PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU BERU

Jln. Qurata Aini No.153 Kebayakan Telp. (0643) 21396-21126-AcehTengah

KARS
Form : Pengajuan Kredensialing Perawat

A. IDENTITAS PERAWAT
NAMA PEMOHON : HASNAH, AMD.KEP
TEMPAT /TANGGAL LAHIR : BENER PEPANYI/ 06 APRIL 1981
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
ALAMAT : ASIR ASIR ASIA
NO HAND PHONE : 0812 6232 5548
EMAIL : hasnahtkn@gmail.com

B. DATA PENDIDIKAN
INSTITUSI PENDIDIKAN : AKPER ABULYATAMA BANDA ACEH
JURUSAN/PROGRAM : DIPLOMA III KEPERAWATAN
NOMOR IJAZAH : 018/2006
TANGGAL LULUS : 23 JANUARI 2006
NOMOR STR : 01 01 5 2 2 17-1485615
NOMOR SIPP : 503/IPP.53/KP2TSP/2015

C. DATA PEKERJAAN
UNIT KERJA : RUANG MELUR
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
LEVEL KOMPETENSI : PK II

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN

KREDENSIAL
RE KREDENSIAL
PEMULIHAN KEWENAGAN

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan Kredensialing sebelumnya? Jika ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir
Ya Tidak
Tanggal 04 Agustus 2014
 b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
Anda? Jika ya ,tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis
Ya Tidak
Tanggal 04 Agustus 2014 Nomor 445/1100/SK/BLUD-RSU-DB-/2014
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
Jika ya ,tuliskan kapan hal tesebut terjadi.....................

F. TULISKAN PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESIONAL

BERKELANJUTAN (CPD) BAGI PERAWAT ANDA IKUTI DALAM 3 TAHUN
TERAKHIR YANG TERKAIT DENGAN KEWENAGAN KLINIS YANG DI
AJUNKAN
Nama Institusi Waktu SKP Kompentesi yang Bukti
CPD Penyelenggara & telah dicapai Fisik
Berapa
Lama

G. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan :
Nama Jelas : HASNAH, AMK
Tanggal :10 September 2018
H. MENGETAHUI
Tanda Tangan Kabid Keparawatan :
Nama Jelas : AINAL MARDIAH, SST
Tanggal :12 September 2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU BERU

Jln. Qurata Aini No.153 Kebayakan Telp. (0643) 21396-21126-AcehTengah

KARS
Permohonan memperoleh
kewenangan klinis perawat
Bersama ini saya :
1. Nama : HASNAH, AMD.KEP
2. Nomor STR : 01 01 5 2 2 17-1485615
3. Kualifikasi :
1.1.Pendidikan Terakhir : DIPLOMA III KEPERAWATAN
1.2.Tingkat Klinik : PK II
1.3.Jabatan Fungsional : PERAWAT TERAMPIL
4. Nomor sertifikat Level :

Mengajukan permohonan kewenangan klinik sebagai perawat klinik II level 2 (PK DUA)
dengan rincian kewenangan klinik sebagai Berikut :

