FORMULIR 3.

Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan

Nama tenaga kesehatan: apt. Rima Perdana Putri, S.Farm

NIP : 19970105 202321 2 002
Jabatan : Apoteker Ahli Pertama
Jenis usulan : kredensial/re-kredensial*

VERIFIKASI VALIDASI

SEDANG PROSES
Tuliskan

TIDAK ADA
V (Valid)
ADA
Tanggal TV (Tidak
Tanggal No.Surat/ Valid)/
NO MATERI dikeluar Berakhir Sertifikat/
Informasi
kan Kartu
lain jika
perlu
1. Daftar riwayat √ 09 Okt
hidup 2023
√ 24 Sept 05 Jan 19970105/
2. STR 2019 2024 STRA-
UBAYA/
2019/261441
√ 08 Juni 05 Jan 500.16.7.2/0
3. SIP 2023 2024 072-SIPA/
VI.23/
DPMPTSP
√ - - -
4. Sertifikat kompetensi
Jabfung

√ 10 Okt 10 Jan 812/618/

5. Surat 2023 2024 PUSKESMAS/
Keterangan sehat X/2023

6. Sertifikat pelatihan/workshop/pengembangan kompetensi lain

In House Training √ 1 Feb 2023 893/019/1.1.

a. “Compounding and 2-RSSS/2023
Dispensing Sediaan Non
Steril”
In House Training √ 1 Feb 2023 893/047/1.1.
b. “Compounding and 2-RSSS/2023
Dispensing Sediaan Steril”
National Workshop √ 16 Juni 136/PP.IAI/
c. “Optimizing the role of 2023 2226/VI/
pharmacist AoC GeMa 2023
CerMat In the
Antimicrobial Resistance
Control Program”
Keterangan: *) coret salah satu
Banjarmasin, 09 Oktober 2023
Kepala Puskesmas Karang Mekar

dr. Hj. Irma Nurniyati

NIP. 19800110 200903 2 006
 FORMULIR 4.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Data Pribadi

Nama : apt. Rima Perdana Putri, S.Farm

Tempat tanggal lahir : Banjarmasin, 05 Januari 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Ramin 1 No 22 Rt. 14 Komp. Banjar Indah
Permai, Banjarmasin
Nomor Telp/HP : 0896 8312 9306
Alamat Email : rimaperputri@gmail.com
Status Kepegawaian : ASN/Non ASN*
Jenjang Jabatan : Ahli
Kategori Keterampilan : Terampil/Mahir/Penyelia*
Kategori Keahlian : Pertama /Muda/Madya/Utama*

Keterangan : *) coret yang tidak perlu

II. Riwayat Pendidikan

1. SD Negeri Pemurus Dalam 6 Banjarmasin
2. SMP Negeri 7 Banjarmasin
3. SMK Farmasi ISFI Banjarmasin
4. S1 Farmasi Universitas Surabaya
5. Profesi Apoteker Universitas Surabaya

III. Pengalaman Kerja

1. Nov 2019 s.d April 2023 Apoteker RSUD Sultan Suriansyah
2. Mei 2023 s.d Sekarang Apoteker Puskesmas Karang Mekar

IV. Pengembangan Kompetensi Dalam 5 Tahun Terakhir

1. In House Training “Compounding and Dispensing Sediaan Non Steril” (Februari
2023)
2. In House Training “Compounding and Dispensing Sediaan Steril” (Februari 2023)
3. National Workshop “Optimizing the role of pharmacist AoC GeMa CerMat In the
Antimicrobial Resistance Control Program (Juni 2023)

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Banjarmasin, 09 Oktober 2023

Hormat saya

apt. Rima Perdana Putri, S.Farm

NIPPPK. 19970105 202321 2 002
 apt. Rima Perdana Putri, S.Farm
NIPPPK. 19970105 202321 2 002
Apoteker Ahli Pertama
0896 8312 9306
Puskesmas Karang Mekar