FORMAT SURAT PERMOHONAN PENCETAKAN KEMBALI KARTU IZIN KUASA HUKUM

Kepada:
Yth. Ketua Pengadilan Pajak
Di Jakarta

Perihal : PERMOHONAN PENCETAKAN KEMBALI KARTU IZIN KUASA HUKUM

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : VAUDY STARWORLD SUGIARSO
Tempat/tanggal lahir : MANADO/4 SEPTEMBER 1973
Pendidikan Terakhir : SARJANA (S1)
Alamat Rumah : CLUSTER ASERA ONE SOUTH BLOK 1S 17 NO. 1, DESA
PUSAKA RAKYAT, TARUMAJAYA, JAWA BARAT, BEKASI,
17214
Alamat Korespondensi : RUKO ASERA 1S 20 23, PUSAKA RAKYAT, TARUMAJAYA,
BEKASI, JAWA BARAT, 17214
Nomor Telepon/HP : +62 811-2886-888
Nomor Registrasi : KHB-0035
Nomor Keputusan : 581/PP/IKH/2022

Dengan ini mengajukan permohonan pencetakan kembali Kartu Izin Kuasa Hukum
dikarenakan kartu izin yang saya miliki hilang atau rusak. Untuk melengkapi permohonan
tersebut, bersama ini saya lampirkan Surat Keterangan Kehilangan/Kerusakan atau surat
keterangan/laporan sejenisnya dari Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Bekasi, 29 Maret 2023

Pemohon,

(VAUDY STARWORLD SUGIARSO)

Keterangan:
Isian dalam surat permohonan diisi dengan lengkap menggunakan huruf balok/kapital dan dicetak