Anda di halaman 1dari 2

RM 002/042/2023

RUMAH SAKIT DHARMA NUGRAHA


JL BALAI PUSTAKA BARU NO 19 LABEL IDENTITAS PASIEN
TT RAWAMANGUN JAKARTA TIMUR
TELP 021.4707433, 4707435,47074437

FORMULIR EDUKASI PENOLAKAN RENCANA ASUHAN

RENCANA ASUHAN YANG DITOLAK :

ALASAN PENOLAKAN ASUHAN:


ALTERNATIF :
Tgl , Materi edukasi risiko penolakan Nama & tanda tangan Keterangan
jam Pasien/ Staf RS
Hub kel.

Okt 2023

Anda mungkin juga menyukai