)

    ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIF

    DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN KEPERAWATAN JAM PERENCANAAN / IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

    DATA SUBYEKTIF : Nyeri akut b/d agen cedera fiisk Setelah dilakukan perawatan 1 x 24 Kaji derajat, lokasi, durasi, frekuensi
    Pasien melaporkan rasa nyeri (tindakan operasi) jam nyeri berkurang atau hilang : dan karakteristik nyeri S : ___________________________
    Pasien menyatakan dingin DS: Pasien melaporkan rasa nyeri  Pasien menyatakan nyeri berkurang Gunakan tehnik komunikasi ___________________________
    Pasien mengeluh mual DO: Gelisah, Menangis, Mengeluh, / hilang terapeutikajarkan tehnik relaksasi ___________________________
    Pasien mengatakan kaki kesemutan Merintih, Perubahan hemodinamik  Pasien mampu istirahat / tidur Kolaborasi dengan dokter O :___________________________
    Pasien mengatakan kaki terasa hilang  Ekspresi wajah nyaman atau Awasi tanda-tanda vital ___________________________
    tenang ___________________________
    DATA OBYEKTIF : TD:_____/_____mmHg
    Pasien tampak gelisah, menangis, N:______x/mnt R:______x/mnt
    merintih A : Tercapai / Tercapai sebagian /
    Perubahan hemodinamik Belum Tercapai
    Sekret menumpuk di oral P :- / Pertahankan /Lanjutkan (____)
    Ada suara nafas tambahan Resiko aspirasi b/d penurunan tingkat Setelah dilakukan askep tidak akan Atur posisi pasien
    5
    Pasien sudah terekstubasi kesadaran terjadi aspirasi yang dibuktikan Pantau tanda – tanda aspirasi S : ___________________________
    Pasien belum sadar baik DS: - dengan kemampuan kognitif dan Pantau tingkat kesadaran: reflex ___________________________
    Sianosis DO: - Pasien sudah terekstubasi status neurologis yang tidak batuk, reflex muntah, kemampuan ___________________________
    Perubahan frekuensi nafas - Banyak secret/saliva di oral berbahaya. menelan
    Penurunan suara nafas - Pasien belum sadar baik  Mampu menelan Pantau status paru O :___________________________
    Kulit dingin, Suhu 0C
     Bunyi paru yang bersih Bersihkan jalan nafas ___________________________
    Menggigil  Tonnos otot yang adekuat Kolaborasi dengan dokter ___________________________
    Pasien bergerak tak terkontrol (mulai TD:_____/_____mmHg
    sadar/bangun) N:______x/mnt R:______x/mnt
    Pasien tampak belum bisa A : Tercapai / Tercapai sebagian /
    menggerakan kaki Belum Tercapai
    Muntah P :- / Pertahankan /Lanjutkan (____)
    TD : / mmHg Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Setelah pasien sadar dari efek Atur posisi pasien
    N: x/mnt mucus banyak, sekresi tertahan efek anestesi umum bersihan jalan nafas Pantau tanda – tanda S : ___________________________
    RR : x/mnt dari general anestesi efektif : ketidakefektifan dan pola nafas ___________________________
    DS:  Pola nafas normal : frekuensi, Ajarkan batuk efektif ___________________________
    DO: gelisah, dispnoe, penurunan suara kedalaman, irama. Pantau respirasi dan status
    nafas, orthopnoe, sianosis,  Suara nafas bersih oksigenasi O :___________________________
    perubahan frekuensi nafas, stridor  Tidak sianosis Buka jalan nafas ___________________________
    (ngorok) Bersihkan sekresi ___________________________
    Beri hyperoksigenasi antar tindakan TD:_____/_____mmHg
    suction N:______x/mnt R:______x/mnt
    Ajarkan nafas dalam A : Tercapai / Tercapai sebagian /
    Auskultasi suara nafas Belum Tercapai
    Pantau status oksigenasi dan P :- / Pertahankan /Lanjutkan (____)
    dinamik
    Hipotermi b/d berada atau terpapar di Setelah dilakukan askep pasien Mempertahankan suhu tubuh selama
    lingkungan dingin menunjukan termoregulasi : pembiusan atau operasi sesuai yang S : ___________________________
    DS: Pasien menyatakan dingin  Kulit hangat, suhu tubuh d.b.n diharapkan ___________________________
    DO: Pucat, Kulit dingin, Menggigil,  Perubahan warna kulit tidak ada Pantau tanda vital ___________________________
    Takikardi, Kuku sianosis  Keletihan dan mudah tersinggung Beri penghangat
    tidak nampak O :___________________________
    ___________________________
    ___________________________
    6
    TD:_____/_____mmHg
    N:______x/mnt R:______x/mnt
    A : Tercapai / Tercapai sebagian /
    Belum Tercapai
    P :- / Pertahankan /Lanjutkan (____)
    Risiko kecelakaan cedera b/d efek Pasien aman selama dan setelah Tingkatkan keamanan dan
    anestesi umum pembiusan : ketajaman S : ___________________________
    DS:  Selama operasi tidak bangun / Jaga posisi imobil ___________________________
    DO: - pasien dalam pembiusan tenang Ubah tempat atau tubuh pasien ___________________________
    - Pasien bergerak tak terkontrol  Pasien sadar setelah anestesi untuk meningkatkan fungsi fisiologis
    (mulai sadar atau bangun) selesai (AS) : 8-10) dan psikologis O :___________________________
    - Pasien belum sadar penuh  Kemampuan untuk melakukan Cegah resiko injuri jatuh ___________________________
    gerakan yang bertujuan Pasang pengaman tempat tidur ___________________________

