2019 Kop Surat

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
Jalan Dewi Sartika Cawang III / 200 Jakarta Telp. 8090282, Fax. 8009157
website : www.rsudbudhiasih.jakarta.go.id, e-mail : rsbudhiasih@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 13630
25 Oktober 2023
Nomor : e-6298/KS.05.01
Sifat : Segera
Lampiran :
Hal : Surat Permohonan Kepada
Pemasangan Listrik Yth. Pimpinan PT. PLN Persero
Cabang Kramat Jati
di
Jakarta
Sehubungan dengan adanya perjanjian kerjasama sewa lahan

antara RSUD Budhi Asih dengan pihak ketiga yang akan menggunakan
listrik terpisah dengan aliran RSUD Budhi Asih, maka kami memohon
agar PT. PLN Persero meninjau ke lokasi untuk pemasangan listrik
dengan menggunakan token listrik / listrik prabayar. Adapun contact
person dari RSUD Budhi Asih dengan sdr. Yulpardi 0813-1676-3909.
Demikian surat permohonan yang kami ajukan, atas perhatian

dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Direktur RSUD Budhi Asih
@
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG
Pada hari Senin tanggal 23 Oktober 2023 telah dilakukan serah terima barang dari
Lantai 10 ke bagian pengurus barang berupa :
NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 LEMARI KECIL 1 SUDAH RUSAK
2 KURSI BESI 2 SUDAH RUSAK
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pengirim Penerima
KSP. Sekretariat & Legal Pengurus Barang

(Ns. Fetriadis, S.Kep) (Mardeani Meha)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor : e-6203/KS.01.01
Berdasarkan Surat Kehilangan Nomor SKH/833/X/2023/Sek Bj. Gede Resort Metro
Depok Sektor Bojong Gede, yang menerangkan bahwa :
Nama : YONO NUGROHO
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jl. Melati IV No. 50 Rt. 08/09 Kel/Desa Duren Sawit
Kec. Duren Sawit Jakarta Timur
telah kehilangan Surat Sertifikat Kematian dari RSUD Budhi Asih an SATIRIN maka
RSUD Budhi Asih menerangkan bahwa pasien :
Nama : SATIRIN
NIK :-
No RM : 957128
Tanggal Lahir : 12 Februari 1955
Alamat : Cip Galur Kulon Rt. 05/04 Kel. Cipinang Besar Selatan
Kec. Jatinegara DKI Jakarta
Diagnosa : Cardiorespiratory Failure, Efusi Pleura, TBC Paru.
benar adanya telah meninggal pada tanggal 2 Januari 2019 Pukul 14.15 wib dan telah
dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor RSBA/01/2019/0009 yang ditandatangani oleh
dr. Nadya Noviani Parandara tanggal 2 Januari 2019
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.
Jakarta 20 Oktober 2023

Wakil Direktur Pelayanan
RSUD Budhi Asih
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
19 Oktober 2023
Nomor : e-6175/TG.03
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Yth. (Undangan Terlampir)
di
Tempat
Bersama ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu untuk dapat

hadir dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari : Jumat
Tanggal : 20 Oktober 2023
Pukul : 13.30 sd selesai
Acara : Rapat Sosialisasi Layanan Jantung
Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih
Meeting id : 789 598 2404
Passcode : RSBA23
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya,

diucapkan terimakasih.
@
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Perihal : Rapat Sosialisasi Layanan Jantung
Daftar Undangan :
1. RSUD CIPAYUNG (Kepala IGD)
2. RSUD CIRACAS (Kepala IGD)
3. RSUD KRAMAT JATI (Kepala IGD)
4. RSUD MATRAMAN (Kepala IGD)
5. RSUD TEBET (Kepala IGD)
6. RSUD MAMPANG PRAPATAN (Kepala IGD)
7. PUSKESMAS KECAMATAN CIPAYUNG (Kasatpel dan PJ IGD)
8. PUSKESMAS KECAMATAN PULO GADUNG (Kasatpel dan PJ IGD)
9. PUSKESMAS KECAMATAN CIRACAS (Kasatpel dan PJ IGD)
10. PUSKESMAS KECAMATAN MAKASAR (Kasatpel dan PJ IGD)
11. PUSKESMAS KECAMATAN JATINEGARA (Kasatpel dan PJ IGD)
12. PUSKESMAS KECAMATAN KRAMAT JATI (Kasatpel dan PJ IGD)
13. PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG (Kasatpel dan PJ IGD)
14. PUSKESMAS KECAMATAN DUREN SAWIT (Kasatpel dan PJ IGD)
15. PUSKESMAS KECAMATAN MAMPANG PRAPATAN (Kasatpel dan PJ IGD)
16. PUSKESMAS KECAMATAN PASAR MINGGU (Kasatpel dan PJ IGD)
17. PUSKESMAS KECAMATAN PANCORAN (Kasatpel dan PJ IGD)
18. PUSKESMAS KECAMATAN TEBET (Kasatpel dan PJ IGD)
19. PUSKESMAS KELURAHAN MUNJUL (Dokter Umum)
20. PUSKESMAS KELURAHAN DUREN SAWIT (Dokter Umum)
21. PUSKESMAS KELURAHAN BARU (Dokter Umum)
22. PUSKESMAS KELURAHAN PISANGAN TIMUR 1 (Dokter Umum)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
23. PUSKESMAS KELURAHAN UTAN KAYU UTARA (Dokter Umum)

24. PUSKESMAS KELURAHAN PONDOK KELAPA (Dokter Umum)
25. PUSKESMAS KELURAHAN PEKAYON (Dokter Umum)
26. PUSKESMAS KELURAHAN CIPINANG (Dokter Umum)
27. PUSKESMAS KELURAHAN JATI 1 (Dokter Umum)
28. PUSKESMAS KELURAHAN JATI 2 (Dokter Umum)
29. PUSKESMAS KELURAHAN KELURAHAN PONDOK BAMBU 1 (Dokter Umum)
30. PUSKESMAS KELURAHAN KELURAHAN PONDOK BAMBU 2 (Dokter Umum)
31. PUSKESMAS KELURAHAN KALISARI (Dokter Umum)
32. PUSKESMAS KELURAHAN PONDOK KOPI (Dokter Umum)
33. PUSKESMAS KELURAHAN CILANGKAP (Dokter Umum)
34. PUSKESMAS KELURAHAN BAMBU APUS 1 (Dokter Umum)
35. PUSKESMAS KELURAHAN BAMBBU APUS 2 (Dokter Umum)
36. PUSKESMAS KELURAHAN CIPINANG MELAYU (Dokter Umum)
37. PUSKESMAS KELURAHAN KAYU PUTIH (Dokter Umum)
38. PUSKESMAS KELURAHAN DUREN SAWIT (Dokter Umum)
39. PUSKESMAS KELURAHAN CEGER (Dokter Umum)
40. PUSKESMAS KELURAHAN CAKUNG TIMUR (Dokter Umum)
41. PUSKESMAS KELURAHAN CIPAYUNG (Dokter Umum)
42. PUSKESMAS KELURAHAN UJUNG MENTENG (Dokter Umum)
43. PUSKESMAS KELURAHAN BIDARA CINA 1 (Dokter Umum)
44. PUSKESMAS KELURAHAN BIDARA CINA 2 (Dokter Umum)
45. PUSKESMAS KELURAHAN BALI MESETR (Dokter Umum)
46. PUSKESMAS KELURAHAN SETU (Dokter Umum)
47. PUSKESMAS KELURAHAN LUBANG BUAYA (Dokter Umum)
48. PUSKESMAS KELURAHAN CAKUNG BARAT (Dokter Umum)
49. PUSKESMAS KELURAHAN PENGGILINGAN 1 (Dokter Umum)
50. PUSKESMAS KELURAHAN PENGGILINGAN 2 (Dokter Umum)
51. PUSKESMAS KELURAHAN CIBUBUR (Dokter Umum)
52. PUSKESMAS KELURAHAN CIRACAS (Dokter Umum)
53. PUSKESMAS KELURAHAN KRAMAT JATI (Dokter Umum)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
54. PUSKESMAS KELURAHAN PAL MERIAM (Dokter Umum)

55. PUSKESMAS KELURAHAN JATINEGARA (Dokter Umum)
56. PUSKESMAS KELURAHAN MALAKA JAYA (Dokter Umum)
SURAT KETERANGAN
Nomor : e-6136/KS.01.01
Berdasarkan Surat Kehilangan Nomor B/1086/X/2023/SPKT/Sek.Dsw/Res JT/PMJ
Resort Metro Jakarta Timur Sektor Duren Sawit, yang menerangkan bahwa :
Nama : TIRA IRAWATY
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Nurul Iman, No. 7 Rt. 006/004
Kel. Cip Melayu Kec. Makasar Jakarta Timur
telah kehilangan Surat Sertifikat Kematian dari RSUD Budhi Asih an HERMAN
SUHERMAN maka RSUD Budhi Asih menerangkan bahwa pasien :
Nama : HERMAN SUHERMAN
NIK :-
No RM : 891678
Tanggal Lahir : 8 Agustus 1968
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Nurul Iman, Rt. 006/004
Kel. Cip Melayu Kec. Makasar Jakarta Timur
Diagnosa : CVD Haemoragic
benar adanya telah meninggal pada tanggal 7 Desember 2013 Pukul 15.30 wib dan
telah dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 028 yang ditandatangani oleh dr. Finna A
tanggal 7 Desember 2013

RSUD Budhi Asih
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
18 Oktober 2023
Nomor :
Sifat : Segera
Lampiran :
Hal : Perpanjangan Kerjasama Kepada
Yth. Faisal Outlet
di
Tempat
Sehubungan dengan telah berakhirnya perjanjian kerjasama sewa lahan

antara RSUD Budhi Asih dengan Faisal Outlet periode 4 Oktober 2021 sampai
dengan 4 Oktober 2023, maka dengan ini kami menginfokan beberapa
persyaratan untuk perpanjangan kerjasama sewa lahan
Menindaklanjuti Notisi hasil audit Inspektorat Provinsi DKI Jakarta di

RSUD Budhi Asih, maka Bersama ini kami informasikan hasil temuan
Inspektorat point 9 tentang Kelebihan penggunaan sewa lahan RSUD Budhi
Asih oleh Rini Outlet, Kiki Outlet dan Faisal Outlet sebesar
Rp30.000.000,00. Adapun analisa dari Inspektorat adalah sebagai berikut :
- Surat Perjanjian Kerja Sama dengan Faisal Outlet, Nomor : 4326/PKS/2021
tanggal 4 Oktober 2021 dengan luas lahan 4m2, harga sewa Rp800.000,00
per bulan (12 bulan x Rp800.000,00 = Rp9.600.000,00).
Perhitungan kelibihan lahan yang disewakan :
Hasil peninjauan lapangan :
- Untuk Faisal Outlet terdapat kelebihan sewa luas lahan sebesar 4m 2
sehingga menjadi 8m2 dari perjanjian yang seluas 4m2
Nilai kelebihan lahan yang disewakan tersebut :
- Faisal Outlet, 4m2 =`12 bulan x Rp800.000,00 = Rp9.600.000,00
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Oleh karena hal tersebut, maka kami mohon kepada pihak Faisal Outlet
untuk segera menindaklanjuti hasil temuan tersebut.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
dr. Friana Asmely, MARS

NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
18 Oktober 2023
Nomor :
Sifat : Segera
Lampiran :
Yth. Breadnow Outlet
di
Tempat

Asih oleh Rini Outlet, Kiki Outlet (yang saat ini digunakan oleh breadnow)
dan Faisal Outlet sebesar Rp30.000.000,00. Adapun analisa dari Inspektorat
adalah sebagai berikut :
- Surat Perjanjian Kerja Sama dengan Breadnow Outlet, Nomor :
3818/PKS/2021 tanggal 20 september 2021 dengan luas lahan 4m2, harga
sewa Rp500.000,00 per bulan (12 bulan x Rp500.000,00 =
Rp6.000.000,00).
- Untuk Breadnow Outlet terdapat kelebihan sewa luas lahan sebesar 4m 2
- Breadnow Outlet, 4m2 = 12 bulan x Rp500.000,00 = Rp6.000.000,00
Oleh karena hal tersebut, maka kami mohon kepada pihak Breadnow
Outlet untuk segera menindaklanjuti hasil temuan tersebut.

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
18 Oktober 2023
Nomor :
Sifat : Segera
Lampiran :
Yth. Rini Outlet
di
Tempat

Rp.30.000.000,00. Adapun analisa dari Inspektorat adalah sebagai berikut :
- Surat Perjanjian Kerja Sama dengan Rini Outlet, Nomor : 4386/PKS/2021
per bulan (12 bulan x Rp 1.200.000,00 = Rp14.400.000,00).
- Untuk Rini Outlet terdapat kelebihan sewa luas lahan sebesar 6m 2
- Rini Outlet, 6m2 = 12 bulan x Rp1.200.000,00 = Rp14.400.000,00
Oleh karena hal tersebut, maka kami mohon kepada pihak Rini Outlet


NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
13 Oktober 2023
Nomor : e-6014/KS.01.01
Sifat : Segera
Lampiran :- Kepada
Perihal : Permohonan bantuan Yth. Kepala BAZNAZ (BAZIS)
Biaya Kota Administrasi Jakarta Timur
di
tempat
Sehubungan dengan adanya pasien tidak mampu yang telah di rawat di

RSUD Budhi Asih dari tanggal 30 September 2023 sampai dengan saat ini di
ruang perawatan. Pasien tersebut tidak memiliki BPJS Kesehatan dan tidak
memiliki biaya selama pengobatan di RSUD Budhi Asih. Adapun data pasien
tersebut adalah sebagai berikut :
Nama : FATIMAH AZZAHRA DALIMA
NIK : 3276036208140006
Alamat : Jl. Arjuna 3 Rt. 006/007, Matraman.
Diagnosa : Insufiesiensi Hepar, Susp. Pneumothorax,
Efusi Pleura, Kardiomegali, Anemia, Hiperkalemia
Dengan ini pihak RSUD Budhi Asih mengajukan permohonan kepada

BAZNAS (BAZIS) Jakarta Timur untuk membantu pembiayaan pasien tersebut
selama perawatan di RSUD Budhi Asih. Untuk informasi lebih lanjut dapat
menghubungi Kepala Ruangan Emerald Timur 0857 1772 3871.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan
kebijaksanaanya diucapkan terimakasih.
a.n Direktur RSUD Budhi Asih

@
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
13 Oktober 2023
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Yth. Kepala Suku Dinas Kesehatan
Kota Administrasi Jakarta Timur
di
Tempat

Hari : Rabu
Tempat : Aula Lantai 7 Gedung Lama RSUD Budhi Asih
Acara : Kunjungan Belajar Lapangan (Study Visite)
Pelaksanaan Program Audit Maternal Perinatal
Surveilans Respons (AMPSR) dan
Program Kesehatan Reproduksi (Kespro)
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kehadiran Saudara

tepat pada waktunya, diucapkan terimakasih.
@
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
13 Oktober 2023
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Yth. Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi DKI Jakarta
di
Tempat

Hari : Rabu

@
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
13 Oktober 2023
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
di
Tempat

Hari : Rabu

@
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Perihal : Kunjungan Belajar Lapangan
(Study Visite) Pelaksanaan Program
Audit Maternal Perinatal Surveilans
Respons (AMPSR) dan Program
Kesehatan Reproduksi (Kespro)
Daftar Undangan :
1. Wakil Direktur Pelayanan RSUD Budhi Asih
2. Plt. Wakil Direktur Keuangan dan Umum
3. Kepala Bidang Pelayanan Medis
4. Kepala Bidang Keperawatan
5. Komite Mutu
6. Komite Keperawatan
7. KSP Keperawatan
8. Ketua KSM Anak
9. Ketua KSM Kebidanan
10. Kepala Ruang IGD
11. Kepala Ruang NICU
12. Kepala Ruang Perinatologi
13. Kepala Ruang VK
14. TIM AMPSR
15. TIM PONEK
16. Perwakilan IT DATIN
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Nomor : Jakarta, 11 Oktober 2023

Perihal :
Hal : Permohonan Tidak Dikenakan Biaya Kepada
Merchant Discount Rate Pada Transaksi QRIS Yth. Pimpinan Bank DKI
KCP Dewi Sartika
di Jakarta
Merujuk perihal pada pokok surat tersebut diatas, bersama ini kami
bermaksud mengajukan permohonan agar Rumah Sakit Umum Daerah Budhi
Asih tidak dikenakan biaya Merchant Discount Rate (MDR) pada transaksi QRIS
dikarenakan Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih termasuk dalam jenis
merchant khusus kategori Goverment.
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
@
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor : e-5551/KS.01.01
Berdasarkan Surat Kehilangan Nomor 245/B/X/2023/SPKT/Sek. Dsw/Res jaktim/PMJ
Resort Metro Jakarta Timur Sektor Duren Sawit, yang menerangkan bahwa :
Nama : ANITA MEGASARI
Alamat : Pondok Kopi Rt.004/004 Kel. Pondok Kopi,
Kec. Duren Sawit, Jakarta Timur
telah kehilangan Surat Sertifikat Kematian dari RSUD Budhi Asih an SULTHAN ASYAM
VITYA maka RSUD Budhi Asih menerangkan bahwa pasien :
Nama : SULTHAN ASYAM VITYA
NIK :-
No RM : 01210801
Tanggal Lahir : 25 Juni 2021
Alamat : Pondok Kopi Rt.004/004 Kel. Pondok Kopi,
Diagnosa : Respiratory distress of newborn
benar adanya telah meninggal pada tanggal 30 Juni 2021 Pukul 19.25 wib dan telah
dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 0209 yang ditandatangani oleh dr. Yasmin
Shabira tanggal 30 Juni 2021

RSUD Budhi Asih
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Brata Manggala, SE, M.Si
NIP : 196511011993031006
Jabatan : Kabag Keuangan RSUD Budhi Asih
Dengan ini menerangkan kepada :

Nama : IMBAR BACHTIAR
Tempat Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 13 Maret 1963
Alamat : Jl. Dr. Wahidin No 179 Makasar
Bahwa yang bersangkutan pada hari Senin, 25 September 2023 telah bersilaturahmi ke
RSUD Budhi Asih Kota Administrasi Jakarta Timur dalam rangka perjalanan keliling
Indonesia.
Jakarta, 23 September 2023

Kabag Keuangan
RSUD Budhi Asih
Brata Manggala, SE. M.Si

NIP. 196511011993031006
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor : e-5241/KS.01.01
Berdasarkan Surat Kehilangan Nomor 764/B/IX/2023/Sektor Beji Resor Metro Depok
Sektor Beji, yang menerangkan bahwa :
Nama : SARAZ RAHMADINDA
Alamat : Jl. R. Sanim Gg. Rembun Rt. 07/01 Kel. Tanah Baru
Kec. Beji Kota Depok, Prov. Jawa Barat.
telah kehilangan Surat Sertifikat Kematian dari RSUD Budhi Asih an MUHAMAD
RAFKA ALDEBARA maka RSUD Budhi Asih menerangkan bahwa pasien :
Nama : MUHAMAD RAFKA ALDEBARA
NIK :-
No RM : 01185284
Tanggal Lahir : 20 Januari 2020
Alamat : Jl. R. Sanim Gg. Rembun Rt. 07/01 Kel. Tanah Baru
Kec. Beji Kota Depok, Prov. Jawa Barat.
Diagnosa : Syoksepsis dan Henti Jantung
benar adanya telah meninggal pada tanggal 2 Maret 2020 Pukul 07.22 wib dan telah
dr. Gusti Putu Artahsasta B tanggal 2 Maret 2020
Jakarta 18 September 2023

RSUD Budhi Asih
@
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor : e-5127/KS.01.01
Berdasarkan Surat Kehilangan Nomor 8891/B/IX/2023/SEK MP Resort Metropolitan
Jakarta Selatan, Sektor Mampang Prapatan, yang menerangkan bahwa :
Nama : FIRAS AYYASY
Alamat : Jl. Bangka VIII C No. 31 RT.005/03
Pela Mampang, Mampang Prapatan
telah kehilangan Surat Sertifikat Kematian dari RSUD Budhi Asih an SUZY
TRESNAWATI maka RSUD Budhi Asih menerangkan bahwa pasien :
Nama : SUZY TRESNAWATI
NIK :-
No RM : 920427
Alamat : Jl. Pondok Jaya I No. 4B Rt. 01/006
Kel. Pela Mampang, Kec. Mampang Prapatan, Jak-Sel
Diagnosa : CVD Susp. Hemoragic
dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 0073 yang ditandatangani oleh dr. Aulia tanggal
10 Maret 2014
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Jakarta 12 September 2023