1. Komunikasi dalam melakukan proses keperawatan meliputi pengkajian, penentuan

diagnosa keperawatan, perencanaan,intervensi ,implementasi,dan evaluasi

2. Fleet enema

3. Memasang infus pump/syring pump

4. Memasang NGT

5. Memberi makan /minum melalui NGT

6. Penatalaksanaan pemberian nutrisi parentral

7. Penatalaksanaan pemberian obat bolus

8. Penatalaksanaan pemberian obat drips

9. Penatalaksanaan pemberian obat intracutan

10. Penatalaksanaan pemberian obat intra muscular

11. Penatalaksanaan pemberian obat subcutan

12. Penatalaksanaan pemberian obat intra vena

13. Penatalaksanaan pemberian obat inhalasi

14. Penatalaksanaan pemberian obat suppositoria

15. Pengkajian kebutuhan edukasi pasien

16. Pengukuran skala nyeri menggunakan Visual Analog Scale

17. Melakukan analisis data hasil pengkajian

18. Menentukan masalah/diagnosa keperawatan pasien

19. Menyusun rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan yang ada

20. Melakukan tindakan keperawatan mandiri PK I

21. Melakukan manajemen jalan napas dengan alat (suction

22. Melakukan RJP

23. Monitoring pasien/ perawatan water seal drainage (WSD)

24. Memantau status neurologi / GCS

25. Menganalisa hasil saturasi oksigen

26. Menganalisa kebutuhan cairan

27. Mengobservasi dan memonitoring risiko perdarahan

28. Melakukan perawatan pasien dengan penyakit terminal

29. Menyiapkan pasien pulang dan melakukan discharge planning

30. Mengobservasi dan menilai tanda-tanda pasien syok dan melapor ke PK III atau DPJP

31. Melakukan perawatan pada pasien yang terpasang drainase

32. Menyiapkan alat dan pasien untuk pleura punksi

33. Memasang kateter urin

34. Memberikan dan memonitor pemberian transfusi darah dan komponen darah (FFP,
albumin)

35. Melakukan kumbah lambung

36. Memberikan terapi obat sedative via parenteral

37. Melakukan perawatan pasien dengan penyakit terminal

38. Menyiapkan pasien pulang dan melakukan discharge planning

39. Memasang kateter urin

40. Memberikan obat melalui infus/syringe pump

41. Melaporkan segala perubahan dan kondisi pasien kepada PK III atau DPJP
Lampiran :
1. Ijazah
2. Surat Tugas
3. STR
4. SIPP
5. Sertifikat Perawat Klinik Level

Takengon, 02 JANUARI 2018

Di setujui Kabid keperawatan Pemohon

=. AINAL MARDIAH,SST. = =. HASNAH, AMD.KEP. =

 PORTO FOLIO

Saya HASNAH, AMD.KEP, Pendidikan terakhir saya Diploma III keperawatan dan saat

ini saya bertugas diruang Melur dengan PK II , Selama dalam PK I peran tanggunj jawab saya

adalah memberikan asuhan keperawatan pada pasien diruang selama tahun. Berikut saya

sampaikan bukti fisik dan Penunjang Lainnya

Demikian porto folio ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Takengon, 08 September 2018

=.HASNAH, AMD.KEP.=
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU BERU

Jln. Qurata Aini No.153 Kebayakan Telp. (0643) 21396-21126-AcehTengah

KARS
Surat Penugasan Kewenangan Klinik
Nomor : 445/ /RSU-DB/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. HARDI YANIS, SpPD, FINASIM
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru
Dengan ini memberi kewenagan klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran Rincian
Kewenangan Klinis Perawat sebagai Profesional Pemberi Asuhan/Staf Klinis Keperawatan
kepada :

Nama : HASNAH, AMD.KEP

Nip/Nik :

PK : II

Ruang : RAWAT MELUR

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan keperawatan kepada
pasien. Sesuai Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan (terlampir).
Rincian Kewenangan Klinis ini berlaku mulai 20 september 2018 Sampai dengan 03 mei 2021

Demikian Surat Penugasan Kewenangan Klinis ini untuk dilaksanakan

Takengon, 20 September 2018

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DATU BERU TAKENGON

=.dr. HARDI YANIS SpPD,FINASIM.=

Pembina Utama Muda/ NIP.19611125 198903 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU BERU

Jln. Qurata Aini No.153 Kebayakan Telp. (0643) 21396-21126-AcehTengah

KARS
Lampiran Rincian Kewenangan klinis
Direktur RSUD Datu Beru Takengon
Nomor : 445/ /RSU-DB/2018
Tanggal : 20 Okteber 2018

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

A. IDENTITAS
Nama Perawat : HASNAH, AMD.KEP
Unit kerja : RAWAT MELUR
Pendidikan Formal : DIPLOMA III KEPERAWATAN
Kualifikasi : Perawat

