RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

STIKES MUHAMMADIYAH KENDAL

Nama mahasiswa : ......................................... No. RM : .................................................

Tgl / Jam Pengkajian : ......................................... Ruangan / Kelas : ................................................

Nama Pasien : ____________________________________

Usia/ Jenis Kelamin : ____________________________________
Pendidikan : ____________________________________
Pekerjaan : ____________________________________

I. PENGKAJIAN
A. PRE OPERATIF
1. CATATAN KEPERAWATAN
1. Rencana Pembedahan
a. Diagnosa Medis : ____________________________________________________
b. Prosedur Operasi : ____________________________________________________
c. Sifat Operasi : Elektif/ Cito
d. Jenis Anestesi : General/ Regional/ Sedasi/ Lokal
2. Tanda – tanda Vital : TD _____mmHg, Nadi_____x/menit, RR ____x/menit, suhu ___°C
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Jantung / DM/ Hepatitis/ Pernafasan/ HIV/ TB/
Lainnya__________
4. Tingkat Kesadaran (GCS ) : _____________________________________________________
5. Riwayat Operasi : Tidak ada / Ada, Jenis Operasi____________________________
6. Riwayat Alergi : Tidak ada / Ada, Jelaskan_________________________________
7. Pemeriksaan Lab & Penunjang : ____________________________________________________
_____________________________________________________
2. PERSIAPAN PASIEN
1. Identitas & Gelang Pasien : Sesuai/ Tidak Sesuai/ Tidak ada
2. Informed Consent anastesi & bedah : ada / tidak ada
3. Periksa Jenis & Lokasi Pebedahan : ada / tidak ada
4. Site Marking : Ada / Tidak ada
5. Puasa/ makan & minum terakhir : Jam___________
6. Huknah/Lavement : dilakukan/ tidak dilakukan
7. Persiapan kulit (cukur) : dilakukan/ tidak dilakukan
8. Personal Hygiene (mandi/keramas) : dilakukan/ tidak dilakukan
9. Pengosongan kandung kemih : dilakukan/ tidak dilakukan

3. DATA SUBJEKTIF/OBJEKTIF
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
B. INTRA OPERATIF
1. Pengaturan Posisi : supinasi/ Pronasi/ Lateral (kanan/kiri)/ Sims (Kanan/Kiri)/ Lithotomi/
Telungkup/ Lainnya...............................................................................
2. Jenis Anastesi : ...........................................................................................................
3. Perhitungan Instrumen Operasi :
No Jenis Alat/ Bahan Hitungan Pertama Tambahan Selama Operasi Hitungan Terakhir

4. Jenis & Jumlah Cairan Masuk : ________________________________ml

5. Jenis & Jumlah Cairan Keluar : ________________________________ml
6. Tindakan Selama Pembedahan :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
C. POST OPERATIF
1. Pengkajian Post Anastesia
Saat Setelah
Data Fokus
Diterima 15 menit 30 menit 45 menit 60 menit
Tanda Vital
 Tekanan Darah
 Nadi
 Suhu
 Saturasi Oksigen
Pernafasan
 Frekuensi
 Irama
 Suara nafas
 Warna Kulit & membran
mukosa
 CRT
Kardiovaskuler
 Irama Jantung
 Denyut Jantung
Neurologi
 Tingkat Kesadaran (GCS)
 Tingkat kesadaran (kualitatif)
Output
 Urin
 Muntah
 Irigasi
Skala Nyeri
Aldrete Skor*

*Aldrete Skor dihitung dengan kriteria berikut :

Skor
Kriteria
0 1 2
Aktivitas Tidak dapat bergerak Dua ekstremitas dapat Seluruh ekstremitas
digerakkan dapat digerakkan
Respirasi Apneu / Obstruksi Dangkal namun Dapat bernafas dalam
pertukaran udara dan batuk
adekuat
Sirkulasi Tekanan darah Tekanan darah Tekanan darah
menyimpang > 50mmHg menyimpang 20- menyimpang < 20mmHg
dari tekanan darah pre 50mmHg dari tekanan dari tekanan darah pre
anastesi darah pre anastesi anastesi
Kesadaran Tidak berespon Bangun namun cepat Sadar penuh
kembali tertidur
Saturasi Oksigen SaO2 < 90% dengan O2 SaO2 > 90% dengan O2 SaO2 > 90% dengan O2
tambahan tambahan ruagan

2. Kondisi Luka Pembedahan

 ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3. Data Subjektif/Objektif
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Pre/Post)
NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

Diagnosa Keperawatan
1.
2.
3.
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN (Pre/ Post)
NO Dx. Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan

E. IMPLEMENTASI (Pre/ Post)

Tanggal/
Diagnosa Implementasi Respon Klien Paraf
Jam

F. EVALUASI (Pre/ Post)

Tanggal/ Diagnos
Evaluasi Paraf
Jam a