RSUD Budhi Asih
5 September 2023
Nomor : e-5002/KS.04
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Laporan Obat Hibah Kepada
Kadaluarsa Yth. Kepala Suku Dinas Kesehatan
di
Jakarta
Bersama ini kami laporkan adanya obat hibah yang telah

kadaluarsa di RSUD Budhi Asih, dengan rincian obat terlampir.
Adapun kami akan melaksanakan pemusnahan obat tersebut pada

hari Rabu tanggal 6 September 2023 pukul 09.00 wib. Maka bersama ini
kami mohon Kepala Suku Dinas Kesehatan Jakarta Timur dapat
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
mengirimkan perwakilan sebagai saksi dalam proses pemusnahan

tersebut.
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.
@
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Laporan Obat Hibah Kadaluarsa

Nomor : e-5002/KS.04
Daftar Obat Yang Dimusnahkan :
Juml
Tanggal
Posisi Nama Satu Tanggal ah Perminta
Terima Total Keterangan
Barang Barang an ED Bara an User
Barang
ng
Pengirima
n dari
sudinkes
LPV/r 31/07/20 Rp.9.411.904,1
11/5/2021 Tablet 3840 P.Anak tanpa
FARMASI (40/10) 22 3
RAJAL A
permintaan
dari
layanan.
Rp.9.411.904,1
TOTAL 3
Asam
Traneks
amat
30/04/20
29/8/2019 500 Mg Ampul 86 Rp.808.830
21
Inj (Obat
Penelitia
n)
Penelitian
Nacl 0,9
periode
% 100 dr. Agasjtya Agustus
ML Wisjnu
30/04/20 2019 –
29/8/2019 INF(Oba Kalf 6 Rp.46.200 Wardhana ,
Gudang 21 SpPD, Maret
t
Farmasi KGEH 2020
Penelitia
sudah
n)
selesai
Nacl 0,9
% 500
ML
04/05/20
29/8/2019 INF(Oba Kalf 10 Rp.71.500
21
t
Penelitia
n)
TOTAL Rp.926.530
dr. Ridho
Gestin Amp 11/04/20 Rp.32.928,
02/09/2021 7 77.545,00 Adriansyah,
F3 ul 23 00 SpPD
Kebidanan
Rp.32.928,
TOTAL
00
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Jumla
Tanggal
Posisi Tangg h Permintaan
Terima Nama Barang Satuan Total Keterangan
Barang al ED Baran User
Barang
g
Abbocath 28/02
Pcs 5 Rp. 30.000,00
No.14 /2022
Alcohol 30/04
Pcs 12 Rp. 4.656,00
Swabb /2022
30/06
Blood Set Pcs 1 Rp. 15.929,00
/2015
Pengirima
n dari
sudinkes
tanpa
31/08 permintaa
Infus Set Pcs 6 Rp. 42.900,00
/2021 n dari
layanan.
Pengemba
lian Dari
Poliklinik Shock
Iv Venflon 30/04 Poliklinik
Rawat Pcs 1 Rp. 6.004,00 Rawat Jalan
Anafilaktik
Jalan No.18 /2018
Kit Yang
tidak
diketahui
Pengadaa
Iv Venflon 31/08 nya,
Pcs 2 Rp. 12.008,00 Sehingga
No.20 /2018
Tidak
Termonitor
ing oleh
Farmasi
Iv Venflon 28/02
Pcs 1 Rp. 6.004,00
No.22 /2023
31/03
Spuit 3 cc Pcs 8 Rp. 14.168,00
/2023
Atropin 31/01
Ampul 1 Rp.1.718,00
Sulfas Inj /2021
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Epineprine 31/01
Ampul 10 Rp. 7.990,00
Inj /2021
Dexamethas 31/07
Ampul 12 Rp. 11.088,00
one Inj /2021
31/10
Manitol Inf Kalf 1 Rp. 37.657,00
/2016
31/05
Assering Inf Kalf 2 Rp. 17.286,00
/2022
TOTAL Rp.207.408.,
Jumla
Tanggal
Posisi Tangg h Permintaan
Terima Nama Barang Satuan Total Keterangan
Barang al ED Baran User
Barang
g
Tidak ada
pemakaian
karena
Vaksin 31/12 masih
16/3/2020 Vial 20 Rp. 2.700.000
Menivax /2021 dalam
pengurusa
n izin oleh
KKP
Program
untuk
karyawa
MCU
MCU n ruang
rawat
khusus,
23/5/2023 Alcohol 30/6/
Swabb
Pcs
2023
2 Rp. 0 2 orang
berhalan
gan,
masa
kadaluw
arsa
dekat
TOTAL Rp.2.700.000.,

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
#
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Total Keseluruhan 13.278.770,13
Mengetahui,
Direktur Yang Membuat Berita Acara
Saksi-Saksi
1. ......................
2. ......................
3. ......................
4. ......................
5. ......................
6. ......................
7. ......................
8. ......................
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor : e-4977/KS.01.01
Berdasarkan Surat Kehilangan Nomor 2470/B/IX/2023/Sek.Mtr Resor Metro Jakarta
Timur Sektor Matraman, yang menerangkan bahwa :
Nama : NOOR RACHMAN HAKIM
Alamat : Jl. Pisangan Baru Timur IX No. 13 Rt. 006/015
Kel. Pisangan Baru Kec. Matraman Jakarta Timur
telah kehilangan Surat Sertifikat Kematian dari RSUD Budhi Asih an R R ENDANG
PRASETYANI maka RSUD Budhi Asih menerangkan bahwa pasien :
Nama : R R ENDANG PRASETYANI
NIK :-
No RM : 01250061
Tanggal Lahir : 11 JULI 1949
Alamat : Jl. Pisangan Baru Timur IX No. 13 Rt. 006/015
Diagnosa : Cardiorespiratory Failure, Septicaemia, Diabetes Melitus,
Hypertension, Bacterial Pneumonia.
benar adanya telah meninggal pada tanggal 20 Mei 2023 Pukul 00.38 wib dan telah
dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 0073 yang ditandatangani oleh dr. Arif tanggal
20 Mei 2023

RSUD Budhi Asih
@
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
29 Agustus 2023
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Yth. 1. Wadir Pelayanan
2. Kabid Pelayanan
3. Kabid Keperawatan
4. Kabid Penunjang
5. Ketua KSM / yang mewakili
4. Ka.Instalasi Rawat Jalan
6. Ka.Instalasi Rekam Medik
7. KSP Rawat Jalan
8. KSP Humas
9. KSP Mobilisasi Dana
10. KSP Datin
11. Karu Rawat Jalan
12. PJ Pendaftaran
di
Tempat

Hari : Selasa
Tanggal : 29 Agustus 2023
Tempat : Ruangan Rapat Besar Lantai 10
Acara : Monitoring Evaluasi Rawat Jalan

@
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor : e-4764/KS.01.01
Berdasarkan Surat Kehilangan Nomor 072/C/VIII/2023/Sek.Mtr Resort Metro Jakarta
Timur Sektor Matraman, yang menerangkan bahwa :
Nama : RANDY HAJAINSYAH
Alamat : Jl. Kebon Manggis II, Rt. 009/002
Kel. Kebon Manggis Kec. Matraman, Jakarta Timur.
telah kehilangan Surat Sertifikat Kematian dari RSUD Budhi Asih an GHANIYYAH
BIRRUL WALIDAIN maka RSUD Budhi Asih menerangkan bahwa pasien :
Nama : GHANIYYAH BIRRUL WALIDAIN
NIK :-
No RM : 01194947
Alamat : Jl. Kebon Manggis II, Rt. 009/002
Kel. Kebon Manggis Kec. Matraman, Jakarta Timur.
Diagnosa : Respiratory distress syndrome of newborn.
benar adanya telah meninggal pada tanggal 27 Agustus 2020 Pukul 09.29 wib dan
telah dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 066 yang ditandatangani oleh dr. Rosida
Sihombing, SpA tanggal 27 Agustus 2020
Jakarta, 28 Agustus 2023

RSUD Budhi Asih
@
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
18 Agustus 2023
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Yth. 1. Pokja PROGNAS
2. Perawat Poli Geriatri
3. Perawat Poli Psikiatri
4. Perawat Poli Penyakit Dalam
5. Ka. Inst. Rekam Medis
6. Datin
7. Perencanaan & Anggaran
di
Tempat

Hari : Senin
Acara : Sosialisasi SPM BANGDA

@
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor : e-4301/KS.01.01
Berdasarkan Surat Kehilangan Nomor 480/B/VIII/2023/SPKT/SEK JTN/RES JT/PMJ
Resort Metro Jakarta Timur Sektor Jatinegara, yang menerangkan bahwa :
Nama : FANURDIN
Alamat : Gg. Langgar Rt. 06/10 Kel. Cawang Kramat Jati Jakarta Timur.
telah kehilangan Surat Sertifikat Kematian dari RSUD Budhi Asih an ITA SANGKALA
maka RSUD Budhi Asih menerangkan bahwa pasien :
Nama : ITA SANGKALA
NIK :-
No RM : 962041
Alamat : Gg. Langgar Rt. 06/10 Kel. Cawang Kramat Jati
Jakarta Timur.
Diagnosa : Sindroma obstruksi dengan gawat respirasi,
Susp. Tumor Mediastinum.
benar adanya telah meninggal pada tanggal 16 Februari 2015 Pukul 08.56 wib dan
telah dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 066 yang ditandatangani oleh dr. Bertha
pada tanggal 16 Februari 2015

RSUD Budhi Asih
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor : e-4300/KS.01.01
Berdasarkan Surat Kehilangan Nomor 7369/B/VIII/2023/SEK MP Resort Metropolitan
Jakarta Selatan Sektor Mampang Prapatan yang menerangkan bahwa :
Nama : NOOR CHOLIS
Alamat : Tegal Parang Utara I/100 C RT.008/005 Kel. Tegal Parang
Kec. Mampang Prapatan Jaksel
telah kehilangan Surat Sertifikat Kematian dari RSUD Budhi Asih an HASANI
Nama : HASANI
NIK :-
No RM : 887199
Tanggal Lahir : 2 September 2013
Alamat : Tegal Parang Utara I/100 C RT.008/005 Kel. Tegal Parang
Kec. Mampang Prapatan Jaksel
Diagnosa : Gagal Napas Akut, PPOK.
benar adanya telah meninggal pada tanggal 2 September 2013 Pukul 17.48 wib dan
telah dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 08 yang ditandatangani oleh dr. Dina
Roeswita pada tanggal 2 September 2013

RSUD Budhi Asih
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
9 Agustus 2023
Nomor : e-4237/KS.01.01
Sifat : Segera
Lampiran :- Kepada
di
tempat

RSUD Budhi Asih dari tanggal 4 Agustus 2023 sampai dengan saat ini di ruang
perawatan. Pasien tersebut tidak memiliki BPJS Kesehatan dan tidak memiliki
biaya selama pengobatan di RSUD Budhi Asih. Adapun data pasien tersebut
Nama : Mohammed Abdullah Awadh Binharf Al Shabebi
Tanggal Lahir : 26 April 1991
NIK : 1861305426212222
Alamat : Krawang
Diagnosa : Infected union of left elbow with history open
comminutive fracture left intercondylar humerus

menghubungi Kepala Ruangan Cempaka Ibu Dyan Yosie 0812-8620-0930.

@
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
01 Agustus 2023
Nomor : e-4035/AT/02.01
Sifat : Biasa
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Perjanjian Kepada
Kerjasama PKS Yth. Direktur RSUD Tarakan
di
Jakarta
Sehubungan dengan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di

Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih khususnya dalam hal
pelayanan, maka dengan ini kami mengajukan kerjasama tentang :
1. PKS tentang Pelayanan Pasien Rujukan Program Nasional
2. PKS tentang Pelayanan Pasien Rujukan
dengan RSUD Tarakan, adapun PIC dari pihak kami untuk hal ini dapat
menghubungi Sdri. Hema Malini (Bagian Sekretariat dan Legal) No. Hp :
0821-1768-2969, Rosalia No. Hp : 0812-9600-1646.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

@
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
25 Juli 2023
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Yth. 1. Pokja AKP
2. Pokja PP
3. Pokja PAP
4. Pokja PAB
di
Tempat

Hari : Kamis
Tanggal : 27 Juli 2023
Acara : Pemaparan Hasil Telaah Dokumen dan
Persiapan Reakreditasi Bulan Agustus 2023

@
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
25 Juli 2023
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Yth. 1. Pokja PROGNAS
- TB
- HIV
- PONEK
- KB
- STUNTING
di
Tempat

Hari : Rabu
Acara : Pemaparan Hasil Telaah Dokumen dan
Persiapan Reakreditasi Bulan Agustus 2023

@
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. Friana Asmely, MARS
Jabatan : Direktur
Bertindak atas nama : Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih
Alamat Rumah Sakit : Jl. Dewi Sartika Cawang III No. 200
Kramat Jati, Jakarta Timur
Dengan ini kami menyatakan bahwa:

1. Menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit;
2. Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit berlangsung;
3. Memberikan akses rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit;
4. Menyatakan bahwa semua/seluruh dokter yang melakukan praktik kedokteran di RS su-
dah mempunyai STR dan SIP yang masih berlaku;
5. Menyatakan bahwa semua perizinan RS masih berlaku;
6. Menyatakan bahwa pembelian obat, vaksin, perbekalan farmasi sudah melalui jalur
resmi yang mempunyai kewenangan untuk menjual obat, vaksin dan perbekalan far-
masi.
7. Akan memberikan data (termasuk video dan foto-foto) yang berdasarkan fakta (bukan
data palsu).
Apabila ternyata ditemukan data tidak sesuai dengan kenyataan, maka memahami
bahwa RS berisiko untuk tidak terakreditasi.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
materai
21 Juli 2023
Nomor : 3767/KS.01.01
Sifat : Segera
Lampiran :- Kepada
Biaya Kota Administrasi Jakarta Selatan
di
tempat

RSUD Budhi Asih dari tanggal 17 Juli 2023 sampai dengan saat ini di ruang
Nama : Muhammad Daffa Habibie Rachman
NIK : 3174010804050001
Alamat : Jl. JGR No. 5 Kebon Baru Rt. 001/010
Kel. Kebon Baru, Kec. Tebet
Diagnosa : Multiple Fractures of metacarpal bones

menghubungi Kepala Ruangan Cempaka Ibu Dyan Yosie 0812-8620-0930.

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
11 Juli 2023
Sifat : Biasa
Lampiran :-
Hal : Undangan Kepada
Yth. Undangan terlampir
di
Tempat

Hari : Kamis
Pukul : 09.00 sd 12.00 WIB
Acara : Rapat Koordinasi RSB Tahun 2023-2026

#
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor : e-3588 / TG.03
Daftar Undangan
1. Wakil Direktur Pelayanan

2. Seluruh Kepala Bagian
3. Seluruh Kepala Bidang
4. Seluruh Ka. Instalasi
5. Seluruh KSP
6. Seluruh KSM
7. Seluruh Ka. Ruangan
8. Seluruh PJ Unit
9. Achmad Taukhid
10. Nur Hanifa
11. Zaza Faiza Biru
12. Mindha Dwi Fitriani
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
6 Juli 2023
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Yth. 1. Para Kabag / Kabid
2. Komite Medik
3. TIM Code Stroke
4. Seluruh KSP Keperawatan
5. Kepala Ruangan IGD
6. Kepala Ruangan Aster
di
Tempat

Hari : Selasa
Pukul : 13.30 sd 16.30 WIB
Acara : Kunjungan dan Site Visite dari National Health
Service England Kedutaan Inggris.


RSUD Budhi Asih
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
6 Juli 2023
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Yth. 1. Para Kabag / Kabid
2. Kepala Instalasi Rawat Inap
3. KSP. Rawat Inap
4. Kepala Ruangan Aster Timur
5. dr. Ronally Rasmin, SpJP
6. dr. Lela Dwi Sary, MKM, SpFK
7. Stefany Meriane
8. Aep Saeful Bachtiar
di
Tempat

Hari : Kamis
Pukul : 13.30 sd 16.00
Acara : Evaluasi Rekam Medis Elektronik (RME)
Rawat Inap

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

RSUD Budhi Asih
5 Juli 2023
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Yth. 1. Wakil Direktur Pelayanan
2. Para Kabag / Kabid
3. TIM PONEK
4. TIM PKBRS
di
Tempat

Hari : Jumat
Pukul : 08.00 sd 16.00
Acara : Monitoring dan Evaluasi Pelayanan Keluarga
Berencana (KB) Pasca Persalinan.


DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
3 Juli 2023
Nomor : e-3395/KA.01.06
Sifat : Biasa
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Box Kepada
dan Map Arsip Yth. Dinas Perpustakaan dan Kearsipan
Daerah Provinsi DKI Jakarta
Jl. Perintis Kemerdekaan Blok 5 No.1
Jakarta Timur
Sehubungan telah habisnya persediaan box arsip dan

meningkatnya kebutuhan pengarsipan di RSUD Budhi Asih, bersama ini
kami mohon dikirimkan Box Arsip sebanyak 2000 (dua ribu) box dan
Map Arsip sebanyak 1000 (seribu) map.
Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terimakasih.

@
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Kehilangan Nomor 2247/B/V/2023/Sek.Mtr Resor Metro Jakarta
Timur Sektor Matraman yang menerangkan bahwa :
Nama : YULITA LARASWATI
Alamat : Jl. Pisangan Baru Selatan No. 12 Rt. 001/08
telah kehilangan Surat Sertifikat Kematian dari RSUD Budhi Asih an BURHANUDIN
Nama : BURHANUDIN
NIK :-
No RM : 912241
Alamat : Jl. Pisangan Baru Selatan No. 12 Rt. 001/08
Diagnosa : cardiopulmonary failure, TB Paru, Anemia, Hipoalbumin.
benar adanya telah meninggal pada tanggal 14 Januari 2014 Pukul 10.20 wib dan telah
dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 0075 yang ditandatangani oleh dr. Intan pada
tanggal 14 Januari 2014
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Jakarta, 30 Juni 2023

RSUD Budhi Asih
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Kehilangan Nomor 5640/B/VI/2023/SEK MP Resort Metropolitan

Jakarta Selatan Sektor Mampang Prapatan yang menerangkan bahwa :
Nama : RUSMAN SUPARMAN
Alamat : Ragunan Rt. 002/001 Kel. Ragunan Kec. Pasar Minggu Jak-sel
telah kehilangan Surat Sertifikat Kematian dari RSUD Budhi Asih an BANDIN
SUTARYA
Nama : BANDIN SUTARYA
NIK :-
No RM : 125914
Tanggal Lahir : 12 Desember 1942
Alamat : JL. MAMPANG PRAPATAN II RT. 010/005
MAMPANG PRAPATAN JAKARTA SELATAN
Diagnosa : Cardiopulmonary failure AKI, Acute on CKD,
Haematemesis, Peritoris.
telah dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 0097 yang ditandatangani oleh dr. Citra
pada tanggal 20 Februari 2014
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

RSUD Budhi Asih
dr. Hilda, MM, M.P.H

NIP. 197010072002122001
Nomor : Jakarta, 1 Mei 2023

Sifat : Penting
Lampiran :- Kepada
Hal : Penagihan Jasa Medis Yth Sudin PPAPP Kota Administrasi
Pelayanan KB Jakarta Timur
di
Jakarta
Bersama ini kami kirimkan klaim surat penagihan pelayanan kontrasepsi MOW bulan
Mei 2023, dengan rincian sebagai berikut :
No Jenis Jumlah Jasa Medis Rapid Tes Total Harga
Pelayanan pasien
(orang) (Rp) (Rp) (Rp)
1 MOW 1 2.000.000 - 2.000.000
Biaya Medis 1 600.000 - 600.000
Habis pakai
Total 2.600.000
Terbilang : Dua Juta Enam Ratus Ribu Rupiah
Pembayaran pelayanan dapat ditransfer melalui :

Bank : DKI
Cabang : Dewi Sartika
No Rekening : 51305010610
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Atas Nama : BLUD RSUD Budhi Asih

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya.

