BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

PROVINSI BALI

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

UNTUK TENAGA KONTRAK/NON PNS

PERHATIAN : Halaman 1 dari 3

1 Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK

Setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani Administrasi Kepegawaian pada
2 Unit Kerja Saudara

3 Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia
A. IDENTITAS PEGAWAI

1 Nama Lengkap : drg. I GUSTI NGURAH DODY SUKMAJAYA, SKG

……………………………………………………………………………………………………………………………….

2 Gelar Kesarjanaan : DOKTER GIGI/DRG (Didepan nama) SARJANA KEDOKTERAN GIGI/SKG (Dibelakang Nama)

3 Tempat/Tgl. Lahir : DENPASAR 13-Apr-90

4 Jenis Kelamin : 1. LAKI-LAKI 2. Perempuan

5 Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4.HINDU 5. Budha

6 Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. KAWIN 3. Janda 4. Duda

7 Alamat Tempat Tinggal : JALAN VETERAN GANG VIVI NO.3, DENPASAR

…………………………………………………………………………………………………………………………….

8 Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O

9 NPWP : 71.839.427.3-901.000

10 Nomor Kartu BPJS : 1858075209

 B. PENGANGKATAN SEBAGAI TENAGA KONTRAK

1 Nomor SK Pengangkatan : 106/03-C/HK/2017

2 Pejabatan yang Menetapkan : GUBERNUR BALI

3 TMT Pengangkatan : 3-Jan-17

Halaman 2 dari 3

C. RIWAYAT SK PENGANGKATAN
Surat Keputusan
No TMT Pengangkatan
Pejabat yang menetapkan Nomor Tanggal

1 2-Jan-17 GUBERNUR BALI 111/03-B/HK/2015 2-Jan-15

2 2-Jan-16 GUBERNUR BALI 363/03-B/HK/2016 6-Jan-16

3 3-Jan-17 GUBERNUR BALI 106/03-C/HK/2017 3-Jan-17

D. RIWAYAT PENDIDIKAN
Nama STTB
Tingkat Pendidikan Jurusan Nama Sekolah (PTS/PTN) Tempat Kepsek/Rektor Nomor Tanggal
 NI LUH
SD NO. 27 003/173/
SD DENPASAR RASMIN, 29-Apr-02
DANGIN PURI DISDIK
A.Ma.Pd
423.7/479
DRS. I WY.
SMP SMP N 4 DENPASAR /DIKBUD/ 28-Mar-05
DANIA 2005
DRS. KT. DN-22 Ma
SMA IPA SMA N 3 DENPASAR SUYASTRA, 14-Jun-08
0349562
M.Pd
003/BAN-
Drg. P. A.
UNIV. PT/AK-
SARJANA KED.GIGI MAHASARASWATI DENPASAR MAHENDRI 16-May-11
XI/SI/V/
K. ,M.KES 2008
237/SK/BA
Drg. P. A.
UNIV. N-PT/AK-
PROFESI KED.GIGI MAHASARASWATI DENPASAR MAHENDRI 23-Dec-13
XVI/S/XI/2
K. ,M.KES 013

Halaman 3 dari 3

E. DATA ORANG TUA KANDUNG

1 Nama Ayah : I GUSTI GEDE KUSUMAJAYA, SH.

2 Tempat/Tgl. Lahir : DENPASAR 3 FEBRUARI 1959

3 Pekerjaan : PENSIUNAN

4 Alamat Tempat Tinggal : JALAN VETERAN GANG VII NO. 3, DENPASAR

1 Nama Ibu : ANAK AGUNG AYU SURYANINGSIH, BA

2 Tempat/Tgl. Lahir : DENPASAR, 23 MARET 1959

3 Pekerjaan : PENSIUNAN

4 Alamat Tempat Tinggal : JALAN VETERAN GANG VII NO.3, DENPASAR

F. DATA SUAMI/ISTRI
Nama Istri Tempat/Tgl. Lahir Tanggal Kawin Pendidikan Umum Pekerjaan

SINGARAJA, 14 25 NOVEMBER
drg. KETUT ALIT YUSI ARTINI DOKTER GIGI DRG PTT
OKTOBER 1988 2016
 G. DATA ANAK
Pendidikan
Nama Anak Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Status Keluarga Pekerjaan
Umum
1. Anak Kandung
I GUSTI AGUNG AYU ISYANA DENPASAR, 11 JULI PEREMPUAN 2. Anak Angkat
SUKMA MAHARANI 2017
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung
2. Anak Angkat
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung
2. Anak Angkat
3. Anak Tiri

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan
yang sebenarnya.

MENGETAHUI DENPASAR, 29 DESEMBER 2017

Atasan Langsung Diisi Oleh,

................................................... DRG. I GST. NGR. DODY SUKMAJAYA, SKG

CATATAN :
Lampirkan :
- Fotocopy SK Pengangkatan Sebagai Pegawai Kontrak (dari awal sampai terakhir);
- Fotocopy Surat Mulai Melaksanakan Tugas dari Kepala Unit;
- Fotocopy Ijasah Pendidikan Umum;
- Pas photo berwarna terbaru ukuran 4x6

PEMERINTAH PROVINSI BALI

 FORMULIR ISIAN PEGAWAI
(FIP)

FOTO
4X6

NAMA : .DRG. I GUSTI NGURAH DODY SUKMAJAYA

UNIT KERJA : PUSKESMAS II DENPASAR BARAT

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROVINSI BALI