B. KOMPETENSI PERAWAT KLINIS II

Jenis Kompetensi Kewenangan

No Kompetensi Mandiri Kolaborasi BBerwenang Dengan
Delegasi Mandat Mandiri * supervisi
1. Komunikasi dalam
melakukan proses
keperawatan meliputi
pengkajian, penentuan
diagnosa keperawatan,
√ √
perencanaan,intervensi
,implementasi,dan evaluasi
2. Fleet enema √ √
Memasang infus √ √
pump/syring pump
3. Memasang NGT √ √
4. Memberi makan /minum √ √
melalui NGT
5. Penatalaksanaan pemberian √ √
nutrisi parentral
6. Penatalaksanaan pemberian √ √
obat bolus
7. Penatalaksanaan pemberian √ √
obat drips
8. Penatalaksanaan pemberian √ √
obat intracutan
9. Penatalaksanaan pemberian √ √
obat intra muscular
10. Penatalaksanaan pemberian √ √
obat subcutan
11. Penatalaksanaan pemberian √ √
obat intra vena
12. Penatalaksanaan pemberian √ √
obat inhalasi
13. Penatalaksanaan pemberian √ √
obat suppositoria
14. Pengkajian kebutuhan √ √
edukasi pasien
15. Pengukuran skala nyeri √ √
menggunakan Visual
Analog Scale
16. Melakukan analisis data √ √
hasil pengkajian
17. Menentukan √ √
masalah/diagnosa
keperawatan pasien
18. Menyusun rencana asuhan √ √
keperawatan berdasarkan
diagnosa keperawatan yang
ada
19. Melakukan tindakan √ √
keperawatan mandiri PK I
20. Melakukan manajemen √ √
jalan napas dengan alat
(suction
21. Melakukan RJP √ √
22. Monitoring pasien/ √ √
perawatan water seal
drainage (WSD)
23. Memantau status neurologi / √ √
GCS
24. Menganalisa hasil saturasi √ √
oksigen
25. Menganalisa kebutuhan √ √
cairan
26. Mengobservasi dan √ √
memonitoring risiko
perdarahan
27. Melakukan perawatan √ √
pasien dengan penyakit
terminal
28. Menyiapkan pasien pulang √ √
dan melakukan discharge
planning
29. Mengobservasi dan menilai √ √
tanda-tanda pasien syok dan
melapor ke PK III atau
DPJP
30. Melakukan perawatan pada √ √
pasien yang terpasang
drainase
31. Menyiapkan alat dan pasien √ √
untuk pleura punksi
32. Memasang kateter urin √ √
33. Memberikan dan memonitor √ √
pemberian transfusi darah
dan komponen darah (FFP,
albumin)
34. Melakukan kumbah √ √
lambung
35. Memberikan terapi obat √ √
sedative via parenteral
36. Melakukan perawatan √ √
pasien dengan penyakit
terminal
37. Menyiapkan pasien pulang √ √
dan melakukan discharge
planning
38. Memasang kateter urin √ √
39. Memberikan obat melalui √ √
infus/syringe pump
40. Melaporkan segala √ √
perubahan dan kondisi
pasien kepada PK III atau
DPJP

Demikian Kewenangan Klinis Keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada

pedoman kompetensi keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Datu Beru Takengon Aceh
Tengah. Kewenangan klinis keperawatan ini secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan
sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan tekhnologi keperawatan yang ada.
Kewenangan Klinis Ini berlaku sampai dengan 03 Mei 2021 kecuali jika ada perubahan

Disetujui : 22 September 2018 Ditetapkan : di Takengon

KETUA KOMITE KEPERAWATAN KA.SUB KOMITE KREDENSIAL

=.Ns.WINTA ALEXANDRIA S.Kep.= =. LITHREE MENDARI,AMK.=

MENGETAHUI,
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DATU BERU TAKENGON

=.dr. HARDI YANIS SpPD,FINASIM.=

Pembina Utama Muda/ NIP.19611125 198903 1 004