NIP. 197602092003122004
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Kehilangan Nomor 589/C/VI/2023/Polsubsektor Cililitan Sektor

Kramat Jati yang menerangkan bahwa :
Nama : NETTY HERAWATI MANURUNG
Alamat : Taman Harapan, Rt. 011/003 Kelurahan Cawang
Kecamatan Kramat Jati, Jakarta Timur
telah kehilangan Surat Sertifikat Kematian dari RSUD Budhi Asih an HOTMAN
Nama : HOTMAN
NIK :-
No RM : 709094
Alamat : Taman Harapan, Rt. 011/003 Kelurahan Cawang
Diagnosa : Cardiorespiratory Failure, Acute myocardial infarction.
dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 0018 yang ditandatangani oleh dr. Johannes
Paulus Fernandez pada tanggal 9 Juni 2023.
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
8 Juni 2023
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Yth. 1. Para Wadir
2. Para Kabag / Kabid
3. Seluruh Komite
4. SPI
5. Pokja Akreditasi
Tempat

Hari : Senin & Selasa
Tanggal : 12 & 13 Juni 2023
Pukul : 08.00 sd 16.00
Tempat : Ruangan Aula Lantai 7
Acara : Survey Simulasi Akreditasi


DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 197602092003122004
8 Juni 2023
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
2. Kabid Pelayanan Medis
4. Kabid Penunjang
5. Kabag Umum dan Datin
6. Kabag Keuangan
7. KSP Humas dan Staff
8. Ketua RW 03
9. Ketua RT 01-15
10. PKK RW 03 (Perwakilan)
Tempat

Hari : Jumat
Tanggal : 9 Juni 2023
Tempat : Ruang Rapat Besar Lantai 10
Acara : Sosialisasi Layanan RSUD Budhi Asih

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630


NIP. 197602092003122004
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Kehilangan Nomor B/3356/V/2023/Polsek Psm Polda Metro Jaya

Resort Metro Jakarta Selatan Polsek Pasar Minggu yang menerangkan bahwa :
Nama : ENDANG PUSPITA K
Alamat : Lenteng Agung Rt. 006/003 Kel. Lenteng Agung Kec. Jagakarsa
telah kehilangan Surat Sertifikat Kematian dari RSUD Budhi Asih an INDAH LESTARI
Nama : INDAH LESTARI
NIK :-
No RM : 98 01 01
Alamat : Jl. Saleh Abud Rt.14/08 Kel. Bidara Cina Kec. Jatinegara
Diagnosa : Thyrotoxicosis, Thyroid crisis or storm, Anemia.
dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 0060 yang ditandatangani oleh dr. Arif pada
tanggal 18 Mei 2023.
Jakarta, 30 Mei 2023

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Kehilangan Nomor B/527/V/2023/SPKT/Res.JT/PMJ Polda Metro

Jaya Resort Metropolitan Sektor Duren Sawit yang menerangkan bahwa :
Nama : AHMAD YANURI
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : Cipinang Bali Rt. 013 Rw. 003 Cipinang Melayu
Kec. Makasar Jakarta Timur
telah kehilangan Surat Sertifikat Kematian dari RSUD Budhi Asih an PAIRAN
Nama : PAIRAN
NIK :-
No RM : 76 14 84
Alamat : Gg. H. ALI Rt. 007/005 Lenteng Agung Kec. Jagakarsa
Jakarta Selatan
Diagnosa : Hiperkalemia, DM, Tifoid fever
dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 07 yang ditandatangani oleh dr. Mirna Hafi pada
tanggal 3 Mei 2011.

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
26 Mei 2023
Nomor :
Sifat : Segera
Lampiran :- Kepada
di
tempat

RSUD Budhi Asih dari tanggal 22 Mei 2023 sampai dengan saat ini di ruang
Nama : By. Ny.Taruli Dumaria Simbolon
Tanggal Lahir : 22 Mei 2023
NIK :-
Alamat :-
Diagnosa : NCB-SMK, Sepsis neonatorum awitan dini,
Hiperbilirubinemia

menghubungi Kepala Ruangan Bersalin Ibu Utami Feminasari 081382296284
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630


NIP. 197010072002122001
26 Mei 2023
Nomor :
Sifat : Segera
Lampiran :- Kepada
di
tempat

RSUD Budhi Asih dari tanggal 22 Mei 2023 sampai dengan saat ini di ruang
Nama : Taruli Dumaria Simbolon
NIK : 6406084209970001
Alamat : Bekasi
Diagnosa : PK 1 aktif pada G1P0A0 hamil Aterm,
Ruptur Perineum Grade IIIC, Anemia.

menghubungi Kepala Ruangan Bersalin Ibu Utami Feminasari 081382296284
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630


NIP. 197010072002122001
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Kehilangan Nomor 372/B/V/2023/SEK JTN/Res JT/PMJ Tanggal 22

Mei 2023 dari Polda Metro Jaya Jakarta Timur Sektor Jatinegara yang menerangkan
bahwa :
Nama :SANURI
Alamat : Jl. Prumpung Sawah Rt. 004/004 Kel. Cipinang Besar Utara
Jatinegara Jakarta Timur
telah kehilangan Surat Sertifikat Kematian dari RSUD Budhi Asih an Sumiyah.
Nama :SUMIYAH
NIK :-
No RM : 01 13 78 72
Alamat : Jl. Prumpung Sawah Rt. 004/004 Kel. Cipinang Besar Utara
Jatinegara Jakarta Timur
Diagnosa : Cardiorespiratory Failure, Sekuele (Gejala Sisa) TB Lainnya,
Non insulin independent diabetes meliitus with coma, Acidosis.
dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 0006 yang ditandatangani oleh dr. Aldilla Yurino
pada tanggal 3 Mei 2023.
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Kehilangan Nomor B/4339/V/2023/SEK TEBET Tanggal 19 Mei

2023 dari Polda Metro Jaya Jakarta Selatan Sektor Tebet yang menerangkan bahwa :
Nama : Edy Purnomo
Alamat : Balimatraman Rt. 002 Rw. 008 Kel. Manggarai Selatan
Kec. Tebet Jakarta Selatan
telah kehilangan Surat Sertifikat Kematian dari RSUD Budhi Asih an Sayidati Kustiyah.

Nama : Sayidati Kustiyah
NIK :-
No RM : 98 87 26
Alamat : Balimatraman Rt. 002 Rw. 008 Kel. Manggarai Selatan
Diagnosa : Cardiorespiratory failure, Sepsis, DM Tipe II, Hipertensi, Riw CVD
benar adanya telah meninggal pada tanggal 21 Agustus 2014 Pukul 11.05 wib dan
telah dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 080 yang ditandatangani oleh dr. Bertha
pada tanggal 21 Agustus 2014.
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Kehilangan Nomor 5868/B/V2023/SEK MP Tanggal 15 Mei 2023

dari Polda Metro Jaya Jakarta Selatan Sektor Mampang Prapatan yang menerangkan
bahwa :
Nama : Supandi Tarodi
Alamat : Jl. Wijaya I Pck No. 34 Rt. 011/005 Kel. Petogokan
Kebayoran Baru Jakarta Selatan
telah kehilangan Surat Sertifikat Kematian dari RSUD Budhi Asih an Siti Subaedah.

Nama : Siti Subaedah
NIK :-
No RM : 98 87 87
Alamat : Jl. Bangka Buntu II No. 34 Rt. 10/05 Kel. Pela Mampang
Kec. Mampang Prapatan
Diagnosa : DOA Dead on Arrival
dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 0163 yang ditandatangani oleh dr. Lourisa Ruth
Eldinia pada tanggal 31 Maret 2021.

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
URAIAN TUGAS
Nomor:
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP / NRK : 197602092003122004 / 165789
Pangkat/Gol : Pembina / IV A
Jabatan : Direktur RSUD Budhi Asih
Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : Ai Siti Rokayah

NIP/NRK : 197908172008012028/170076
Pangkat/Gol : Pengatur/IIC
Jabatan : Staf
Sebelum memiliki ijazah strata satu pada program studi Kesehatan Masyarakat
peminatan Keselamatan dan kesehatan kerja (K3) yang bersangkutan memiliki tugas
sebagai berikut :
1. Merumuskan kebijakan, pedoman dan panduan K3RS
2. Membuat program K3RS
3. Memberikan rekomendasi dan pertimbangan kepada direktur terkait masalah di
bidang K3RS
Setelah memiliki ijazah strata satu pada program studi Kesehatan Masyarakat
sebagai berikut:
1. Membuat rencana kegiatan pelayan K3L
2. Membuat perencanaan anggaran K3L
3. Membuat jadwal pekerjaan K3L
4. Menerima dan menangani laporan kejadian dan permasalahan K3L
5. Melaksanakan sertifikasi dan kelayakan dari sarana dan prasarana yang
berkaitan dengan K3l
6. Melaporkan kegiatan dokumen lingkungan ke instasi pemerintah
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
7. Melaporkan data pengawasan dilarang merokok

8. Memeriksa kegiatan pengelolaan limbah cair dan padat
9. Monitoring dan evaluasi penyedian barang B3
10. Melakukan monitoring pekerjaan pihak 3 (bidang kontruksi/Jasa)

11. Melakukan penilaian kinerja staf K3L
Demikian uraian tugas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan digunakan untuk
kelengkapan administrasi kenaikan pangkat.
Jakarta, April 2023


NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Nomor:

NIP / NRK : 197602092003122004 / 165789
Pangkat/Gol : Pembina / IV A

NIP/NRK : 197908172008012028/170076
Jabatan : Staf
Telah memperoleh ijazah strata satu pada program studi Kesehatan Masyarakat
peminatan Keselamatan dan kesehatan kerja (K3) di Universitas Respati Indonesia
pendidikan yang diperoleh tersebut sangat dibutuhkan dan ada formasi di RSUD Budhi
Asih.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan digunakan untuk
Jakarta, April 2023


NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
5 April 2023
Nomor :
Sifat : segera
Lampiran :- Kepada
di
tempat

RSUD Budhi Asih dari tanggal 26 Maret 2023 sampai dengan saat ini di ruang
Nama : By. Ny. Arsinah
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tanggal Lahir : 26 Maret 2023
NIK :-
Alamat :-
Diagnosa : Syok hipovolemik ec Anemia, Hematemesis,
NKB-KMK, BBLSR, RDS, HND GR III, SNAD,
Pectus Excavatum, Sepsis Berat.

menghubungi Kepala Ruangan NICU Ibu Desi Dasril 0813 8378 5742


NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :
Nama : dr. Hilda, MM, MPH
Alamat : Jl. Rawajati Timur V No. 9 Pancoran Jakarta Selatan
No. KTP/NIK : 3174084710700007
Nama Badan Hukum : RSUD Budhi Asih
Alamat Perusahaan : Jl. Dewi Sartika Nomor. 200 Cawang
Kramat Jati Jakarta 13630
Jabatan : Wakil Direktur Pelayanan
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : Mujiartiyani
Alamat : Jl. Bhineka IV Kp. Rumbut Rt. 009/009 Depok Jawa Barat
Jabatan : KSP Rumah Tangga
Untuk mengurus surat permohonan izin pemangkasan/penopingan pohon.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 5 April 2023

Yang menerima Kuasa Yang memberi Kuasa
Mujiartiyani dr. Hilda, MM, MPH

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Unit PTSP Kelurahan
Perihal : Permohonan serta Pernyataan di
Kebenaran & Keabsahan Jakarta
Dokumen atas Izin Penebangan
Pohon Pelindung
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Pemohon : dr. Hilda, MM, MPH

No. Telp / HP : 0813 1873 5909
Nama Perusahaan : RSUD Budhi Asih
Bidang Usaha : Jasa
Jenis Usaha : Jasa Kesehatan
Sub-jenis Usaha : Rumah Sakit
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Pohon Pelindung.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
checklist Persyaratan Izin Penebangan Pohon Pelindung seperti yang terdapat dalam
www.pelayanan.jakarta.go.id. Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen
permohonan Izin Penebangan Pohon Pelindung ini adalah Benar dan Sah. Apabila
dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka
kami bersedia dikenakan sanksi dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa
ada paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima
kasih.


NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMELIHARA KETERTIBAN DAN MENGEMBALIKAN
LOKASI KE KONDISI SEMULA APABILA TERJADI KERUSAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Pemohon : dr. Hilda, MM, MPH

No. Telp / HP : 0813 1873 5909
Bidang Usaha : Jasa
Jenis Usaha : Jasa Kesehatan
Sub-jenis Usaha : Rumah Sakit
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memelihara ketertiban dan

mengembalikan lokasi ke kondisi semula apabila terjadi kerusakan. Demikian
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti
surat pernyataan ini tidak benar dan / atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan
perizinan dan non perizinan yang diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang telah
diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.


NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Detail pohon yang akan di tebang, dilengkapi dengan :

 Foto Pohon
Foto 1
Foto 2
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Foto 3
Foto 4
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Foto 5
Foto 6
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Foto 7
Foto 8
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
DATA POHON :
JENIS POHON
(Pohon berbuah,
N UKURAN (diameter dan JUMLA
NAMA POHON pohon
O tinggi) H
pelindung,pohon
pengarah, dll)
1 Mangifera indica Pohon Berbuah diameter 1m, tinggi 10m 1
2 Ficus lyrata warb Pohon Hias diameter 60cm, tinggi 8m 2
3 Tamarindus indica Pohon Berbuah diameter 40cm, tinggi 7m 1
4 Chrysophyllum Pohon Berbuah diameter 40cm, tinggi 8m 1
oliviforme
5 Muntingia calabura Pohon Berbuah diameter 30cm, tinggi 8m 1
6 Jackfruit Pohon Berbuah diameter 40cm, tinggi 10m 1
7 Leucaena leuchocepala Pohon Berbuah diameter 60cm, tinggi 12m 1
8 Ficus racemosa Pohon Berbuah diameter 30cm, tinggi 10m 1
Lokasi pohon (wilayah kota, kecamatan, kelurahan, nama jalan, peta lokasi yang menggambar
kan titik pohon)
RSUD Budhi Asih

Jl. Dewi sartika No.200
Kelurahan Cawang
Kecamatan Kramat Jati
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Kota Jakarta Timur


NIP. 197010072002122001
SURAT KUASA PEMBLOKIRAN

Perusahaan
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya

Alamat Perusahaan : Jl. Dewi Sartika No. 200 Cawang, Kramat Jati,
Jakarta Timur
Nama Penanggung Jawab : dr. Friana Asmely, MARS

Nomor Rekening Giro : 513.050.10610
Bank DKI Cabang/Capem : Dewi Sartika
Dengan ini memberikan kuasa kepada bank DKI Cabang Dewi Sartika
Untuk melakukan pemblokiran atas dana di rekening tujuan pembuatan:
(ceklis yang dipilih)
Surat Keterangan Bank (SKB)
Surat Keterangan Dukungan Bank (SKDKB)
Lainnya, ………………………………..
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Dengan data sebagai berikut:
No Rekening Giro : 513.050.10610

Atas Nama : RSUD Budhi Asih
Bank DKI Cabang/Capem : Dewi Sartika
Nominal dana blokir sebesar : (Rp 1.000.000 )
(Satu Juta Rupiah)
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Jakarta, 27 Maret 2023

Yang memberi Kuasa
Materai 6000
(dr. Friana Asmely, MARS)

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
27 Maret 2023
Nomor : 1567/UD.02.00
Sifat : segera
Lampiran :- Kepada
Perihal : Permohonan surat Yth. Pimpinan PT. Bank DKI
Referensi KCP Dewi Sartika
di
tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami yang bertanda tangan di bawah ini :
No. KTP : 3171054902760003
Alamat : Jl. Setia Budi Barat Kel. Setia Budi
Jakarta Selatan
Tempat Tanggal Lahir : Bukittinggi, 09 Februari 1976
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dengan demikian untuk atas
nama :
No Rekening : 513.050.10610
Alamat Perusahaan : Jl. Dewi Sartika No. 200 Jakarta Timur
Mengajukan permohonan penerbitan Surat Keterangan Bank yang

menerangkan bahwa kami adalah nasabah PT Bank DKI. Surat Keterangan
Bank tersebut diperlukan untuk keperluan perjanjian kerjasama dengan PT.
Transportasi Jakarta.
Demikian ini kami menyatakan bahwa surat keterangan bak yang diberikan
tidak menikat Bank DKI apabila tidak dipergunakan sebagai mestinya.
Hormat saya,

NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
29 Maret 2023
Nomor : 1567/UD.02.00
Sifat : segera
Lampiran :- Kepada
Perihal : Permohonan surat Yth. Pimpinan PT. Bank DKI
Referensi KCP Dewi Sartika
di
tempat
Sehubungan dengan perjanjian kerjasama antara RSUD Budhi Asih

dengan pihak PT Transportasi Jakarta tentang Pengadaan Pekerjaan
Pemeriksaan Kesehatan, dan ada beberapa syarat yang harus dipenuhi untuk
kerjasama tersebut dan salah satu dari persyaratan tersebut yaitu surat
referensi / keterangan dari Bank DKI bahwa benar RSUD Budhi Asih dengan
nomor rekening 513.050.10610 terdaftar sebagai nasabah di Bank DKI KCP
Dewi Sartika.


NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Nomor:
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Alamat : Jl. Dewi Sartika Cawang III No. 200 Jakarta Timur
Jabatan : Direktur
Dengan ini menyatakan bahwa benar tanah dan bangunan RSUD Budhi Asih adalah
milik Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, dan surat – surat seperti hak kepemilikan /
penguasaan gedung / tana serta bukti bayar PBB tidak bersedia di file RSUD Budhi
Asih.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana

mestinya.


DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KUASA
Alamat : Jl. Dewi Sartika Cawang III / 200 Jakarta Timur
Nama : dr. Rr. Julintari Indriyani, SpS
Tempat/Tgl lahir : Malang, 14-07-1962
Alamat : Jl. Dewi Sartika Cawang III / 200 Jakarta Timur
Untuk mengurus perpanjangan ijin parker di RSUD Budhi Asih Prov. DKI Jakarta.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa
Ning Triwiyati dr. Friana Asmely, MARS

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
29 Maret 2023
Nomor :
Sifat : segera
Lampiran :- Kepada
di
tempat
Sehubungan dengan adanya pasien warga Negara asing yang tidak

mampu dan telah di rawat di RSUD Budhi Asih dari tanggal 23 Maret 2023
sampai dengan saat ini di ruang perawatan. Pasien tersebut tidak memiliki
asuransi Kesehatan dan tidak memiliki biaya selama pengobatan di RSUD
Budhi Asih. Adapun data pasien tersebut adalah sebagai berikut :
Nama : Tn. Abdirahman H
NIK : 934-14000102
Alamat : Ciputat
Diagnosa : STEMI anterior dengan prolonged pain

menghubungi dr. Nina Amelia di nomor 085692750395.


NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Lapor Kehilangan Barang / Surat – Surat Nomor

304/B/III/2023/SEK.PR Tanggal 23 Maret 2023 dari Polres Pasar Rebo Sektor Pasar
Rebo yang menerangkan bahwa :
Nama :MISI
Alamat : Jl. Gandaria No. 31 RT. 010/003 Kel. Pekayon,Kec. Pasar Rebo
telah kehilangan Surat Kematian a.n ALIMAH

Nama : ALIMAH
NIK : 3175055405630003
No RM : 01198418
Tanggal Lahir : 14 Mei1963
Alamat : Jl. Gandaria No. 31 RT. 010/003 Kel. Pekayon,Kec. Pasar Rebo
Diagnosa : Sepsis, Gagal Ginjal Kronik (CRF)
benar adanya telah meninggal pada tanggal 9 November 2020 Pukul 06.15 wib dan
telah dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 0041 yang ditandatangani oleh dokter
pada tanggal 9 November 2020. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat
digunakan seperlunya.