     Kemampuan untuk bergerak atau Pantau penggunaan obat anestesi TD:_____/_____mmHg

    berkomunikasi dan efek yang timbul N:______x/mnt R:______x/mnt

     Pasien aman tidak jatuh A : Tercapai / Tercapai sebagian /


    Belum Tercapai
    P :- / Pertahankan /Lanjutkan (____)
    Gangguan rasa nyaman mual muntah Setelah dilakukan askep mual muntah Atur posisi pasien
    b/d sekunder obat anestesi (RA) berkurang, tidak terjadi : Meningkatkan kesembangan cairan S : ___________________________
    DS: pasien menyatakan mual, pusing,  Pasien mengatakan mual berkurang dan pencegahan komplikasi ___________________________
    mulut terasa pahit  Pasien tidak muntah Pantau vital sign ___________________________
    DO: - kulit pucat, lembab, dingin  Pasien menyatakan bebas dari Pantau gejala mual
    - Peningkatan saliva mual, pusing Pantau jumlah muntah O :___________________________
    - Tachi kardi  Haemodinamik stabil Pantau turgor kulit ___________________________
    - Muntah  Akral kulit hangat Pantau masukan dan keluaran ___________________________
    cairan TD:_____/_____mmHg
    Kolaborasi dengan dokter N:______x/mnt R:______x/mnt
    A : Tercapai / Tercapai sebagian /
    Belum Tercapai
    P :- / Pertahankan /Lanjutkan (____)
    Hambatan mobilitas ekstrimitas bawah Setelah dilakukan perawatan selama Atur possi pasien
    b/d pengaruh sekunder obat anestesi 3 – 4 jam pasien mampu Bantu pergerakan ekstremitas S : ___________________________
    (RA) menggerakan ekstremitas bawah bawah ___________________________
    7
    DS: - Pasien menyatakan kaki (sendi dan otot) : Ajarkan proses pergerakan ___________________________
    kesemutan  Tidak ada neuropatie Ajarkan dan dukung pasien dalam
    - Pasien menyatakan kaki hilang  Mampu menggerakkan ekstremitas latihan pergerakan O :___________________________
    DO: - neuropati ekstremitas bawah bawah (BS;0) Ajarkan tehnik pergerakan yang ___________________________
    - Tidak mampu menggerakkan aman ___________________________
    ekstremitas bawah Latihan angkat atau gerakan TD:_____/_____mmHg
    ekstremitas bawah N:______x/mnt R:______x/mnt
    Lakukan penilaian Bromage Scale A : Tercapai / Tercapai sebagian /
    Belum Tercapai
    P :- / Pertahankan /Lanjutkan (____)

    TANDA TANGAN & NAMA TERANG


    PERAWAT

    (______________________________)

    Anda mungkin juga menyukai