RM: 002/011/2023 Rev 01

RUMAH SAKIT DHARMA NUGRAHA

JALAN BALAI PUSTAKA BARU NO. 19
RAWAMANGUN LABEL IDENTITAS PASIEN
JAKARTA TIMUR TLP, 4707433 S/D 37

FORMULIR PENGKAJIAN PRA SEDASI / ANESTESI

Pre Sedasi
DPJP Anestesi : _________________________ Penata/ Perawat Anestesi : ___________________
DPJB Bedah : ________________________
Tanggal : _________________________

Alkohol : ‫ ם‬Tidak ‫ ם‬Ya, selama _________ Alergi

Merokok : ‫ ם‬Tidak ‫ ם‬Ya, selama_________/hari __________________________________
Selama _____________ __________________________________
Riwayat sedasi/anestesi sebelumnya ‫ ם‬Belum
pernah sedasi/anestesi ‫ ם‬Pernah sedasi/anestesi Obat yang dikonsumsi ‫ ם‬Tidak ‫ ם‬Ya :
tanpa komplikasi ‫ ם‬Pernah sedasi/anestesi dengan
komplikasi
Sebutkan,____________________________

Evaluasi Jalan Nafas

Bebas : ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak__________ Obesitas : ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak

Leher pendek : ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak Protusi Mandibula : ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak
Gerak Leher : ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak Mallampathy : ‫ ם‬I, II, III, IV
Sulit ventilasi : ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak Buka mulut : ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak
Alat bantu nafas : ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak Jarak Thyro mentohyoid : ____________cm
Gigi : _________________

Pemeriksaan Fungsi Sistem Organ

Pernafasan : ‫ ם‬Normal ‫ ם‬Tidak, Sebutkan ____________________________________________
Kardiovaskuler : ‫ ם‬Normal ‫ ם‬Tidak, Sebutkan ____________________________________________
Neuromuskuloskeletal : ‫ ם‬Normal ‫ ם‬Tidak, Sebutkan _____________________________________
Renal/endokrin : ‫ ם‬Normal ‫ ם‬Tidak, Sebutkan _____________________________________
Hepatogastrointestina : ‫ ם‬Normal ‫ ם‬Tidak, Sebutkan _____________________________________

Laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain yang pentin________________________________________

STATUS FISIK : ASA 1 2 3 4 5 E

Penyulit Pre Anestesi _________________________________________________________________
Perencanaan
Teknik Sedasi / Anestesi
‫ ם‬Sedasi : O Ringan O Sedang O Berat ‫ ם‬Epidural ________________________
‫ם‬Anestesi umum ‫ ם‬Block Perifer_________________________
‫ ם‬Spinal ‫ ם‬Lain - lain _________________________
Teknik dan Alat Khusus
‫ ם‬Hipotensi ‫ ם‬TCI ‫ ם‬CPB ‫ ם‬Ventilator paru-paru ‫ ם‬Lain – lain : _______________
‫ ם‬Bronkoskopi ‫ ם‬Glidescope ‫ ם‬USG ‫ ם‬Stimulator Saraf _________________________
Monitoring Persiapan Pre Sedasi / Anestesi
‫ ם‬EKG Lead ________ ‫ ם‬Arteri Line ___________ ‫ ם‬ETCO
‫ ם‬CVP ________ ‫ ם‬Cath A. Pulmo ‫ ם‬SpO2
‫ ם‬Stetoscope ‫ ם‬NIBP ‫ ם‬NGT
‫ ם‬Kateter Urine ‫ ם‬Temp ‫ ם‬BIS
‫ ם‬Lain-lain

Dokter Anestesi

(___________________)
Nama dan tanda tangan

Asesmen Pre Induksi

Tanggal : __________________________________ Pukul : ____________________________

Kesadaran : __________________ TD : __________ Nadi : ____________________________
RR : __________________ Suhu : _________ SpO2 : ____________________________
EKG : __________________________________ Lain-lain : ___________________________
Asesmen ‫ ם‬Sesuai asesmen pre sedasi/anestesi ‫ ם‬Tidak
sesuai asesmen pre sedasi/anestesi
Perencanaan ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Infus Perifer : Tempat dan Ukuran
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
CVC ___________________________________________________________________________________
Posisi
‫ ם‬Supine ‫ ם‬Prone ‫ ם‬Lain-lain
‫ ם‬Lithotomi O Perlindungan mata
‫ ם‬Lateral O Ka O KI

Premedikasi
‫ ם‬Oral __________________________________________________________________________________
‫ ם‬IM __________________________________________________________________________________
‫ ם‬IV __________________________________________________________________________________

Induksi
‫ ם‬Intravena ____________________________________________________________________________
‫ ם‬Inhalasi ____________________________________________________________________________

Tata laksana jalan nafas

Face mask No : Oro/Nasopharing No :
ETT No : Jenis :
LMA No : Jenis :
Tracheostomi :
Bronchospi fiberoptik : ___________________________________________________________________
Glidescope : ___________________________________________________________________
Lain – lain : ___________________________________________________________________
Intubasi
‫ ם‬Sesudah tidur ‫ ם‬Blind ‫ ם‬Dengan margile
‫ ם‬Oral ‫ ם‬Nasal : Oka OKI ‫ ם‬Cuff
‫ ם‬Tracheostomi ‫ ם‬Level ETT ‫ ם‬Pack
‫ ם‬Sulit ventilasi ______________________________________________________________________
‫ ם‬Sulit intubasi ______________________________________________________________________

Ventilasi
‫ ם‬Spontan ‫ ם‬Ventilasi : TV : RR : PEEP :
‫ ם‬Kontrol ‫ ם‬Lain-lain :

Teknik Regional/Block Perifer

Jenis : ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Lokasi : ____________________________________________________________________
Jenis jarum / No : ____________________________________________________________________
Kateter : ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak ‫ ם‬Fiksasi : _____________ cm
Obat-obatan :____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Komplikasi :____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Hasil : ‫ ם‬Total block ‫ ם‬Partial ‫ ם‬Gagal
Dokter Anestesi

( ___________________ )
Nama dan tanda tangan