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
27 Maret 2023
Nomor : /UD.02.01
Sifat : segera Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk
Perihal : Tagihan Biaya Sewa Lahan Jl. Pondok Kelapa Indah Blok A
Kav. 1,2,3,22,23 Jakarta Timur
di
Tempat
Sehubungan dengan adanya perjanjian sewa menyewa antara RSUD

Budhi Asih dengan PT Bank Mandiri Nomor R04.Ar.JPK/02/2023 ; Nomor
1196/PKS/2023, maka bersama ini kami sampaikan tagihan biaya sewa lahan
untuk ruang Anjungan Tunai Mandiri (ATM) di RSUD Budhi Asih untuk periode
03 Maret 2023 sampai dengan 2 Maret 2025 sesuai dengan perjanjian
kerjasama sebesar Rp 63.200.000,- (enam puluh tiga juta dua ratus ribu rupiah)
nett belum termasuk pph dan ppn yang berlaku.
Mengenai tagihan tersebut, pembayarannya dapat dilakukan dengan
cara transfer melalui :
Nama Bank : BANK DKI CAP DEWI SARTIKA
Nomor Rekening : 51305010610
Atas Nama : RSUD BUDHI ASIH
Demikian hal ini kami sampaikan, mohon untuk segera membayarkan
paling lambat 2 (dua) minggu setelah tagihan diterima dan memberikan bukti
transfer pembayaran ke nomor 081296001646 a.n Rosalia. Atas perhatian dan


NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
24 Maret 2023
Nomor :
Sifat : segera
Lampiran :- Kepada
di
tempat

Nama : By. Ny. Siti Jubaedah
(Muhammad Al Fatih As Syibli)
NIK :-
Alamat :-
Diagnosa : NKB-SNK Suspect SNAD

BAZNAS (BAZIS) Jakarta Selatan untuk membantu pembiayaan pasien
tersebut selama perawatan di RSUD Budhi Asih. Untuk informasi lebih lanjut
dapat menghubungi Bidan Utami di nomor 081382296284.

Kepala Bidang Pelayanan
dr. Darus Sahmedi, M.Si

NIP. 197705242010011016
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
24 Maret 2023
Nomor :
Sifat : segera
Lampiran :- Kepada
di
tempat

Nama : Siti Jubaedah
NIK : 3601204109030003
Alamat : Pancoran
Diagnosa : G1P0A0 Hamil 34 – 35 Minggu dengan kontraksi
(rencana operasi section caesaria cito)

BAZNAS (BAZIS) Jakarta Selatan untuk membantu pembiayaan pasien
tersebut selama perawatan di RSUD Budhi Asih. Untuk informasi lebih lanjut
dapat menghubungi Bidan Utami di nomor 081382296284.

Kepala Bidang Pelayanan
dr. Darus Sahmedi, M.Si

NIP. 197705242010011016
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
08 Februari 2023
Nomor :
Sifat : segera
Lampiran :- Kepada
Perihal : Permohonan penawaran Yth. PT Pelita Air
penerbangan di
tempat
Sehubungan akan dilaksanakan Pengembangan Budaya Kerja di RSUD

Budhi Asih Jakarta dengan peserta sebanyak 1043 karyawan, yang akan
dilaksanakan di Pulau Bali pada bulan Februari dan Maret 2023, maka
bersama ini kami mohon untuk diberikan penawaran harga penerbangan
pulang pergi (pp) dari Jakarta – Bali dan Bali – Jakarta untuk pelaksanaan
kegiatan pada tanggal :
Batch 1. 24 – 26 Februari 2023 peserta ± 260 orang
Batch 2. 3 – 5 Maret 2023 peserta ± 260 orang
Batch 4. 17 – 19 maret 2023 peserta ± 260 orang
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sulthan Aufa di nomor

telephone 085719712823 atau Ibu Sagita di nomor 08111872312. Mohon untuk
dapat segera diberikan informasi terkait penawaran harga penerbangan
tersebut.
Demikian hal ini kami sampaikan,. Atas perhatian dan kerjasamanya


NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Lapor Kehilangan Barang / Surat – Surat Nomor 116/ STLK /
III / 2023 / Stp Tanggal 09 Maret 2023 dari Polres Metro Jakarta Timur Sektor
Pulogadung Subsektor Terminal Pulogadung yang menerangkan bahwa :
Nama : Irwansyah Lubis
Alamat : Pulogadung RT 005 RW 001 Kel. Pulogadung, Jakarta Timur
telah kehilangan Surat Kematian a.n SR. Gunawan L

Nama : SR GUNAWAN
NIK :-
No RM : 01051574
Alamat : Jl. Pulogadung RT 005 RW 001 Kel. Pulogadung, Jakarta Timur
Diagnosa : Sepsis, Pneumonia lebar dd TB, Efusi Pleura
benar adanya telah meninggal pada tanggal 4 Agustus 2016 Pukul 05.29 wib dan telah
dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 042 yang ditandatangani oleh dokter pada
tanggal 4 Agustus 2016. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan
seperlunya.

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Kerusakan Surat / Barang

Nomor 398/C/II/2023/Sek.Cpy/SPK Tanggal 27 Februari 2023 dari Polres Metro Jakarta
Timur Sektor Cipayung yang menerangkan bahwa :
Nama : Bunga May
Alamat : Jl. Swadaya Murni RT 002 RW 011 Kel. Lubang Buaya Kec.
Cipayung, Jakarta Timur
telah kehilangan Surat Kematian a.n Sarman Sirait

Nama : SARMAN SIRAIT
NIK : 3275080305480009
No RM : 01227417
Alamat : Jl. Swadaya Murni RT 002 RW 011 Kel. Lubang Buaya Kec.
Cipayung, Jakarta Timur
Diagnosa : Septicaemia, Pneumonia
benar adanya telah meninggal pada tanggal 21 April 2022 Pukul 16.02 wib dan telah
dikeluarkan Sertifikat Medis Penyebab Kematian Nomor 0062 yang ditandatangani oleh
dr. Arsyani pada tanggal 21 April 2022. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk
dapat digunakan seperlunya.
Jakarta, 28 Februari 2023

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
27 Februari 2023
Nomor :
Sifat : penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pengujian Kredensial Tenaga Kesehatan Kepada
Lain RSIA Kemang Yth. Direktur RSIA Kemang
di
Jakarta
Sehubungan dengan telah dilaksanakan penilaian Kredensial terhadap

Tenaga Kesehatan Lain RSIA Kemang (daftar nama terlampir) yang
dilaksanakan pada :
Tanggal : 08, 09, dan 14 Februari 2023
Waktu : pukul 10.00 wib s.d selesai
Tempat : Ruang Diklat Lantai 5 RSUD Budhi Asih
Metode Penilaian : Portofolio
Jumlah peserta uji : 10 (sepuluh) orang
Profesi : 1. Farmasi (3 orang)
2. Laboratorium (5 orang)
3. Radiologi (1 orang)
4. Perekam Medis (1 orang)
Hasil : Terlampir
Demikian hasil penilaian Kredensial Tenaga Kesehatan Lain RSIA

Kemang untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya,
kami ucapkan terimakasih.


NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Ridho Ardiansyah, SpPD
Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Instansi : RSUD Budhi Asih
menerangkan bahwa pasien :
Nama : Ny. Uminah
NIK : 3275025611940020
No RM : 01238332
Tanggal Lahir : 16 November 1994
Alamat : Kp. Tipar Pondok Kelapa, Duren Sawit Jakarta Timur
adalah benar pasien RSUD Budhi Asih dengan diagnosa Morbus Hansen, saat ini
pasien sedang dalam pengobatan dan diagnosa tersebut tidak termasuk penyakit yang
membahayakan dan tidak mudah menular. Saat ini pasien sudah dapat di lakukan
pengobatan rawat jalan dan tidak memerlukan isolasi khusus dalam pengobatannya,
serta pasien dapat beraktifitas seperti biasa dirumahnya. Demikian Surat Keterangan
ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Wakil Direktur Pelayanan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
RSUD Budhi Asih RSUD Budhi Asih
dr. Hilda, MM, M.P.H dr. Ridho Ardiansyah, SpPD

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Terima Penerimaan Laporan Nomor

20/B/II/2023/Polsubsektor Cililitan Tanggal 17 Februari 2023 dari Polsek Kramat Jati
Polsub Sektor Cililitan yang menerangkan bahwa :
Nama : Entin Suhartini
Alamat : Jl. Gelanggang Remaja No. 57 Blok B10 RT 001 RW 005,
Makasar, Jakarta Timur
telah kehilangan Surat Keterangan Kematian a.n Aira Myarandia dan Aisa Myarandia

Nama : AISA MYARANDIA
NIK :
No RM : 01186408
Diagnosa : Respiratory Distress Syndrome of Newborn
dr. Rosida Sihombing, SpA pada tanggal 4 Maret 2020. Demikian Surat Keterangan ini
dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :

20/B/II/2023/Polsubsektor Cililitan Tanggal 17 Februari 2023 dari Polsek Kramat Jati
Nama : Entin Suhartini
telah kehilangan Surat Keterangan Kematian a.n Aira Myarandia dan Aisa Myarandia

Nama : AIRA MYARANDIA
NIK :
No RM : 01186409
Diagnosa : Respiratory Distress Syndrome of Newborn
dr. Rosida Sihombing, SpA pada tanggal 4 Maret 2020. Demikian Surat Keterangan ini
dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Surat / Barang Nomor

292/B/II/2023/Sek. Matraman Tanggal 16 Februari 2023 dari Polres Metro Jakarta
Timur Sektor Matraman yang menerangkan bahwa :
Nama : Unang Suhali
Alamat : Jl. Balai Rakyat RT 01 RW 10 Kel. Utan Kayu Utara, Matraman
Jakarta Timur
telah kehilangan Surat Keterangan Kematian anak dari pasangan suami istri (Unang
Suhali – Ida Farida)

Nama : BY. NY. IDA FARIDA
NIK :
No RM : 01009274
Tanggal Lahir :
Alamat : Jl. Balai Rakyat Nomor 23 RT 01 RW 10 Kel. Utan Kayu Utara,
Matraman Jakarta Timur
Diagnosa : SNAD, HMD
telah dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 081 yang ditandatangani oleh dokter Fairi
pada tanggal 18 Desember 2015. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat
digunakan seperlunya.

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
08 Februari 2023
Nomor :
Sifat : segera
Lampiran :- Kepada
Perihal : Permohonan penawaran Yth. PT Citilink Indonesia
penerbangan di
tempat


tersebut.


NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
08 Februari 2023
Nomor :
Lampiran :- Yth. PT Garuda Indonesia (Persero) Tbk
Perihal : Permohonan penawaran Management Building, Garuda City
penerbangan Soekarno-Hatta International Airport
Tangerang


tersebut.


NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Laporan Kehilangan Barang / Surat – Surat Nomor

129/B/II/2023/SEK JTN/RES JT/PMJ Tanggal 06 Februari 2023 dari Polres Metro
Jakarta Timur Sektor Jatinegara yang menerangkan bahwa :
Nama : SUGIARTO
Alamat : Jl. Padesin RT 007 RW 010 Kel. Bidara Cina Kec. Jatinegara
Jakarta Timur
telah kehilangan Surat Keterangan Kematian a.n SITI ROHMAH

Nama : SITI ROHMAH
NIK :
No RM : 921409
Tanggal Lahir :
Alamat : Jl. Pedati Padesin Atas Nomor 100 RT 07 RW 10 Kel. Bidara
Cina Kec. Jatinegara, Jakarta Timur
Diagnosa : TB Milier
dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 085 yang ditandatangani oleh dokter Edy pada
tanggal 19 Maret 2014. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan
seperlunya.

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :

Nama : dr. Hilda, MM, MPH
NIP : 197010072002122001
Jabatan : Wakil Direktur Pelayanan RSUD Budhi Asih
Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Telah diterbitkan Sertifikat Kematian (Form Model A) dengan nomor 0079 yang
dikeluarkan pada tanggal 19 Juli 2017 oleh RSUD Budhi Asih, atas nama Gilang
Bintang Pratama (terlampir).
2. Terjadi kesalahan penulisan nama, bulan dan tahun lahir pada point 1 yang
tertulis adalah Gilang Bintang Pratama tanggal lahir 04 November 2009
sedangkan nama sesuai Kartu Keluarga (KK) nomor 3174080410131011 dan
Akte Kelahiran nomor 5.697/KLT/JS/2012/2008 adalah Bintang Gilang Pratama
tanggal lahir 04 Oktober 2008.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
03 Februari 2023
Nomor : /UD.02.01
Lampiran :- Yth. PT Usaha Cerah Berjaya
Perihal : Tagihan Biaya Sewa Lahan Mall Taman Anggrek Lantai Ground
No. A1-A2 Kel. Tanjung Duren
Selatan, Grogol Jakarta Barat

Budhi Asih dengan PT Usaha Cerah Berjaya Indonesia Nomor 2062/PKS/2022 ;
Nomor 2442/SGM/2022, maka bersama ini kami sampaikan tagihan biaya sewa
lahan untuk ruang usaha alat kesehatan di RSUD Budhi Asih untuk periode 01
Mei 2022 sampai dengan 30 April 2024 sesuai dengan perjanjian kerjasama
sebesar Rp 24.425.001,- (Sepuluh Juta Rupiah) belum termasuk pph dan ppn
yang berlaku.
sebelum akhir bulan Februari 2023 dan memberikan bukti transfer pembayaran
ke nomor 085780457045. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.


NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Pernyataan dari :

Nama : SRI WAHYUNI
Alamat : Jl. Rajawali Timur II Rt. 006/02 Rawajati, Pancoran Jak-Sel
telah terjadi kesalahan dalam penulisan nama, bulan dan tahun lahir di Surat Kematian
anak bersangkutan yang dikeluarkan oleh RSUD Budhi asih
maka RSUD Budhi Asih menerangkan bahwa surat kematian yang dikeluarkan dengan
data :
Nama : GILANG BINTANG PRATAMA
No RM : 01098960
Alamat : Jl. Rajawali Timur II Rt. 006/02 Rawajati, Pancoran Jak-Sel
Diagnosa : Death On Arrival (DOA)
dikeluarkan tanggal 19 Juli 2017 dengan nomor Sertifikat Kematian Nomor 0079 yang
ditandatangani oleh dokter Herry. Adapun di surat kematian tertulis an GILANG
BINTANG PRATAMA tanggal lahir 04 November 2009 yang seharusnya BINTANG
GILANG PRATAMA dan tanggal tanggal lahir 04 Oktober 2008 berdasarkan Kartu
Keluarga nomor 3174080410131011 dan Akte Kelahiran. Demikian Surat Keterangan
ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
2 Februari 2023
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Permohonan Yth. Walikota Jakarta Timur
Penambahan Area Parkir Jl. Dr. Sumarno, Pulo Gebang,
Cakung, Jakarta Timur
Sehubungan dengan Keputusan Direktur Jendral Perhubungan

Darat Nomor 272/HK.105/DRJD/96 tentang Pedoman Teknis Penyeleng-
garaan Fasilitas Parkir, ketentuan untuk kegiatan parkir di Rumah Sakit
dengan kapasitas bed 300, maka kebutuhan untuk satuan ruang parkir
(SRP) sebanyak 132 (kapasitas bed di RSUD Budhi Asih sebanyak 322).
Saat ini kondisi eksisting area parkir RSUD Budhi Asih di lantai
dasar gedung seluas …..m2 yang dapat menampung xx mobil, lantai b1
seluas …m2 dapat menampung sebanyak xx mobil, dan lantai b2 seluas
…m2 dapat menampung sebanyak xx motor. Sehingga jika mengacu
pada pedoman teknis yang ada maka kapasitas lahan parkir di RSUD
Budhi Asih masih kurang.
Selain itu sesuai Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi DKI Jakarta Nomor 602 tahun 2021 tentang Pengembangan
Pelayanan Unggulan dan Jejaring Layanan Rujukan RSUD dan RSKD
Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, maka RSUD Budhi Asih akan
ada rencana untuk dilakukan pengembangan layanan. Sehingga
dikhawatirkan lahan parkir yang ada saat ini tidak mencukupi.
Kami mohon bantuan dari Bapak Walikota Jakarta Timur untuk
memfasilitasi perluasan / penambahan kebutuhan lahan parkir dengan
mempertimbangkan lahan milik Kementerian Sosial yaitu Wisma Tanah
Air, agar dapat dihibahkan kepada RSUD Budhi Asih. Adapun selama
hal tersebut berproses mohon kiranya bantuan dari Bapak Walikota
Jakarta Timur untuk dapat memfasilitasi penggunaan sementara lahan
Wisma Tanah Air sebagai area parkir pengunjung RSUD Budhi Asih.
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak

Walikota Jakarta Timur, kami ucapkan terimakasih.


NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

KTP No. : 3171054902760003
Alamat (sesuai KTP) : Jl. Setia Budi Barat Nomor 8 RT 003 RW 003 Kel. Setia Budi, Kec. Setia
Budi, Jakarta Selatan
Bertindak selaku Direktur atas

Alamat Perusahaan : Jl. Dewi Sartika Nomor 200 Kel. Cawang, Kec. Kramat Jati, Jakarta Timur
Bahwa sehubungan IMB No. 33/C.37a/31.75.04.1007.04.003.S.2/1/-1.785.51/2019 tanggal 29 Agustus

2019 atas
Nama : Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih QQ Pemerintah Provinsi

DKI Jakarta
Alamat : Jl. Dewi Sartika Cawang III No. 200 Kel. Cawang Kec. Kramat Jati
Jakarta Timur
NPWP : 00.155.480.7-005.000
Untuk : Mendirikan Baru
Lokasi : Jl. Dewi Sartika Cawang III No. 200 Kel. Cawang Kec. Kramat Jati
Jakarta Timur
Jenis Bangunan : Rumah Sakit dan Fasilitasnya
Nama Bangunan : RSUD Budhi Asih Gedung B
Jumlah Lapis : 9 Lantai & 1 Mezzanine
Jumlah Basement : 2 Lantai
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa bersedia menyelesaikan hal sebagaimana disebutkan dalam diktum KEDUA IMB tersebut
sampai dengan Tahun 2024 , antara lain :
a. Pengesahan Gambar Perencanaan Arsitektur (GPA);
b. Hasil Sidang TABG-SG dan TABG-ME;
c. Izin Peil Lantai Bangunan (PLB), dengan tindak lanjut membuat Kajian Pengelolaan Air
Hujan;
d. Persetujuan Analisis Dampak Lalu Lintas.
2. Bahwa apabila kami tidak memenuhi hal sebagaimana disebutkan pada point 1 (satu) diatas,
maka kami bersedia IMB ditinjau ulang dan bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan dan
peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.
Jakarta, 31 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,
( dr. Friana Asmely, MARS )

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Direktur
25 Januari 2023
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
3. Ketua Komite Medik
4. Ka KSM Mata
5. dr. Ayu Oetoyo S, SpM
di
Tempat

Hari : Kamis
Tanggal : 26 Januari 2023
Tempat : Ruang Rapat RSUD Budhi Asih
Acara : Permintaan Klarifikasi oleh OMBUDSMAN
Perwakilan Jakarta Raya



NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Jakarta,
Nomor :
Sifat :
Lampiran : Kepada
Hal : Permohonan Imunoglobulin Yth.
Bersama ini kami mohon bantuan untuk diberikan Imunoglobulin

untuk pasien :
nama :
umur :
alamat :
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas

perhatian dan kesediaannya kami ucapkan terimakasih.
Mengetahui,
( )
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
20 Januari 2023
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Perpanjangan Yth. Direktur PT Usaha Cerah Berjaya
Perjanjian Kerjasama DR. Cipto Mangunkusumo
Jalan Pangeran Diponegoro Nomor
71, Kenari, Senen, Jakarta Pusat
Sehubungan dengan telah berakhirnya perjanjian kerjasama antara

RSUD Budhi Asih dengan RSUPN DR. Cipto Mangunkusumo tentang
Pelayanan Pasien Rujukan pada tanggal 27 Agustus 2022, dengan ini
kami mohon untuk dilakukan perpanjangan kerjasama dengan RSUPN
DR. Cipto Mangunkusumo.
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi bagian Sekretariat
dan Legal kami di nomor 085780457045 Lia Karmila.


NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
20 Januari 2023
Nomor : 6579/UD.02.01
Lampiran :- Yth. PT. Sekarguna Medika
Perihal : Tagihan Biaya Sewa Lahan Jl. Ciputat Raya Nomor 14B
Pondok Pinang, Jakarta Selatan
di
Tempat

Budhi Asih dengan PT Sekarguna Medika Nomor 2062/PKS/2022 ; Nomor
2442/SGM/2022, maka bersama ini kami sampaikan tagihan biaya sewa lahan
untuk ruang usaha alat kesehatan di RSUD Budhi Asih untuk periode 01 Mei
2022 sampai dengan 30 April 2024 sesuai dengan perjanjian kerjasama sebesar
Rp 10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah) belum termasuk pph dan ppn yang
berlaku.
sebelum akhir bulan Februari 2023 dan memberikan bukti transfer pembayaran
ke nomor 085780457045. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.


NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
16 Januari 2023
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran :
Hal : Jawaban Perpanjangan Kepada
Sewa Lahan Yth. PT. Bank Mandiri (Persero), Tbk
Jl. Pondok Kelapa Indah Blok A
Kav. 1,2,3,22,33 Jakarta Timur
di
Tempat
Menindaklanjuti surat permohonan perpanjangan sewa lahan dari

PT. Bank Mandiri No. R04.Ar.JPK/024/2023 tanggal 9 Januari 2023,
maka bersama ini kami informasikan perpanjangan sewa lahan atm
Bank Mandiri dengan tarif sewa lahan yang mengacu pada KJPP.
Adapun tarif sewa lahan untuk mesin ATM bank Mandiri sebesar Rp.
31.600.000,- (dalam jangka waktu 1 tahun).



NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
12 Januari 2023
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran :
Hal : Tindak lanjut audit Kepada
Inspektorat Yth. Faisal Outlet
di
Tempat

Rp30.000.000,00. Adapun analisa dari Inspektorat adalah sebagai berikut :
- Surat Perjanjian Kerja Sama dengan Faisal Outlet, Nomor : 4326/PKS/2021
per bulan (12 bulan x Rp800.000,00 = Rp9.600.000,00).
- Untuk Faisal Outlet terdapat kelebihan sewa luas lahan sebesar 4m 2
- Faisal Outlet, 4m2 =`12 bulan x Rp800.000,00 = Rp9.600.000,00
Oleh karena hal tersebut, maka kami mohon kepada pihak Faisal Outlet


NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
12 Januari 2023
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran :
Inspektorat Yth. Breadnow Outlet
di
Tempat

Asih oleh Rini Outlet, Kiki Outlet (yang saat ini digunakan oleh breadnow)
dan Faisal Outlet sebesar Rp30.000.000,00. Adapun analisa dari Inspektorat
- Surat Perjanjian Kerja Sama dengan Breadnow Outlet, Nomor :
3818/PKS/2021 tanggal 20 september 2021 dengan luas lahan 4m2, harga
sewa Rp500.000,00 per bulan (12 bulan x Rp500.000,00 =
Rp6.000.000,00).
- Untuk Breadnow Outlet terdapat kelebihan sewa luas lahan sebesar 4m 2
- Breadnow Outlet, 4m2 = 12 bulan x Rp500.000,00 = Rp6.000.000,00
Oleh karena hal tersebut, maka kami mohon kepada pihak Breadnow
Outlet untuk segera menindaklanjuti hasil temuan tersebut.

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
12 Januari 2023
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran :
Inspektorat Yth. Rini Outlet
di
Tempat

Rp.30.000.000,00. Adapun analisa dari Inspektorat adalah sebagai berikut :
- Surat Perjanjian Kerja Sama dengan Rini Outlet, Nomor : 4386/PKS/2021
per bulan (12 bulan x Rp 1.200.000,00 = Rp14.400.000,00).
- Untuk Rini Outlet terdapat kelebihan sewa luas lahan sebesar 6m 2
- Rini Outlet, 6m2 = 12 bulan x Rp1.200.000,00 = Rp14.400.000,00
Oleh karena hal tersebut, maka kami mohon kepada pihak Rini Outlet


NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
12 Januari 2023
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran :
Inspektorat Yth. Koperasi Pegawai RSUD Budhi Asih
di
Tempat
Menindaklanjuti Notisi hasil audit Inspektorat Provinsi DKI Jakarta

di RSUD Budhi Asih, maka Bersama ini kami informasikan hasil temuan
Inspektorat point 8 tentang Kelebihan sewa lahan RSUD Budhi Asih
dan biaya listrik yang tidak dibayarkan oleh Koperasi Pegawai
RSUD Budhi Asih sebesar Rp. 306.465.980,08. Adapun analisa dari
Inspektorat adalah sebagai berikut :
- Pada perjanjian sewa nomor 332/PKS/2019 tanggal 21 Januari 2019
dengan Koperasi Pegawai RSUD Budhi Asih selama 5 tahun yang
diperuntukkan untuk sewa toko, fotocopy, kantin dan kantor koperasi.
- Terdapat kelebihan lahan yang disewakan seluas 71,15 m² yaitu fisik
di lapangan seluas 152,55 m² dan dalam perjanjian PKS seluas 81,4
m² senilai Rp143.662.188,88, yaitu :
Untuk toko (mini market) dan fotocopy
= 7,44 m² x Rp803.235,00/m² x 4 tahun = Rp23.904.274,60
Untuk kantin (lantai 2)
= 57,62 m² x Rp477.143,00/m² x 4 tahun = Rp109.971.919,64
Untuk kantin (lantai b1)
= 6,09 m² x Rp803.448,00/m² x 2 tahun = Rp 9.785.997,64
Jumlah Rp143.662.188,88
Dalam perjanjian sewa lahan dengan pihak Koperasi tidak
dikenakan biaya listrik untuk usaha tersebut diatas senilai
Rp162.803.791,20 dimana sewa lahan di RSUD Budhi Asih disewakan
juga kepada pihak lain yaitu PT Usaha Cerah Berjaya Indonesia, ATM
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Bank DKI dan ATM Bank Mandiri dikenakan Watt/m² sebesar

Rp22.559,00.
Dengan perhitungan :
Untuk toko (mini market) dan fotocopy
= 41,44 m² x Rp22.559,00/m² x 48 bulan = Rp44.872.558,08
Untuk kantin basement
= 85,62 m² x Rp22.559,00/m² x 48 bulan = Rp92.712.075,84
Untuk kantin lantai 2
= 23,29 m² x Rp22.559,00/m² x 48 bulan = Rp25.219.157,28
Jumlah Rp162.803.791,20
Oleh karena hal tersebut, maka kami mohon kepada pihak

Koperasi Pegawai untuk segera menindaklanjuti hasil temuan tersebut.


NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
12 Januari 2023
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Laporan Hasil Yth. Kepala Dinas Cipta Karya, Tata
Pemeriksaan Reklame Ruang dan Pertanahan Provinsi DKI
Jakarta u.p Kepala Bidang Pengawasan
Bangunan
di
Jakarta
Menindaklanjuti Surat Edaran Kepala Dinas Cipta Karya, Tata Ru-

ang dan Pertanahan Provinsi DKI Jakarta Nomor e-0003/SE/2022 tentang
Pemeriksaan Reklame, dengan ini disampaikan bahwa telah dilakukan
pemeriksaan terhadap kondisi konstruksi reklame, bidang reklame dan in-
stalasi listrik reklame yang kami selenggarakan/ terdapat pada bangunan
gedung RSUD Budhi Asih sejumlah 4 reklame. Bahwa berdasarkan hasil
pemeriksaan, konstruksi reklame dimaksud kami nyatakan dalam kondisi
kuat dan kokoh. Adapun hasil pemeriksaan reklame berikut perizinan
reklame dimaksud terlampir.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya,


NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor :
Perihal : Laporan Hasil Pemeriksaan Reklame
HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN (HPL) REKLAME TIANG PAPAN / BILLBOARD
Data Lapangan
1. Lokasi Reklame : Di depan Gedung RSUD Budhi Asih,
(tulis lokasi di depang gedung) Cawang Jakarta Timur
2. Koordinat Titik Reklame : Area Pintu Masuk dan Keluar
3. Letak Titik Reklame : Pedestrian √Taman Halaman
4. Struktur Bawah Reklame
a. Jumlah Mur/Baut Angkur : Tidak Lengkap Lengkap
b. Kondisi Mur/Baut Angkur : Berkarat Tidak Berkarat
c. Posisi Pasangan Angkur dan Mur/Baut : Longgar Tidak Longgar
5. Tiang Reklame :
a. Kondisi Tiang Reklame : Miring Tegak
: Tidak Terpelihara(tidak dicat) Terpelihara (dicat)
: Berkarat Tidak Berkarat
: Keropos Tidak Keropos
b. Sambungan Tiang Utama : Tidak Terpelihara(tidak dicat) Terpelihara (dicat)
6. Kondisi Bidang Reklame
a. Stuktur Panel : Tidak Terpasang Sempurna Terpasang Sempurna
b. Bidang Panel : Tidak Terpasang Sempurna Terpasang Sempurna
c. Rangka Lampu : Tidak Terpasang Sempurna Terpasang Sempurna
7. Instalasi Listrik : Tidak Terpasang Sempurna Terpasang Sempurna
8. Kesimpulan : Kondisi reklame / Neon Box masih dalam kondisi layak,
dan terpelihara
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
LAMPIRAN TAMBAHAN
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor :
Data Lapangan
2. Koordinat Titik Reklame : Area Pagar depan Gedung RSUD
d. Jumlah Mur/Baut Angkur : Tidak Lengkap Lengkap
e. Kondisi Mur/Baut Angkur : Berkarat Tidak Berkarat
f. Posisi Pasangan Angkur dan Mur/Baut : Longgar Tidak Longgar
5. Tiang Reklame :
c. Kondisi Tiang Reklame : Miring Tegak
d. Sambungan Tiang Utama : Tidak Terpelihara(tidak dicat) Terpelihara (dicat)
d. Stuktur Panel : Tidak Terpasang Sempurna Terpasang Sempurna
e. Bidang Panel : Tidak Terpasang Sempurna Terpasang Sempurna
f. Rangka Lampu : Tidak Terpasang Sempurna Terpasang Sempurna
dan terpelihara
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
LAMPIRAN TAMBAHAN
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor :
Data Lapangan
2. Koordinat Titik Reklame : Area Atas Gedung
g. Jumlah Mur/Baut Angkur : Tidak Lengkap Lengkap

√
h. Kondisi Mur/Baut Angkur : Berkarat Tidak Berkarat
i. Posisi Pasangan Angkur dan Mur/Baut : Longgar
j.
k.
l. Tidak Longgar
5. Tiang Reklame :
e. Kondisi Tiang Reklame : Miring Tegak
f. Sambungan Tiang Utama : Tidak Terpelihara(tidak dicat) Terpelihara (dicat)
g. Stuktur Panel : Tidak Terpasang Sempurna Terpasang Sempurna
h. Bidang Panel : Tidak Terpasang Sempurna Terpasang Sempurna
i. Rangka Lampu : Tidak Terpasang Sempurna Terpasang Sempurna
dan terpelihara
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
LAMPIRAN TAMBAHAN
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Bukti Laporan Kehilangan Nomor STBLK/389

XII/2022/Polsubsektor TMP Kalibata Tanggal 28 Desember 2022 dari Polsek Pancoran
Polsubsektor TMPNU Kalibata yang menerangkan bahwa :
Nama : UMU ATIYAH
Alamat : Jl. Pengadegan Sel, VII Rt. 07/05 Kel. Pengadegan
Kec. Pancoran Jaksel.
telah kehilangan Surat Kematian an MAMAT NUR

Nama : MAMAT
NIK :-
No RM : 644894
Alamat : Jl. Pengadegan Sel, VII Rt. 07/05 Kel. Pengadegan
Kec. Pancoran Jaksel
Diagnosa : CVD suspect Hemoragic
benar adanya telah meninggal pada tanggal 13 Oktober 2009 Pukul 00.40 wib dan
telah dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 045 yang ditandatangani oleh dokter pada
tanggal 13 Oktober 2009. Adapun di surat kematian tertulis an MAMAT yang
seharusnya MAMAT NUR berdasarkan Kartu Keluarga nomor 4803002101. Demikian
Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

RSUD Budhi Asih
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
9 Januari 2023
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Yth. 1. Para Wakil Direktur
2. Para Kabag Kabid
3. Para KSP Keperawatan
5. Seluruh Kepala Ruangan
6. Tim Kunjungan RS. An-Nisa
di
Tempat

Hari : Selasa
Tempat : Ruang Rapat Besar RSUD Budhi Asih
Acara : Paparan Hasil Kunjungan Keperawatan di
RS AN-NISA Tangerang



NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
20 Desember 2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
2. Para Kabag Kabid
3. Ka. Ins Rawat Jalan
4. Ka. Ins Rawat Inap
5. Ka. Ins MCU
7. KSP Sekretariat
8. PJ. Pendaftaran
9. PJ. Admisi
10. Tim Vaksin
di
Tempat

Hari : Rabu
Tanggal : 21 Desember 2022
Tempat : Ruang Rapat Besar RSUD Budhi Asih
Acara : Kunjungan BPJS Kesehatan



NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
30 Desember 2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Yth. Seluruh Karyawan/ti RSUD Budhi Asih
di
Tempat

Hari : Senin
Tempat : Aula Lantai 7 RSUD Budhi Asih
Acara : Upacara Apel Rutin



NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

KTP No. : 3171054902760003
Alamat (sesuai KTP) : Jl. Setia Budi Barat NO. 8, Kel. Setia Budi Kec. Setia Budi,
Jakarta Selatan
Bertindak selaku Direktur atas

Alamat Perusahaan : Jl. Dewi Sartika Cawang III No. 200 Kel. Cawang Kec. Kramat Jati
Jakarta Timur
Bahwa sehubungan IMB No. 33/C.37a/31.75.04.1007.04.003.S.2/1/-1.785.51/2019 tanggal 29 Agustus

2019 atas
Nama : Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih QQ Pemerintah Provinsi
DKI Jakarta
Alamat : Jl. Dewi Sartika Cawang III No. 200 Kel. Cawang Kec. Kramat Jati
Jakarta Timur
NPWP : 00.155.480.7-005.000
Untuk : Mendirikan Baru
Lokasi : Jl. Dewi Sartika Cawang III No. 200 Kel. Cawang Kec. Kramat Jati
Jakarta Timur
Jenis Bangunan : Rumah Sakit dan Fasilitasnya
Nama Bangunan : RSUD Budhi Asih Gedung B
Jumlah Lapis : 9 Lantai & 1 Mezzanine
Jumlah Basement : 2 Lantai
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

3. Bahwa bersedia menyelesaikan hal sebagaimana disebutkan dalam diktum KEDUA IMB tersebut
sampai dengan Tahun 2024, antara lain :
e. Pengesahan Gambar Perencanaan Arsitektur (GPA);
f. Hasil Sidang TABG-SG dan TABG-ME;
g. Izin Peil Lantai Bangunan (PLB), dengan tindak lanjut membuat Kajian Pengelolaan Air Hujan;
h. Persetujuan Analisis Dampak Lalu Lintas.
4. Bahwa apabila kami tidak memenuhi hal sebagaimana disebutkan pada point 1 (satu) diatas,
maka kami bersedia IMB ditinjau ulang dan bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan dan
peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.
Jakarta, 30 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

Direktur
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
PEMENUHAN BAHAN / MATERIAL PADA KENDARAAN DINAS OPERASIONAL

RSUD BUDHI ASIH TAHUN 2022
Menindaklanjuti target perjanjian kinerja triwulan IV RSUD Budhi Asih tahun

2022 dengan ini melaporkan tercapainya presentase pemenuhan / penyediaan BBM
pada kendaraan dinas operasional RSUD Budhi Asih mencapai 100 % dengan rincian
terlampir
Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
29 Desember 2022
Mengetahui,
Direktur RSUD Budhi Asih Kabag Umum Pemasaran dan SDM
Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta RSUD Budhi Asih
dr. Friana Asmely, MARS dr. Indah Raksi Padmasari, MKM

NIP. 197602092003122004 NIP. 197804092006042006
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
INDEKS KEPUASAN PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI UMUM PERANGKAT

DAERAH URUSAN KESEHATAN RSUD BUDHI ASIH TAHUN 2022
Menindaklanjuti target perjanjian kinerja triwulan IV RSUD Budhi Asih tahun

2022 dengan ini melaporkan tercapainya indeks kepuasan penyelenggaraan
administrasi umum perangkat daerah urusan kesehatan RSUD Budhi Asih mencapai
100 % dengan rincian sebagai berikut (laporan terlampir) :
1. Indeks kepuasan penyelenggaraan Administrasi keuangan perangkat daerah
urusan kesehatan
2. Indeks kepuasan penyediaan jasa penunjang perangkat daerah urusan kese-
hatan
3. Indeks kepuasan pemeliharaan barang milik daerah penunjang perangkat
daerah urusan kesehatan
4. Indeks kepuasan penyelenggaraan administrasi umum perangkat daerah urusan
kesehatan
5. Nilai kepuasan pelayanan kantor terhadap ketersediaan jasa komunikasi, sum-
ber daya air dan listrik
6. Nilai kepuasan pelayanan kantor terhadap gedung kantor yang laik fungsi
Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
29 Desember 2022
Mengetahui,
Direktur RSUD Budhi Asih Kabag Umum Pemasaran dan SDM
dr. Friana Asmely, MARS dr. Indah Raksi Padmasari, MKM

NIP. 197602092003122004 NIP. 197804092006042006
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :

4856/B/XII/2022/SEK MP Tanggal 19 Desember 2022 dari Polsek Mampang Prapatan
yang menerangkan bahwa :
Nama : Mega Fatma Nurlestari
Alamat : Jl. Poncol Jaya RT 014 RW 05 Kel. Kuningan Barat
Kec. Mampang Prapatan, Jakarta Selatan
telah kehilangan Surat Kematian an EKO APRIYANTO

Nama : EKO APRIYANTO
NIK : 3174032403151004
No RM : 943221
Alamat : Jl. Poncol Jaya RT 014 RW 05 Kel. Kuningan Barat Kec.
Mampang Prapatan, Jakarta Selatan
Diagnosa : TB Paru
telah dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 0108 yang ditandatangani oleh dr. Husnul
Wahyuni. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Bukti Laporan Kehilangan Nomor STBLK/367

XII/2022/Polsubsektor TMP Kalibata Tanggal 20 Desember 2022 dari Polsek Pancoran
Polsubsektor TMPNU Kalibata yang menerangkan bahwa :
Nama : Rosyid
Alamat : Jl. Angsana I Dlm RT 03/06 Kel. Pejaten Timur Kec. Pasar
Minggu, Jakarta Selatan
telah kehilangan Surat Kematian an YUNUS

Nama : YUNUS
NIK :
No RM : 650207
Alamat : Jl. Angsana I Dlm RT 03/06 Kel. Pejaten Timur Kec. Pasar
Diagnosa : TB Paru, ARDS
benar adanya telah meninggal pada tanggal 8 September 2014 Pukul 01.59 wib dan
telah dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 022 yang ditandatangani oleh dr. Herry.

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :

491/B/XII/2022/Sek.Mtr Tanggal 13 Desember 2022 dari Polsek Matraman yang
menerangkan bahwa :
Nama : Ermasari
Alamat : Jl. Tegalan I Kel. Pal Meriam Kec. Matraman Jakarta Timur
telah kehilangan Surat Kematian an AGUS WANDANA

Nama : AGUS WANDANA
NIK :
No RM : 876003
Alamat : Jl. Penggalang No. 36 RT 12 RW 03 Kec. Pal Meriam
dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 023 yang ditandatangani oleh dr. Edi. Demikian
Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Bukti Laporan Kehilangan Nomor

STBLK/415/XII/2022/Polsubsektor TMP Kalibata Tanggal 7 Desember 2022 dari Polsek
Pancoran Polsubsektor TMPNU Kalibata yang menerangkan bahwa :
Nama : Dewi Suprihatin
Alamat : Jl. Duren Tiga RT 006 RW 004 Kel. Duren Tiga Kec. Pancoran
Jakarta Selatan
telah kehilangan Surat Kematian an SALHA

Nama : SALHA
NIK :
No RM : 891925
Alamat : Jl. H. Mahmud Kel. Duren Tiga Kec. Pancoran, Jakarta Selatan
benar adanya telah meninggal pada tanggal 29 Juli 2016 Pukul 12.40 wib dan telah
dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 110 yang ditandatangani oleh dr. Herry Priyanto.

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Laporan Kehilangan Barang /Surat Nomor

1054/B/XII/2022/SEK JTN/RESTRO JAKTIM/PMJ Tanggal 1 Desember 2022 dari
Polres Metro Jakarta Timur Sektor Jatinegara yang menerangkan bahwa :
Nama : Heri Hermawan
Alamat : Cipinang Jaya II RT 010 RW 007 Kel. Cipinang Besar Selatan
Kec. Jatinegara Jakarta Timur
telah kehilangan Surat Kematian an YANI

Nama : YANI
NIK :
No RM : 01111264
Tanggal Lahir : 5 Oktober 1971
Alamat : Cipinang Jaya II RT 010 RW 007 Kel. Cipinang Besar Selatan
Kec. Jatinegara Jakarta Timur
telah dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 015 yang ditandatangani oleh dr. Dimas
Raditya pada tanggal 4 November 2017. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk
dapat digunakan seperlunya.

