Kepada:
Yth. Ketua Pengadilan Pajak
Di Jakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : VAUDY STARWORLD SUGIARSO
Tempat/tanggal lahir : MANADO/4 SEPTEMBER 1973
Pendidikan Terakhir : SARJANA (S1)
Alamat Rumah : CLUSTER ASERA ONE SOUTH BLOK 1S 17 NO. 1, DESA
PUSAKA RAKYAT, TARUMAJAYA, JAWA BARAT, BEKASI,
17214
Alamat Korespondensi : RUKO ASERA 1S 20 23, PUSAKA RAKYAT, TARUMAJAYA,
BEKASI, JAWA BARAT, 17214
Nomor Telepon/HP : +62 8112886888
Nomor Registrasi : KHB-0035
Nomor Keputusan : 581/PP/IKH/2022
Pemohon,
Keterangan:
Isian dalam surat permohonan diisi dengan lengkap menggunakan huruf balok/kapital dan dicetak