II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar LOMBOK BARAT (KAB) 26-05-2007

1 SD NEGERI 1 GERUNG UTARA - DN-23 Dd 0010982 Lalu Rumtas, S.Pd

LOMBOK BARAT (KAB) 07-05-2010

2 SLTP SMP NEGERI 1 GERUNG UTARA - DN-23 DI 0028940 H, SAIDI, S,Pd

LOMBOK BARAT (KAB) 24-05-2013 H, NASRUN, S.Pd., MM

3 SLTA SMA NEGERI 1 GERUNG - DN-23 Ma 0003019

Diploma
Universitas Nahdlatul Wathan 11386/D.III/9.3/FIK/2017 28-12-2017 Hj. Wilya Isnaeni, A.md, Farm
4 III/Sarjana Mataram C MATARAM (KOTA) S.K.M., M.M. -
Muda

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

ASISTEN 800/793/IX/2018 Dra. H. Rachman

1 UPT BLUD PUSKESMAS GERUNG 10-09-2018 30-12-2018 750000 10-09-2018
APOTEKER Sahnan Putra, M.Kes

ASISTEN 800/060.2/I/201 Dra. Rachman Sahnan

2 UPT BLUD PUSKESMAS GERUNG 03-01-2019 31-12-2019 750000 9 03-01-2019
APOTEKER Putra, M.Kes

ASISTEN 800/02.2/I/2020 drg. Hj. Ni Made

3 UPT BLUD PUSKESMAS GERUNG 06-01-2020 31-12-2020 750000 06-01-2020
APOTEKER Ambaryati, M.Kes

ASISTEN 800/02.1/I/2021 drg. Hj. Ni Made

4 UPT BLUD PUSKESMAS GERUNG 06-01-2021 31-12-2021 750000 06-01-2021
APOTEKER Ambaryati, M.Kes

I.1/01//UPTPKM
ASISTEN Ns. H. Hasmuni
5 UPT BLUD PUSKESMAS GERUNG 08-03-2022 31-12-2022 750000 G/I/2022 08-03-2023
APOTEKER Budiawan, S.Kep

I.1/02/SK/UPTP
ASISTEN Ns.H. Hasmuni
6 UPT BLUD PUSKESMAS GERUNG 03-01-2023 30-12-2023 750000 MKG/I/2023 03-01-2023
APOTEKER Budiawan, S.Kep
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

5271015808940001 MATARAM (KOTA), 0030/030/1/201

1 MARZOAH
18-08-1994
Wiraswasta Menikah
8
11-01-2018 Hidup

2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MATARAM (KOTA), 09-09-

1 5201014909210004 SHAQUEENA KHADIJAH OKTAMA
2021
Belum / Tidak Bekerja Hidup
3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

KARANGANYAR (KAB), 31-

1 5201010107650351 SAHIRMAN
12-1965
Pensiunan PNS Hidup

LOMBOK BARAT (KAB), 31-

2 5201014107740281 196912312010012005 BIDAYAH
12-1969
Pegawai Negeri Sipil Hidup

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

LOMBOK BARAT (KAB), 20-

1 5201010107880422 Praca gusman
08-1988
Perawat Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

LOMBOK BARAT (KAB), 26-

1 5271012612530001 H. Rasman
12-1953
Karyawan Swasta Hidup

MATARAM (KOTA), 01-01-

2 5271014101560002 Mulianah
1956
Pedagang Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/7094/XII/2023/INTELKAM 28-12-2023 TAUFIK HIDAYAT, S,H.

2. Surat Keterangan Sehat 1624/RSUD.PPP/XII/2023 / 490/SKJ/RSUD.PPP/XII/2023 30-12-2023 Sanggitha Yuningtyas

3. Surat Keterangan Bebas Napza 493/SKN /RSUD.PPP/XII/2023 30-12-2023 Sanggitha Yuningtyas

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,4 Januari 2024

Yang membuat

Materai

(DEKA HENDRY OKTAMA)