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
21 November 2022
Nomor :
Sifat :
Lampiran : Kepada
Hal : Informasi Keterlambatan Yth. PT. MNC Sky Vision, Tbk
Pembayaran di
Tempat
Sehubungan adanya pembatasan penggunaan sisa anggaran

pendapatan tahun 2022 yang biasanya dapat digunakan pada tahun
berikutnya, maka dengan ini kami mohon kebijakan untuk pembayaran
yang sudah jatuh tempo (Oktober 2022, November 2022, Desember 2022
dan Januari 2023) dapat kami bayarkan pada bulan Januari 2023. Untuk
itu kami mohon agar layanan TV berbayar di RSUD Budhi Asih dapat di
aktivasi kembali.
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kebijak-
sanaannya kami ucapkan terimakasih.


NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
BERITA ACARA PENYERAHAN PASIEN TERLANTAR
Pada hari ini, Selasa tanggal lima belas bulan November tahun dua ribu dua puluh dua (15/11/2022)
yang bertandatangan dibawah ini:
1. Nama : Ns. Nanik Rahmini, S.Kep

NIP : 197403291995032001
Jabatan : Kepala Ruangan Perinatologi
Nomor Telf / Hp : 021- 8090282
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Anang
NIP : 197404142007011035
Jabatan : Staff Kasi Rehabilitasi dan Pemberdayaan Sosial
Instansi : Suku Dinas Sosial Kota Administrasi Jakarta Timur
Alamat : Jl. H. Naman No. 11 Pondok Kelapa, Jakarta Timur
Nomor Telf / Hp :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA seorang pasien :

Nama : By. Ny. Revi (Fikri Al Alfiansyah)
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 27 Oktober 2022
Nomor CM : 01238584
Agama : Tidak diketahui
Alamat : Tuna Wisma
Alasan penyerahan pasien adalah :

1. Bayi tersebut merupakan anak terlantar
2. Bayi tersebut ditinggalkan oleh orang tuanya
3. Bayi tersebut tidak diketahui keberadaan orang tua dan keluarganya.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
( Anang ) ( Ns. Nanik Rahmini, S.Kep )

Mengetahui,
RSUD Budhi Asih,

NIP. 197010072002122001
Saksi – Saksi :
1. …………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :

B/7338/XI/2022/Polsek Psm Tanggal 1 November 2022 dari Polres Metro Jakarta
Selatan Sektor Pasar Minggu yang menerangkan bahwa :
Nama : Markus L. Sahuburua
Alamat : Gang Gaya Nomor 32 RT 04 RW 02, Pasar Minggu
Jakarta Selatan
telah kehilangan Surat Kematian dari RSUD Budhi Asih an Pieter Leonard

Nama : PIETER LEONARD
NIK :
No RM : 742827
Alamat : Gang Gaya Nomor 32 RT 04 RW 02, Pasar Minggu
Jakarta Selatan
telah dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 113 yang ditandatangani oleh dr. Ira pada
tanggal 25 Februari 2015. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan
seperlunya.
Jakarta, 02 November 2022

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
31 Oktober 2022
Nomor :
Sifat :
Lampiran : Kepada
Hal : Permohonan Yth. Direktur RSUD Pasar Rebo
Jl. TB Simatupang Nomor 30
Kelurahan Gedong,
Jakarta Timur
Sehubungan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien di RSUD Budhi Asih, maka bersama ini kami
mengajukan permohonan untuk dapat melakukan kerjasama dalam
melakukan sterilisasi alat – alat yang ada di RSUD Budhi Asih dikar-
enakan alat steril RSUD Budhi Asih saat ini sedang rusak.
Demikian yang dapat kami sampaikan, besar harapan kami permo-
honan ini disetujui. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.


NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
26 Oktober 2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Yth. (Undangan terlampir)
di
Tempat

Hari : Kamis
Tempat : Ruang Rapat Besar Lantai 10 RSUD Budhi Asih
Acara : Rountable Discussion dengan topik ADR
Management Ultravist



NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor :
Perihal : Rountable Discussion dengan topik
ADR Management Ultravist
Daftar Undangan :
2. Wakil Direktur Umum Keuangan
3. Para Kepala Bidang
4. Para Kepala Bagian
5. Ka. Instalasi Radiologi
6. Ka. Instalasi Farmasi
7. Ka. Unit Cathlab
8. PPK
9. PPBJ
10. PJ Radiologi
11. PJ Farmasi
12. PJ Cathlab
13. Tim Radiologi
14. Perawat Radiologi
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
26 Desember 2022
Nomor :
Sifat : Biasa
Lampiran :-
dan Map Arsip Yth. Dinas Perpustakaan dan Kearsipan
Daerah Provinsi DKI Jakarta
Jakarta Timur

Map Arsip sebanyak 1000 (seribu) map.


NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor :
Perihal : Pertemuan dengan BPKP terkait
dengan Pembuatan Risk Register
Daftar Undangan :
15. Ketua Komite Mutu
16. Ketua Subkomite Manajemen Resiko
17. Sahabat Mutu Radiologi : Giri Novelina S
18. Sahabat Mutu CSSD : Ai Indriani
19. Sahabat Mutu Farmasi : Dwi Puspita Rini
20. Sahabat Mutu Laundry : Nelly Popo Silalahi
21. Sahabat Mutu Laboratorium : Rosdiana
22. Sahabat Mutu Gas Medik dan KMJ : Sinta Mutiara
23. Sahabat Mutu Gizi : Wuwung Ramadhan
24. Sahabat Mutu K3 : Sigit Saefudin Aziz
25. Sahabat Mutu Kesling : Dwiki Febriati
26. Sahabat Mutu Rekam Medis : Marvioni Ramadian
27. Sahabat Mutu SIMRS : Stefanie Meiriane
28. Sahabat Mutu PPI : Yatim Puji Lestari
29. Sahabat Mutu IGD : Dyan Yosie Amnaisi Ratri
30. Sahabat Mutu Hemodialisa : Liza Devianti
31. Sahabat Mutu Rawat Inap dan Perinatologi : dr. Nina Amelia
32. Sahabat Mutu ICU : Rosmery Sinaga
33. Sahabat Mutu Keperawatan : Junita Roida Pandjaitan
34. Sahabat Mutu Akuntansi : Rika Varissa
35. Sahabat Mutu Perbendaharaan : Ni Made Shinta Aristia
36. Sahabat Mutu Diklat : Elviana Fitri
37. Sahabat Mutu Administrasi Kepegawaian : Rika Hikmawati
38. Sahabat Mutu Pemberdayaan Pegawai : Indriani Puspita
39. Sahabat Mutu Rumah Tangga : Diaz Triyudha
40. Sahabat Mutu IPSRS : Linda Nurlita
41. Sahabat Mutu Humas : Dyah Purwitasari
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
21 Oktober 2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Yth. (Undangan terlampir)
di
Tempat

Hari : Senin
Acara : Pertemuan dengan BPKP terkait dengan
Pembuatan Risk Register



NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
19 Oktober 2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
3. Kabag Umum, Pemasaran dan SDM
4. Kabag Keuangan
6. KSP Humas dan Pemasaran
7. KSP Sekretariat dan Legal
8. KSP Perbendaharaan
9. Ka. Ins Rekam Medis
di
Tempat

Hari : Kamis
Acara : Presentasi PT Admedika



NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
30 September 2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Permohonan Perpanjangan Yth. Direktur RSUPN
Perjanjian Kerjasama DR. Cipto Mangunkusumo

RSUD Budhi Asih dengan RSUPN DR. Cipto Mangunkusumo tentang
Pelayanan Pasien Rujukan pada tanggal 27 Agustus 2022, dengan ini
kami mohon untuk dilakukan perpanjangan kerjasama dengan RSUPN
DR. Cipto Mangunkusumo.


NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
30 September 2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Perpanjangan Kerjasama
Kepada
Yth. Direktur RSUD Tarakan
di
Tempat

RSUD Budhi Asih dengan RSUD Tarakan tentang Rujukan Fasilitas
Tingkat Lanjutan pada tanggal 6 Juli 2022, dengan ini kami mohon untuk
dilakukan perpanjangan kerjasama dengan RSUD Tarakan.


NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
30 September 2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran :
Kepada
Yth. Direktur RSUD Tarakan
di
Tempat

RSUD Budhi Asih dengan RSUD Tarakan tentang Rujukan Fasilitas
Tingkat Lanjutan pada tanggal 6 Juli 2022, dengan ini kami meminta un-
tuk melakukan perpanjangan kerjasama dengan RSUD Tarakan. Ada-
pun untuk perjanjian kerjasama akan dimasukkan seluruh program na-
sional sebagai rujukan lanjutan.


NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
26 September 2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Yth. (undangan terlampir)
di
Tempat

Hari : Kamis
Tanggal : 8 September 2022
Acara : Presentasi Produk PT Indomedik Niaga Perkasa


RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor :
Perihal : Presentasi Produk
PT Indomedik Niaga Perkasa
Daftar Undangan :
42. Direktur
43. Wadie Administrasi Umum dan Keuangan
45. Kabid Penunjang Medis
47. Kabag Umum Pemasaran dan SDM
48. Ka. Instalasi Bedah Sentral
49. Plt KSP IPSRS
50. PPK
51. Ka.Ru Kamar Operasi
52. Tim ATEM
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Jabatan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa:
Akan melaksanakan Rekomendasi Manajemen dan Rekayasa Lalu Lintas Kegiatan di
Jalan ……………, sesuai dengan Rekomendasi Manajemen dan Rekayasa Lalu Lintas
dari Dinas Perhubungan Provinsi DKI Jakarta.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan
penuh rasa tanggung jawab dan apabila dikemudian hari tidak mematuhi ketentuan
yang telah ditetapkan, kami bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
dan peraturan perundangan yang berlaku.
Jakarta, ..................
Pengembang/Pembangun
Tanda tangan
Stempel Perusahaan/Instansi
Materai Rp.6000;
(................................................)
Nama Lengkap
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
16 September 2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran :
Kepada
Yth. Kepala Ambulans Gawat Darurat
di
Tempat

Unit Pelayanan Ambulans Gawat Darurat Dinkes DKI Jakarta dengan
RSUD Budhi Asih tentang Pelayanan Ambulans Gawat Darurat pada
tanggal 11 September 2022, dengan ini kami meminta untuk melakukan
perpanjangan kerjasama dengan UP AGD Dinkes DKI Jakarta.


NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
18 Mei 2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Permintaan Vaksin Covid-19
Kepada
Yth. Kepala Puskesmas
Kecamatan Kramat jati
di
Tempat
Dalam meningkatkan pelayanan di RSUD Budhi Asih terkait vaksi-

nasi Covid-19 untuk masyarakat umum, maka kami memerlukan per-
mintaan vaksin tersebut dibawah ini :
No. Nama Obat Satuan Permintaan

1. Vaksin Moderna Vial 3
2. Spuit 0,5ml Pcs 60
3. Alcohol Swab Pcs 60
4. Safety Box Pcs 1

Wakil Keuangan dan Umum

RSUD Budhi Asih
REGGY S SOBARI
NIP. 196501041993121001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
7 September 2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
di
Tempat

Hari : Kamis
Acara : Presentasi Produk PT Indomedik Niaga Perkasa


RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor :
Perihal : Presentasi Produk
PT Indomedik Niaga Perkasa
Daftar Undangan :
53. Direktur
58. Kabag Umum Pemasaran dan SDM
60. Plt KSP IPSRS
61. PPK
62. Ka.Ru Kamar Operasi
63. Tim ATEM
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
9 September 2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) lembar
Hal : Surat Representasi Kebenaran dan
Sifat Informasi yang diberikan oleh Pemberi Tugas
Kepada
Yth. KJPP ASRORI & REKAN
The Boulevard Office Lantai 2, No. 2 F1,
Jl. H. Fachrudin No. 5, Tanah Abang,
Jakarta Pusat 10250
Merujuk pada penugasan dari RSUD Budhi Asih Provinsi DKI

Jakarta, sebagaimana tertuang di dalam Surat Pemesanan Barang No.
2207080066 tanggal 8 Juli 2022, kepada KJPP Asrori & Rekan (KJPP
ASR), tentang Penilaian Properti Sewa berupa Area/Bangunan Barang
Milik Daerah (BMD) pada Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) RSUD
Budhi Asih, maka berikut adalah pernyataan kami atas dikeluarkannya
Laporan Penilaian tersebut :
1. Bahwa seluruh informasi dan pernyataan baik secara lisan maupun
tulisan serta dokumen baik dalam bentuk asli, foto kopi dan/atau
salinan yang kami sampaikan kepada KJPP Asrori & Rekan, yang
kemudian dituangkan dalam bentuk laporan adalah benar-benar
berasal dari kami, akurat, lengkap dan sesuai dengan keadaan
sebenarnya serta tidak mengalami perubahan lagi sampai dengan
tanggal dikeluarkannya Laporan Penilaian ini.
2. Bahwa atas isi dan segala sesuatu yang terdapat dalam Laporan
ini, kami memberikan pembebasan tanggung jawab sepenuhnya
kepada KJPP Asrori & Rekan termasuk di dalamnya seluruh Rekan
dan seluruh staff yang ada, dari tuntutan kerugian harta, gugatan
dan tanggung jawab (semuanya dalam bentuk apapun juga) baik
secara sendiri-sendiri maupun institusi yang timbul secara langsung
maupun tidak langsung oleh karena laporan ini terhadap pihak
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
manapun juga, apabila hal itu diakibatkan oleh kesalahan penyam-

paian informasi atas dokumen- dokumen, pernyataan- pernyataan
dan keterangan-keterangan baik dalam bentuk asli, foto kopi,
dan/atau salinan dari kami.
Demikian pernyataan dari kami atas dikeluarkannya Laporan Peni-

laian ini oleh KJPP Asrori & Rekan.
Wakil Direktur Keuangan dan Umum

RSUD Budhi Asih
REGGY S SOBARI
NIP. 196505051992032010
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
5 September 2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) lembar Kepada
di
Tempat

Hari : Selasa
Pukul : 13.00 s.d selesai
Acara : HTA Alat Kesehatan Gigi Panoramic

Mengetahui,
Direktur RSUD Budhi Asih Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
dr. Friana Asmely, MARS Catur Sugiarto, SE

NIP. 197602092003122004 NIP. 196902121989031005
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor :
Perihal : HTA Alat Kesehatan Gigi Panoramic
Daftar Undangan :
64. Direktur
65. Wadir Pelayanan
69. Seluruh Dokter Gigi dan Bedah Mulut
71. PPK
72. PPBJ
73. Tim Radiologi
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
05 September 2022
Nomor :
Sifat : Biasa
Lampiran :-
Hal : pemberian izin Kepada
Yth. PT. Kirana Jaya Lestari
Jl. Tanah Abang II No. 37
di
Jakarta Pusat
Sehubungan dengan surat PT. Kirana Jaya Lestari tertanggal 15

Agustus 2022 perihal Permohonan Presentasi, dengan ini kami
memberikan izin kepada PT. Kirana Jaya Lestari untuk melaksanakan
presentasi alat kesehatan Dental Panoramic Merk Fona Tipe Xpan 3D
Plus, yang akan diadakan pada hari Selasa, Tanggal 6 September 2022 di
RSUD Budhi Asih.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

RSUD Budhi Asih
Catur Sugiarto, SE
NIP. 196902121989031005
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
05 September 2022
Nomor :
Sifat : Biasa
Lampiran :-
Yth. PT. Andini Sarana
Jl. Rawa Sumur III Kav. III Blok DD No. 11,
Kawasan Industri Pulogadung
di
Jakarta
Sehubungan dengan surat PT. Andini Sarana tertanggal 15 Agustus

2022 perihal Permohonan Presentasi Produk, dengan ini kami memberikan
izin kepada PT. Andini Sarana untuk melaksanakan presentasi alat
kesehatan Produk OP3D Pro CBCT, Merk Kavo-Finlandia yang akan
diadakan pada hari Selasa, Tanggal 6 September 2022 di RSUD Budhi
Asih.

RSUD Budhi Asih
Catur Sugiarto, SE
NIP. 196902121989031005
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
05 September 2022
Nomor :
Sifat : Biasa
Lampiran :-
Yth. PT. Thomasong Nirmala
Dental Supply
Jl. A.M. Sangaji No. 20-A
di
Jakarta
Sehubungan dengan surat PT. Thomasong Nirmala Dental Supply

tertanggal 15 Agustus 2022 perihal Permohonan Presentasi Genoray,
dengan ini kami memberikan izin kepada PT. Thomasong Nirmala Dental
Supply untuk melaksanakan presentasi alat kesehatan Dental X-Ray
Imaging System Combination Panoramic & Cephalometric Papaya 3D Plus
Pro merk Genoray-Korea, yang akan diadakan pada hari Selasa, Tanggal 6
September 2022 di RSUD Budhi Asih.

RSUD Budhi Asih
Catur Sugiarto, SE
NIP. 196902121989031005
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :

5469/B/VIII/2022/SEK MP Tanggal 31 Agustus 2022 dari Polres Metro Jakarta Selatan
Sektor Mampang Prapatan yang menerangkan bahwa :
Nama : Sanjaya
Alamat : Jalan Mampang Prapatan XVI Nomor 21 Kel. Tegal Parang
Kec. Mampang Prapatan Jakarta Selatan
telah kehilangan Surat Keterangan Pemeriksaan Mayat dari RSUD Budhi Asih an
ABDUL MUTHOLIB

Nama : ABDUL MUTHOLIB
NIK :
No RM : 608995
Alamat : Jalan Tegal Parang Nomor 2 RT 1 RW 3 Kel. Tegal Parang
Jakarta Selatan
benar adanya telah meninggal pada tanggal 17 Oktober 2008 Pukul 17.30 wib dan
telah dikeluarkan surat Keterangan Pemeriksaan Mayat Nomor 055 yang
ditandatangani oleh dr. Sari pada tanggal 17 Oktober 2008. Demikian Surat Keterangan
ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
25 Agustus 2022
Nomor :
Sifat : Biasa
Lampiran :-
Yth. PT. Bayer Indonesia
Divisi Pharmaceuticals
Menara Astra, 33rd Floor
Jl. Jend. Sudirman Kav 5 - 6
di
Jakarta Pusat
Sehubungan dengan surat PT. Bayer Indonesia Divisi

Pharmaceuticals tertanggal 19 Juli 2022 perihal Undangan Rountable
Discussion, dengan ini kami memberikan izin kepada PT. Bayer Indonesia
Divisi Pharmaceuticals untuk melaksanakan Rountable Discussion dengan
topik ADR Management Ultravist, yang akan diadakan pada hari Rabu
Tanggal 31 Agustus 2022 di RSUD Budhi Asih, dengan peserta dokter
spesialis radiologi, radiografer, farmasi, dan perawat selama tidak
mengganggu pelayanan.


NIP. 197602092003122004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Laporan Kehilangan Barang dan Surat – Surat Nomor
3068/B/VIII/2022/Res Jakbar/Sek. Palma Tanggal 19 Agustus 2022 dari Polres Metro
Jakarta Barat Sektor Palmerah yang menerangkan bahwa :
Nama : Bejo Hadianto
Alamat : Jalan Kemanggisan Pulo I RT 014 RW 008 Kel. Palmerah
Kec. Palmerah Jakarta Barat
telah kehilangan Surat Kematian dari RSUD Budhi Asih an HIKMAWATI

Nama : HIKMAWATI
NIK : 3326084908850081
No RM : 01199937
Alamat : Jalan Kemanggisan Pulo I RT 014 RW 008 Kel. Palmerah
Kec. Palmerah Jakarta Barat
Diagnosa : TB Paru, Anemia
telah dikeluarkan Sertifikat Medis Penyebab Kematian Nomor 0061 yang
ditandatangani oleh dr. Ramadhan Nugraha pada tanggal 10 Desember 2020.

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :

B/5249/VIII/2022/Polsek Psm Tanggal 12 Agustus 2022 dari Polres Metro Jakarta
Selatan Polsek Pasar Minggu yang menerangkan bahwa :
Nama : Yuliana
Alamat : Jalan Batu 1 Gg Arab No. 33 RT 01 RW 02 Pejaten Timur,
Pasar Minggu Jakarta Selatan
telah kehilangan Surat Kematian dari RSUD Budhi Asih an FATIMAH

Nama : FATIMAH
NIK : 3174044510500001
No RM : 964992
Alamat : Jalan Pejaten Timur No. 33 RT 01 RW 02, Pejaten Timur Pasar
Diagnosa : Ketosis DM, e-Imbalance, Low Intake
telah dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 094 yang ditandatangani oleh dr. Fitri pada
seperlunya.

