Nama :

No. RM :
LAPORAN SEDASI
Tgl. Lahir :
RSUD Tgl Tindakan : L/P
TRIPAT

Diagnosis : __________________________ Bagian : _________________

Jenis Prosedur : __________________________
Ruangan : __________________________
Dokter Anestesi : __________________________
Perawat Anestesi : __________________________

A. CEKLIST PERSIAPAN SEDASI

Informed Consent Obat-obatan Emergensi Peralatan Resusitasi
Suction Aparatus Obat-Obatan Sedasi Monitioring

B. PENILAIAN PRASEDASI
Jam : __________ Nadi : _________kali/menit Tinggi Badan : ______cm
Kesadaran : __________ Pernapasan : _________kali/menit
Tekanan Darah : __________MmHg SpO2 : _________%
Berat Badan : __________Kg Temp : _________0 c

Jam Mulai Puasa : _______

Alergi : _______
Penyulit Pra Sedasi : _______

C. MONITORING INTRA SEDASI

Jam
180 OBAT-OBATAN :
1. ____________________
2. ____________________
SIMBOL 160
3. ____________________
Sedasi 4. ____________________
x : Mulai 140 5. ____________________
/ : Akhir 6. ____________________
Prosedur 120
CAIRAN :
O->: Mulai 1. ____________________
<-O : Akhir 100 2. ____________________
3. ____________________
Tekanan Darah 80
PERDARAHAN :
V : Sistolik
ꓥ : Diastolik 60
● : Nadi
○ : Napas 40
CATATAN :
20

Saturasi
Skala Ramsey
1 Cemas, agitasi atau gelisah
2 Kooperatif, orientasi dan tenang
3 Diam, respon terhadap perintah verbal
4 Tidur dan menunjukan respon cepat terhadap ketukan ringan atau verbal keras
5 Tidur dan menunjukan respon lambat terhadap ketukan ringan atau verbal keras
6 Tidak ada respon terhadap rangsangan

Perawat Anestesi Dokter Anestesiologi

 (____________________) (____________________)

Nama :
LAPORAN SEDASI No. RM :
Tgl. Lahir :
RSUD
TRIPAT

D. PEMANTAUAN PASCA SEDASI

Jam :
Kesadaran : Sadar / Belum Sadar / Tidur Dalam
Tanda Vital : Tekanan Darah : _________mmHg Nadi : ______x/menit
Respirasi : Spontan / dibantu Frek. Napas : ______x/menit
SpO2 : _____% Skor Nyeri : ______

Monitoring
Jam Kesadaran Tekanan darah Nadi Frek. Napas SpO2 Skor Nyeri

Aldrete Score
No Tanda Kriteria Skor 15’ 30’ 1 Jam 2 Jam
1. Aktivitas Mampu menggerakan 4 ekstermitas Mampu 2
menggerakan 2 ekstermitas 1
Tidak mampu menggerakan ekstermitas 0
2. Respirasi Mampu nafas dalam dan batuk 2
Pernafasan terbatas / sesak Apneu 1
0
3. Sirkulasi TD ± 20 mmHg nilai pra Anestesi TD ± 20-50 2
mmHg nilai pra anestesi 1
TD > 50 mmHg nilai pra anestesi 0
4 Kesadaran Sadar Penuh dan orientasi baik Bangun 2
jika dipanggil 1
Tidak ada respon 0
5. Warna Kemerahan Pucat 2
Kulit Sianosis 1
0
TOTAL SKOR
 Pasien dapat keluar dari ruang pemulihan bila skor ≥ 8

Jam Keluar Ruang Pemulihan : ____________

Pindah ke : Ruang Rawat Pulang Lain-lain _________

E. INSTRUKSI PASCA SEDASI

 Pemantauan kesadaran, tensi, nadi, respirasi setiap ____________
 Posisi pasien ________________________
 Pengelolaan nyeri ____________________
 Penanganan mual muntah _____________
 Lain-lain ____________________________
Dokter Anestesiologi

( _________________ ____)