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :

B/5249/VIII/2022/Polsek Psm Tanggal 12 Agustus 2022 dari Polres Metro Jakarta
Selatan Polsek Pasar Minggu yang menerangkan bahwa :
Nama : Yuliana
Alamat : Jalan Batu 1 Gg Arab No. 33 RT 01 RW 02 Pejaten Timur,
Pasar Minggu Jakarta Selatan
telah kehilangan Surat Kematian dari RSUD Budhi Asih an FATIMAH

Nama : FATIMAH
NIK : 3174044510500001
No RM : 964992
Alamat : Jalan Pejaten Timur No. 33 RT 01 RW 02, Pejaten Timur Pasar
Diagnosa : Ketosis DM, e-Imbalance, Low Intake
telah dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 094 yang ditandatangani oleh dr. Fitri pada
seperlunya.

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
01 Agustus 2022
Nomor :
Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Hal : Jawaban Yth. Karang Taruna Cawang 03
di Tempat
Menindaklanjuti surat dari Karang Taruna Cawang 03 Nomor

005/KT-03/VII/2022 terkait permohonan bantuan dana untuk perayaan
HUT RI ke- 77, maka kami melalui surat ini memohon maaf karena
RSUD Budhi Asih belum dapat berpartisipasi dalam kegiatan tersebut.
Demikianlah surat ini kami sampaikan atas perhatian dan
Plt. Direktur RSUD Budhi Asih

dr. Isnindyarti, MKM

NIP. 196307081990102002
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Bukti Laporan Kehilangan Nomor

STBLK/225/VII/2022/Polsubsektor TMP Kalibata Tanggal 18 Juli 2022 dari Polsek
Pancoran Polsubsektor TMP Polri Kalibata yang menerangkan bahwa :
Nama : Meiliya
Alamat : Jl. Pengadegan Timur RT 01 RW 02 Kel. Pengadegan
Kec. Pancoran Jakarta Selatan
telah kehilangan Surat Keterangan Kematian dari RSUD Budhi Asih an SARIFUDIN

Nama : SARIFUDIN
NIK : 3174081510740003
No RM : 01188205
Alamat : Jl. Pengadegan Timur RT 01 RW 02 Kel. Pengadegan
Kec. Pancoran Jakarta Selatan
Diagnosa : Pneumonia, Encephalopathy
dikeluarkan Surat Keterangan Meninggal Dunia Nomor RSBA/03/2020/0111 yang
ditandatangani oleh dr. Cahyo Guntoro pada tanggal 24 Maret 2020.


NIP. 196307081990102002
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Bukti Lapor Kehilangan Surat/Kerusakan Barang Nomor

TBL/428/VII/2022/Res.JT/Sek.Mks Tanggal 19 Juli 2022 dari Polres Metro Jakarta
Timur Sektor Makasar yang menerangkan bahwa :
Nama : Iis Handayani
Alamat : Pinang Ranti No. 10 RT 010 RW 001 Kel. Pinang Ranti
Kec. Makasar Jakarta Timur
telah kehilangan Surat Kematian dari RSUD Budhi Asih an SAINIH

Nama : SAINIH
NIK :-
No RM : 01087871
Alamat : Jl. SMA 48 Nomor 10 RT 10 RW 01 Pinang Ranti Jakarta Timur
Diagnosa : Syok Kardiogenik, Post OP
benar adanya telah meninggal pada tanggal 14 Juli 2017 Pukul 18.55 wib dan telah
dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 056 yang ditandatangani oleh dr. Lia pada
tanggal 14 Juli 2017. Adapun di surat kematian tertulis tanggal lahir 21 Mei 1985 yang
seharusnya 21 September 2017 berdasarkan KTP nomor 3175086109600003.
Jakarta, 22 Juli 2022

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Laporan Kehilangan Barang / Surat Nomor

B/0293/VII/2022/SUBSEKTOR GEDONG Tanggal 20 Juli 2022 dari Polsek Pasar Rebo
Sub Sektor Gedong yang menerangkan bahwa :
Nama : Zaelani
Alamat : Jl. H. Yusin RT 002 RW 001 Kel. Susukan Kec. Ciracas
Jakarta Timur
telah kehilangan Surat Keterangan Kematian dari RSUD Budhi Asih an ROHALIYAH

Nama : ROHALIYAH
NIK :-
No RM : 549415
Alamat : Jl. H. Yusin RT 002 RW 001 Kel. Susukan Kec. Ciracas
Jakarta Timur
Diagnosa : Meningitis / Enchepalitis
dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 09 yang ditandatangani oleh dr. Nusri pada
tanggal 3 Agustus 2007.

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
URAIAN TUGAS
Nomor:
Nama : dr. Isnindyarti, MKM

NIP / NRK : 196307081990102002/158143
Pangkat/Gol : Pembina Tk I/IV B
Jabatan : Plt. Direktur RSUD Budhi Asih

NIP/NRK : 197908172008012028/170076
Jabatan : Staf
Sebelum memiliki ijazah strata satu pada program studi Kesehatan Masyarakat
sebagai berikut :
4. Merumuskan kebijakan, pedoman dan panduan K3RS
5. Membuat program K3RS
6. Memberikan rekomendasi dan pertimbangan kepada direktur terkait masalah di
bidang K3RS
Setelah memiliki ijazah strata satu pada program studi Kesehatan Masyarakat
sebagai berikut:
12. Membuat rencana kegiatan pelayan K3L
13. Membuat perencanaan anggaran K3L
14. Membuat jadwal pekerjaan K3L
15. Menerima dan menangani laporan kejadian dan permasalahan K3L
16. Melaksanakan sertifikasi dan kelayakan dari sarana dan prasarana yang
berkaitan dengan K3l
17. Melaporkan kegiatan dokumen lingkungan ke instasi pemerintah
18. Melaporkan data pengawasan dilarang merokok
19. Memeriksa kegiatan pengelolaan limbah cair dan padat
20. Monitoring dan evaluasi penyedian barang B3
21. Melakukan monitoring pekerjaan pihak 3 (bidang kontruksi/Jasa)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
22. Melakukan penilaian kinerja staf K3L
Demikian uraian tugas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan digunakan untuk
Jakarta, Juli 2022


NIP. 196307081990102002
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Nomor:

NIP / NRK : 196307081990102002/158143
Pangkat/Gol : Pembina Tk I/IV B

NIP/NRK : 197908172008012028/170076
Jabatan : Staf
Telah memperoleh ijazah strata satu pada program studi Kesehatan Masyarakat
peminatan Keselamatan dan kesehatan kerja (K3) di universitas respati Indonesia
pendidikan yang diperoleh tersebut sangat dibutuhkan dan ada formasi di Dinas
Kesehatan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan digunakan untuk
Jakarta, Juli 2022


NIP. 196307081990102002
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :

3261/B/VII/2022/SEK MP Tanggal 12 Juli 2022 dari Polres Jakarta Selatan Sektor
Mampang Prapatan yang menerangkan bahwa :
Nama : Yuliyasman
Alamat : Jl. Mampang Prapatan RT 013 RW 004 Kel. Mampang
Prapatan, Kec. Mampang Prapatan Jakarta Selatan
telah kehilangan Surat Kematian dari RSUD Budhi Asih an NAVORA
Nama : NAVORA
NIK :-
No RM : 01051556
Alamat : Jl. Tegal Parang No. 46 RT 013 RW 004 Kel. Mampang
Prapatan, Kec. Mampang Prapatan Jakarta Selatan
Diagnosa : Meningitis TB, TB Milier
dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 031 yang ditandatangani oleh dr. Amanda pada
tanggal 6 Agustus 2016.

RSUD Budhi Asih

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
08 July 2022
Nomor :
Sifat :- to :
Lampiran : International Organization for Migration (IOM)
Sampoerna Strategic Square North Tower 12A
Jl. Jend. Sudirman Kav 45 - 46 Jakarta 12930
Indonesia
Dear Sir/Madam
I am sending you this letter to inform you that one of our patient
Name : Mr. Thirunavuckarasu, Pranavan
UNCHR no : 186-14C02079
D.O.B : 06/08/1992
Sex : Male
Country Of Origin : Sri Lanka
Mr. Thirunavuckarasu, Pranavan undergoing treatment at Budhi Asih
Hospital with chronic kidney dissease stage V that need a regular
hemodialysis treatment twice a week for the rest of his life.
He also suffer from Delirium Hyperactive. He need optimal treatment so
that his psychological condition and his consciousness could be handled
optimally. He also has symptoms that lead to depression but still needs
further assessment in the future. Based on that diagnose we recommend
Mr. Thirunavuckarasu, Pranavan would require to continue receiving his
medical treatment
Should you require any further information about Mr. Thirunavuckarasu,

Pranavan health condition. Please do not hestitate to contact us.
Sincerely,
Internist Psychiatrist
dr. Ridho Adriansyah, SpPD dr. Dian Tri Pagita, Sp.KJ
knowing
Deputy Director of Service Budhi Asih Hospital

NIP 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
29 Juni 2022
Nomor :
Sifat : Segera Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Panti Sosial Bina Insan
Hal : Permohonan Kunjungan Bangun Daya 2
dan Kerjasama di Tempat
Dalam rangka mengoptimalkan dan meningkatkan mutu

pelayanan serta dengan banyaknya pasien Orang Terlantar yang
dirujuk dan dirawat di RSUD Budhi Asih, maka kami ingin mengadakan
kunjungan dan mengadakan perjanjian kerjasama ke Panti Sosial Bina
Insan Bangun Daya 2. Adapun kunjungan dilakukan sesuai jadwal dari
pihak Panti dan dihadiri oleh Kepala Bidang Pelayanan, Bidang
Keperawatan dan Bagian Humas Pemasaran.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan atas bantuan dan


NIP. 196307081990102002
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Kehilangan atau Kerusakan Surat / Barang Nomor

B/5626/VI/2022/Sek.Tebet Tanggal 23 Juni 2022 dari Polres Jakarta Selatan Sektor
Tebet yang menerangkan bahwa :
Nama : Effah Salim
Alamat : Jl. Kp. Melayu Kecil I/47 RT 011 RW 010 Kel. Bukit Duri Kec.
Tebet
Jakarta Selatan
telah kehilangan Surat Sertifikat Kematian dari RSUD Budhi Asih an MOHAMAD AID
ABDULAZIZ

Nama : MUH AID ABDUL AZIZ
NIK :-
No RM : 79 67 25
Alamat : Jl. Kp. Melayu Kecil No. 20 RT 14 RW 10 Kel. Bukit Duri, Kec.
Tebet Jakarta Selatan
Diagnosa : CKD, Angina Pectoris
dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 0004 yang ditandatangani oleh dr. Ratnawati
pada tanggal 1 Maret 2012.

RSUD Budhi Asih
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :

288/B/VI/2022/Polsubsektor Cililitan Tanggal 24 Juni 2022 dari PolSek Kramat Jati
Nama : Roy
Alamat : Karawang Green Vilage Blok 09/06 RT 013 RW 004 Kel.
Sukaluyu
Kec. Teluk Jambe Timur, Karawang
telah kehilangan Surat Sertifikat Kematian dari RSUD Budhi Asih an IWAN SUTRISNA

Nama : IWAN
NIK :-
No RM : 79 89 38
Alamat : Jl. PLN Nomor 5 RT 12 RW 15 Cipinang Muara, Jakarta Timur
Diagnosa : CVD Stroke
telah dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 080 yang ditandatangani oleh dr. Fairi
pada tanggal 13 November 2015.

RSUD Budhi Asih
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KUASA KHUSUS
Yang bertandatangan dibawah ini ;

NIK : 3174064807630002
Alamat : Jl. Dewi Sartika Nomor 200 Cawang, Jakarta Timur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan/Instansi ;
Perusahaan/Instansi : RSUD Budhi Asih

Alamat : Jl. Dewi Sartika Nomor 200 Cawang, Jakarta Timur
Dengan ini memberikan kuasa khusus kepada ;
Nama : Yulian Berliana

NIK : 3174084207850007
Jabatan : Direktur
Perusahaan : PT. Absolut Teknik Pratama
Mewakili pemberi kuasa untuk ;
1. Mengurus persyaratan berupa Surat Keterangan Hasil Evaluasi Rekomendasi Teknis Riksa Uji
Pemenuhan Syarat K3 yang di terbitkan oleh kantor Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi dan
Energi Provinsi DKI Jakarta kepada atas nama pemberi kuasa.
2. Atas nama pemberi kuasa akan menyerahkan semua dokumen Pemenuhan Syarat K3 secara
lengkap kepada perusahaan/instansi melalui perusahaan PJK3 yang telah ditunjuk.
Demikian Surat Kuasa Khusus ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Yulian Berliana dr. Isnindyarti, MKM

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Kehilangan atau Kerusakan Surat / Barang Nomor

B/4459/V/2022/Sek.Tebet Tanggal 23 Mei 2022 dari Polres Metro Jakarta Selatan
Sektor Tebet yang menerangkan bahwa :
Nama : Nur Syifa
Alamat : Jl. Bali Matraman Nomor 42 RT 006 RW 002 Kel. Manggarai
telah kehilangan Surat Keterangan Kematian dari RSUD Budhi Asih an MOHAMAD
ATIF KOSASIH

Nama : MOHAMAD ATIF KOSASIH
NIK :-
No RM : 01055274
Alamat : Jl. Bali Matraman RT 008 RW 002 Kel. Manggarai Selatan
Diagnosa : Suspect Syok Sepsis
benar adanya telah meninggal pada tanggal 4 Oktober 2016 Pukul 12.10 wib dan telah
dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 012 yang ditandatangani oleh dr. Lia pada
tanggal 4 Oktober 2016.

RSUD Budhi Asih
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
dr. Hilda
NIP. 197010072002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Terima Penerimaan Laporan Nomor 5 / V / 2022 /

Polsubsektor Cililitan Tanggal 31 Mei 2022 dari Polres Metro Jakarta Timur Sektor
Kramat Jati Polsub Sektor Cililitan yang menerangkan bahwa :
Nama : Palti S.M. T Sihotang
Alamat : Jl. PLK II Nomor 1 RT 017 RW 003 Kel. Makasar, Kec. Makasar
Jakarta Timur
telah kehilangan Surat Keterangan Kematian dari RSUD Budhi Asih an WARTINI
SUARTIKAH

Nama : WARTINI SUARTIKAH
NIK : 3175086502500001
No RM : 01212192
Alamat : Jl. PLK II Nomor 1 RT 017 RW 003 Kel. Makasar, Kec. Makasar
Jakarta Timur
Diagnosa : Coronavirus Infection
dr. Kinanti.

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 196307081990102002
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Pengantar dari Pengurus RT 001 RW 04 Kelurahan Kalibata Nomor

25/Sp/001-04/5/2022 Tanggal 25 Mei 2022 yang menerangkan bahwa :
Nama : Tati Herawati
Alamat : Kalibata Selatan RT 001 RW 04 Kalibata, Pancoran Jakarta
Selatan
telah kehilangan Surat Kematian karena kebanjiran dari RSUD Budhi Asih an SYARIF
HIDAYATULLOH

Nama : SYARIF HIDAYATULLOH
NIK :-
No RM : 841995
Alamat : RT 01 RW 04 Kel. Kalibata, Kec. Pancoran Jakarta Selatan
Diagnosa : TB Paru, Hipokalemia, Hiponatremia, Syok Hipovolemik
telah dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 062 yang ditandatangani oleh dr. Nadia.

RSUD Budhi Asih
dr. Lysbeth Regina Pandjaitan

M.Biomed
NIP. 197503242006042004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
25 Mei 2022
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Kepala Dinas Sosial Provinsi DKI
Jakarta
Hal : Permohonan Panti Jln. Gunung Sahari 2 No. 6
Jakarta Pusat
Sehubungan dengan adanya pasien Orang Terlantar yang

dirujuk dan dirawat di RSUD Budhi Asih dan telah mencapai
Dengan ini pihak RSUD Budhi Asih mengajukan permohonan

Rekomendasi dan permohonan Pembuatan NIK kepada Dinas Sosial
Provinsi DKI Jakarta agar pasien tersebut mendapatkan jaminan
pembiayaan rawat inap sebagai pasien orang terlantar dari Program
Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ).
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan atas bantuan dan

RSUD Budhi Asih
dr. Lysbeth Regina Pandjaitan M.Biomed

NIP. 197503242006042004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Terima Penerimaan Laporan Nomor 192 / B / V / 2022 /

Polsubsektor Cililitan Tanggal 23 Mei 2022 dari Polres Metro Jakarta Timur Sektor
Kramat Jati Polsub Sektor Cililitan yang menerangkan bahwa :
Nama : Selistiawati
Alamat : Sindang Herang RT 008 RW 004 Kel. Padaherang
Kec. Padaherang, Pangandaran
telah kehilangan Surat Kematian dari RSUD Budhi Asih an YAYAH SURWIYAH

Nama : YAYAH SURWIYAH
NIK : 3207186310730001
No RM : 01206444
Alamat : Sindang Herang RT 008 RW 004 Kel. Padaherang
Kec. Padaherang, Pangandaran
Diagnosa : TB Paru
dr. Herry Priyanto.

RSUD Budhi Asih
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

M.Biomed
NIP. 197503242006042004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
19 Mei 2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Yth. 1. Wadir Keuangan dan
Umum
2. Kabid Penunjang
3. Kabag Keuangan
6. PJ Admisi / Perwakilan
7. PJ Penata Rekening
di
Tempat

Hari : Kamis
Tanggal : 19 Mei 2022
Pukul : 13.00 s.d 13.30 wib
Acara : Rapat Koordinasi Pendaftaran Rawat Inap Pasien
Terlantar


RSUD Budhi Asih

M.Biomed
NIP. 197503242006042004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
19 Mei 2022
Nomor :
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Kadaluarsa Yth. Kepala Suku Dinas Kesehatan
di
Jakarta

kadaluarsa di RSUD Budhi Asih, dengan rincian obat terlampir.

hari Selasa tanggal 24 Mei 2022 pukul 09.00 wib. Maka bersama ini
kami mohon Kepala Suku Dinas Kesehatan Jakarta Timur dapat
mengirimkan perwakilan sebagai saksi dalam proses pemusnahan
tersebut.



NIP. 196307081990102002
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
19 Mei 2022
Nomor :
Sifat : Segera
Lampiran :
Kadaluarsa Yth. Suku Dinas Kesehatan
di
Jakarta

kadaluarsa di RSUD Budhi Asih, dengan rincian obat sebagai berikut :
TANGGAL JUMLA HNA +

NAMA BARANG SATUAN TOTAL KETERANGAN
KADALUARSA H PPN
Pengiriman obat
dari Dinas dengan
HIV FDC Anak
jumlah kebutuhan
(ZDVDN60
Tablet 30/04/2021 2432 707,85 1.721.491,20 dua bulan tetapi
+LMVDN30
tanggal kadaluarsa
+NVRPN50)
dua bulan dengan
tahun yang sama
ZIDOVUDINE 300 Pengiriman obat
MG + LAMIVUDINE Kaplet 30/11/2020 234 3.848,00 900.432,00 kadaluarsa dari
150 MG Dinas satu bulan
Belum digunakan
AMPHOTERISIN
Vial 30/06/2021 10 77.545,00 775.450,00 sampai batas waktu
INJ
kadaluarsa
TOTAL 3.397.373,20

hari Selasa tanggal 24 Mei 2022 pukul 09.00 wib. Kami meminta
kehadiran tim Sudin Kesehatan dalam proses pemusnahan tersebut.
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630


NIP.
196307081990102002
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Pada hari ini, tanggal bulan tahun yang bertandatangan dibawah

ini:
1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Nomor Telf / Hp :
2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :
Nomor Telf / Hp :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nomor CM :
Agama :
Alamat :

1. Pasien tersebut merupakan orang terlantar
2. Pasien tersebut tidak diketahui keberadaan keluarganya.
3.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
( ) ( )
Mengetahui,
RSUD Budhi Asih,

NIP. 197010072002122001
Saksi – Saksi :
1. …………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :

B/252/IV/2022/SPK/Sek.Dsw/Res JT/PMJ Tanggal 26 April 2022 dari Polres Metro
Jakarta Timur Sektor Duren Sawit yang menerangkan bahwa :
Nama : Hayati
Alamat : Kp. Tanah 80 Nomor 9 RT 007 RW 008 Kel. Klender Kec. Duren
Sawit Jakarta Timur
telah kehilangan Surat Keterangan Kematian dari RSUD Budhi Asih an ACENG
SURYADI

Nama : ACENG SURYADI
NIK : 3175070412580006
No RM : 981395
Alamat : Kp. Tanah 80 Nomor 9 RT 007 RW 008 Kel. Klender Kec. Duren
Sawit Jakarta Timur
Diagnosa : Kidney Dialysis, Hematemesis
ditandatangani oleh dr. Riyanti Dewi Permata Sari.

RSUD Budhi Asih
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

M.Biomed
NIP. 197503242006042004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
18 April 2022
Nomor :
Sifat : Penting
di
Tempat

Hari : Kamis
Tanggal : 21 April 2022
Acara : Sosialisasi Pelaksanaan Tandatangan Digital pada
Klaim BPJS


RSUD Budhi Asih
REGGY S SOBARI
NIP. 196505051992032010
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor :
Perihal : Sosialisasi Pelaksanaan Tandatangan
Digital pada Klaim BPJS
Daftar Undangan :
74. Wadir Pelayanan
77. Plt. Kabid Keperawatan
78. Plt Kabag Umum dan Pemasaran
79. Kabag SDM
80. Kabag Keuangan dan Perencanaan
81. Komite Medik
82. Seluruh Ka. KSM
83. Ka. Instalasi Rekam Medis
84. KSP SIMRS
87. KSP Humas
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Nama : dr. Lysbeth Regina Pandjaitan M.Biomed

NIP : 197503242006042004
Dengan ini menyatakan bahwa pasien berikut ini :
Nama : Safri Tahar

Usia : 28 Oktober 1965
No. RM : 01.22.47.69
Adalah benar pasien orang terlantar yang diantarkan oleh petugas P3S Sudin Sosial
Jakarta Timur dan dirawat di RSUD Budhi Asih ruang Isolasi tekanan Negatif Non
Ventilator dengan kasus Covid-19 pada tanggal 22 Februari 2022 sampai dengan 16
Maret 2022.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

RSUD Budhi Asih

M.Biomed
NIP. 197503242006042004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
1 Maret 2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Yth. Kabag Umum dan Pemas-
aran
KSP IPSRS
PPK
PPBJ
Staff IPSRS
Atem
di
Tempat

Hari : Rabu
Tanggal : 2 Maret 2022
Acara : Presentasi PT Mitra Solusi Elektromedik


RSUD Budhi Asih
Reggy S Sobari
NIP.
196505051992032010
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
12 April 2022
Nomor :
Sifat : Segera
Hal : Usulan inovasi daerah Kepada
Yth. Kepala Badan Perencanaan
Pembangunan Daerah
di
Jakarta
Menindaklanjuti surat nomor 85/ID.02.01 Tanggal 5 April 2022

terkait usulan inovasi daerah, maka bersama ini kami sampaikan inovasi
RSUD Budhi Asih dengan judul “Sistem Informasi Bank Darah
(SIBADAR)”.

RSUD Budhi Asih
REGGY S SOBARI
NIP.
196505051992032010
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
13 April 2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran :
Hal : Tanda tangan digital Kepada
Yth. Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Jakarta Timur
di
Jakarta
Sehubungan dengan surat yang telah kami kirimkan sebelumnya

nomor 1402/-073 tanggal 25 Maret 2022, maka untuk menindaklanjuti
surat tersebut kami sampaikan bahwa RSUD Budhi Asih akan
melaksanakan implementasi dokumen bertanda tangan digital mulai
tanggal ………………..
RSUD Budhi Asih telah menyiapkan eDokumen Klaim sebagai
sistem Informasi terintegrasi, untuk itu kami mengajukan RSUD Budhi
Asih akan menggunakan tanda tangan digital dan melaksanakan sistem
eDokumen Klaim untuk klaim.
Demikian disampaikan untuk kelancaran kegiatan pelayanan dan
operasional RSUD Budhi Asih atas perhatian dan kerjasamanya

THERYOTO
NIP. 196204231988121003
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
USULAN INOVASI
1. Profil Inovasi :
Sistem Informasi Bank Darah (SIBADAR) adalah program dokumentasi,
pencatatan, Sistem Informasi kegiatan pelayanan darah yang dilakukan Bank
darah RSUD Budhi Asih dengan mengedepankan kemudahan pelayanan bank
darah, melalui sistem informasi terintegrasi yang bermanfaat bagi pasien yang
membutuhkan darah dan mempercepat proses pelaporan internal dan eksternal
rumah sakit secara akurat dan transparan demi kepentingan keamanan dan
pelayanan darah.
2. Nama Inovasi : Sistem Informasi Bank Darah (SIBADAR)

3. Dibuat Oleh : RSUD Budhi Asih
4. Jenis Inovasi : Berbasis Teknologi Informasi
5. Bentuk Inovasi Daerah : Inovasi Pelayanan Publik
Tujuan Inovasi Daerah : Sistem informasi ini diharapkan memudahkan pelay-
anan bank darah baik petugas RS maupun pasien dimulai dari pengadaan
darah, penyimpanan, pemakaian komponen darah dan memenuhi ketersediaan
darah yang aman dan juga berkualitas untuk pasien.
6. Manfaat yang diperoleh : Melalui Sistem Informasi Bank Darah (SIBADAR)

dapat meningkatkan mutu layanan di RSUD Budhi Asih dan Unit Kerja Bank
Darah khususnya.
7. Hasil Inovasi
Hasil Inovasi yang telah dikembangkan
1. Alur sistem informasi Pelayanan pengadaan darah sampai
dengan darah diberikan keruang rawat.
2. Sitstem Informasi dan dokumentasi Pelaporan Pemakaian
darah pengeluaran darah
8. Waktu Uji Coba Inovasi : 2018
9. Waktu Implementasi : Juni 2018 s/d sekarang
10. Indikator Inovasi
N Indikator SPD Ada Tidak Keterangan

O
1 Regulasi Inovasi Daerah √ ALUR
PENERIMAAN
DAN
PENGINPUTAN
KANTONG
DARAH DI
KOMPUTER
2 Ketersediaan SDM Terhadap Inovasi √

Daerah
3 Pedoman Teknis √
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
4 Pelaksana Inovasi Daerah √

5 Kemudahan Informasi Layanan √
6 Keterlibatan Aktor Inovasi √
7 Kemanfaatan Inovasi √
8 Pemantauan dan Evaluasi Inovasi Monev ????
Daerah
9 Kualitas Inovasi Daerah Data pen-
capaian
mutu?

Dr. Theryoto…….
NIP. ……………….
Lampiran Undangan
Nomor :
Perihal : Presentasi Produk PT Tirta Teknosys
Daftar Undangan :
88. Wadir Umum dan Keuangan
89. Wadir Pelayanan
92. Kabag Umum dan Pemasaran
93. Kabag SDM
95. Ka. Instalasi Penunjang Khusus
96. Ka. Instalasi K3RS
98. Ka. Ru Hemodialisa
99. Ka. Ru NICU
100. Ka. Ru Perinatologi
101. Ka. Ru ICU
102. Ka. Ru Kamar Operasi
103. PJ CSSD
104. PPBJ
105. PPK
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
5 April 2022
Nomor :
Sifat : Segera
Lampiran :
Hal : Permohonan Studi Banding Kepada
Yth. Direktur RSUD KOJA
di
Tempat
Dalam rangka mengoptimalkan dan meningkatkan mutu

pelayanan kami bermaksud untuk melakukan kunjungan studi banding
tentang pelayanan Hemodialisa dan Penunjang khusus CSSD di RSUD
KOJA. Adapun waktu kunjungan kami sesuaikan berdasarkan kesediaan
waktu pihak RSUD KOJA.
Sehubungan dengan perihal yang dimaksud, kami mohon balasan
via telepon ke nomor 0811-1872-312 an Sagita Dewi Raena atau email
diklatrsba@gmail.com serta hal lain terkait kegiatan tersebut.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami

dr. Theryoto, M.Kes

NIP 196204231988121003
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :

B/226/IV/2022/SPK/Sek.Dsw/Res JT/PMJ Tanggal 4 April 2022 dari Polres Metro
Nama : Hasunah
Alamat : Pondok Bambu RT 5 RW 12 Kel. Pondok Bambu Kec. Duren
Sawit
Jakarta Timur
telah kehilangan Surat Kematian dari RSUD Budhi Asih an DAHLAN

Nama : DAHLAN
NIK :
No RM : 785149
Alamat : Pondok Bambu RT 5 RW 12 Kel. Pondok Bambu Kec. Duren
Sawit
Jakarta Timur
Diagnosa : Hypertensi, Stroke Hemoragic
telah dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 036 yang ditandatangani oleh dr. Eddy S.
Adapun Tanggal lahir di Surat Kematian tertulis 20 Mei 1963 yang seharusnya 20 Mei
1959 berdasarkan Kartu Keluarga Nomor 3175071301094421.

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

RSUD Budhi Asih

M.Biomed
NIP. 197503242006042004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
31 Maret 2022
Nomor :
Sifat : Penting
Hal : Permohonan Arahan Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
di
Tempat
Sehubungan dengan adanya pejabat di RSUD Budhi Asih yang

telah meninggal dunia pada bulan Desember 2021, sementara untuk pe-
nilaian SKP tahun 2021 periode Januari – Juni 2021 dalam sistem masih
tercantum nama pejabat tersebut sehingga saat ini pegawai dibawah ja-
jarannya tidak bisa mendapatkan tanda tangan untuk SKP tersebut.
Demikian disampaikan, mohon arahan Ibu Kepala Dinas Kese-
hatan Provinsi DKI Jakarta terkait pejabat pengganti yang berwenang
untuk menandatangani berkas SKP periode Januari – Juni 2021 terse-
but. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

dr. Theryoto, M.Kes

NIP 196204231988121003
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Rusak Barang/Surat

Nomor 635/C/III/2022/Sek.KJ Tanggal 26 Maret 2022 dari Polres Metro Jakarta Timur
Sektor Kramat Jati yang menerangkan bahwa :
Nama : Linda Mega Puspita
Alamat : RT 01 RW 01 Kel. Tengah Kec. Kramat Jati, Jakarta Timur
telah kehilangan Surat Kematian dari RSUD Budhi Asih an KWARTINA FEBRITY BINTI
ABDUL MUTHOLIB

Nama : KWARTINA FEBRITY
NIK :
No RM : 949323
Alamat : Jl. Rahayu Gg. H. Endjun No. 17 RT 01 RW 01 Kel. Kampung
Tengah Kec. Kramat Jati, Jakarta Timur
Diagnosa : TB Paru, Enchepalopati Metabolik, Gagal Nafas
benar adanya telah meninggal pada tanggal 8 Oktober 2014 dan telah dikeluarkan
Sertifikat Kematian Nomor 035 tanggal 8 Oktober 2014 yang ditandatangani oleh dr.
Dexanda.

RSUD Budhi Asih
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

M.Biomed
NIP. 197503242006042004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Surat/Barang Nomor

B/1741/III/2022/POLSEK PSM Tanggal 18 Maret 2022 dari Polres Metro Jakarta
Selatan Sektor Pasar Minggu yang menerangkan bahwa :
Nama : Hj. Amenun BT Mabrur
Alamat : Jl. Batu Merah I No. 30 RT 04 RW 02, Pejaten Timur, Pasar
telah kehilangan Surat Kematian dari RSUD Budhi Asih an H.A. NADJIB ABDULLAH

Nama : H.A NAJIB
NIK :
No RM : 900841
Usia : 75 tahun
Alamat : Jl. Batu Merah No. 30 RT 04 RW 02, Pejaten Timur, Pasar
Minggu
Jakarta Selatan
Diagnosa : CKD, Hiperglikemia, Ulkus Dekubitus
Sertifikat Kematian Nomor 088 yang ditandatangani oleh dr. Nadia Chaerunnisa.
Adapun nama di Surat Kematian tertulis H.A. NAJIB yang seharusnya H.A Nadjib
Abdullah berdasarkan KTP Nomor 3174042909380001 dan Surat Keterangan
Pelaporan Kematian dari Kelurahan Pejaten Timur.

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

RSUD Budhi Asih

M.Biomed
NIP. 197503242006042004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Laporan Kehilangan Barang/Surat-surat Nomor

412/B/III/2022/SUB SEK JTN BRT Tanggal 4 Maret 2022 dari Polres Metro Jakarta
Timur Sektor Jatinegara Subsektor Jatinegara Barat yang menerangkan bahwa :
Nama : Hentje Rico Hamri
Alamat : Jl. Bukit Duri Tanjakan I RT 011 RW 012 Kel. Bukit Duri, Kec
Tebet
Jakarta Selatan
telah kehilangan Surat Kematian dari RSUD Budhi Asih an ZAHRA NILAM KUSUMAH

Nama : ZAHRA NILAM KUSUMAH
NIK :
No RM : 01094840
Tanggal lahir : 29 Oktober 1962
Alamat : Jl. Bukit Duri Tanjakan I RT 011 RW 012 Kel. Bukit Duri, Kec
Tebet
Diagnosa : DOA
benar adanya telah meninggal pada tanggal 1 Juli 2017 dan telah dikeluarkan Sertifikat
Kematian Nomor 002 yang dikeluarkan tanggal 1 Juli 2017.

RSUD Budhi Asih
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 197503242006042004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Nama : dr. Theryoto, M.Kes

NIP : 196204231988121003
Dengan ini menyatakan untuk bersedia berkomitmen melakukan perbaikan atas

temuan verifikasi lapangan oleh Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta terkait proses
Perpanjangan Izin Operasional RSUD Budhi Asih dalam jangka waktu paling lambat 3
(tiga) bulan.


dr. Theryoto, M.Kes

NIP 196204231988121003
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Nomor :

NIP : 196204231988121003
Dengan ini menyatakan untuk bersedia berkomitmen melakukan pelaporan / registrasi

pelayanan Hemodialisa paling sedikit 1 (satu) kali dalam setahun.

Jakarta,

dr. Theryoto, M.Kes

NIP 196204231988121003
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Nomor :

NIP : 197503242006042004
Nama : Naning
Usia : 55 Tahun
No. RM : 01.22.43.28
Ventilator dengan kasus Covid-19 pada tanggal 14 Februari 2022 sampai dengan 23
Februari 2022.


RSUD Budhi Asih

M.Biomed
NIP. 197503242006042004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Nomor :

NIP : 197503242006042004
Nama : M Yunus
Usia : 80 Tahun
No. RM : 01.22.28.51
Ventilator dengan kasus Covid-19 pada tanggal 21 Januari 2022 sampai dengan 23
Januari 2022.


RSUD Budhi Asih

M.Biomed
NIP. 197503242006042004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Nomor :

NIP : 196204231988121003
Nama : Fulan
Usia : 41 Tahun
No. RM : 01.22.43.41
Ventilator dengan kasus Covid-19 pada tanggal 15 Februari 2022.


dr. Theryoto, M.Kes

NIP 196204231988121003
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
1 Maret 2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Yth. Kabag Umum dan Pemas-
aran
KSP IPSRS
PPK
PPBJ
Staff IPSRS
Atem
di
Tempat

Hari : Rabu
Acara : Presentasi PT Mitra Solusi Elektromedik


RSUD Budhi Asih
Reggy S Sobari
NIP.
196505051992032010
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Nomor :

NIP : 196204231988121003
Nama : Ilham Ilyas

No. RM : 01.22.30.64
Ventilator dengan kasus Covid-19 pada tanggal 26 Januari 2022.


dr. Theryoto, M.Kes

NIP 196204231988121003
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
9 Februari 2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran :
Hal : Permohonan iuran parkir Kepada
Yth. Koperasi Pegawai RSUD Budhi
Asih
di
Tempat
Sehubungan dengan adanya pihak ketiga yang rutin untuk berkun-

jung ke RSUD Budhi Asih, maka dengan ini kami memohon untuk
diberikan pembebasan dan keringanan biaya parkir. Adapun pihak ketiga
yang dimaksud adalah :
1. Mobil angkutan Dinas Kebersihan Pemprov DKI Jakarta yang
rutin untuk mengangkut sampah domestik dibebaskan biaya
parkir.
2. Kendaraan petugas pest control di RSUD Budhi Asih diber-
lakukan member satu tahun sekali seperti karyawan RSUD
Budhi Asih.

Plt. Kabag Umum dan Pemasaran

RSUD Budhi Asih
Yen Bastian Sanjaya

NIP. 196509171993111001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
17 Januari 2022
Nomor :
Sifat : Penting
Hal : Laporan Kejadian
Pasca Gempa Kepada
Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI
Jakarta
2. Kepala Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan
Pertanahan Provinsi DKI Jakarta
di
Tempat
Dengan ini kami melaporkan kejadian pasca terjadinya gempa

yang berpusat di Banten pada tanggal 14 Januari 2022 pukul 16.05 wib
yang berdampak pada RSUD Budhi Asih. Dampak kejadian gempa
tersebut tidak merubah struktur bangunan yang ada, namun terjadi be-
berapa kerusakan, sebagai berikut :
NO. LANTAI KERUSAKAN KETERANGAN
1 Lantai 9 gedung terdapat retakan di RAM dan terlampir
B tangga darurat
2 Lantai 7 gedung terdapat retakan di Connect- terlampir
B ing, poli Zamrud, dan toilet
umum ruang Zamrud
3 Lantai 6 gedung terdapat retakan di tangga terlampir
B darurat, Lift 1, dan connecting
4 Lantai 6 gedung terdapat retakan di tangga terlampir
A darurat
5 Lantai 5 gedung terdapat retakan di ruang obat terlampir
B Mutiara Barat dan Timur, ru-
ang rawat 527, 516, 513, 514,
515, 511, dan tangga darurat
6 Lantai 4 gedung terdapat retakan di ruang terlampir
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
A dapur VK
7 Lantai 4 gedung terdapat retakan di dekat lift 1 terlampir
B
8 Lantai 3 gedung terdapat retakan di ruang dok- terlampir
A ter Laboratorium
9 Lantai 3 gedung terdapat retakan di connecting terlampir
B ruang tunggu kamar operasi
10 Lantai 2 gedung terdapat retakan di ruang poli terlampir
B rehab medik, poli neurologi,
poli EEG
11 Lantai Mezan- terdapat retakan di ruang terlampir
ine gedung B SIMRS, ruang server, ruang
diklat SIMRS, Ruang diklat
gizi, tangga darurat
Demikian laporan ini disampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya, diucapkan terimakasih.

THERYOTO
NIP. 196204231988121003
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Surat :
Nomor :
Tanggal :
Hal : Laporan Kejadian Pasca Gempa
1. LANTAI 9 GEDUNG B
RAM LANTAI 9 TANGGA DARURAT GD B
2. LANTAI 7 GEDUNG B
CONNECTING LANTAI 7 (MCU)
LANTAI 7 POLI ZAMBRUD

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Bukti Laporan Kehilangan Nomor B/56/I/2022/Polsubsektor

TMP Kalibata Tanggal 17 Januari 2022 dari Polres Jakarta Selatan Sektor Pancoran
Polsubsektor TMP Polri Kalibata yang menerangkan bahwa :
Nama : Siti Fauziah
Alamat : Jl. Kalibata RT 06 RW 02 Kel. Kalibata Kec. Pancoran
Jakarta Selatan
telah kehilangan Surat Kematian Nomor 0062 dari RSUD Budhi Asih an SUTARNI

Nama : SUTARNI
NIK : 3174086005570002
No RM : 869779
Tanggal lahir : 20 Mei 1957
Alamat : Kalibata Utara RT 06 RW 02 Kel. Kalibata Kec. Pancoran, Jakarta
Diagnosa : Sepsis
benar adanya telah meninggal pada tanggal 22 Oktober 2021 pukul 10.40 wib dan telah
dikeluarkan Sertifikat Medis Penyebab Kematian Nomor 0062 yang dikeluarkan tanggal
22 Oktober 2021 ditandatangani oleh dr. Yesmine S.

RSUD Budhi Asih
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 197503242006042004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
14 Desember 2021
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Yth. KSP IPSRS
KSP Rumah Tangga
Ka Instalasi K3L
Staff Sekretariat dan Legal
Staff IPSRS
Staff Rumah Tangga
Staff K3L
di
Tempat

Hari : Rabu
Tanggal : 15 Desember 2021
Tempat : Ruang Rapat Kecil Lantai 10 RSUD Budhi Asih
Acara : Zoom Meeting Diskusi Pembahasan Pengesahan
GPA untuk Pemenuhan IMB Bersyarat RSUD Kelas
A dan B yang Berakhir Tahun 2022

Kabag Umum dan Pemasaran

RSUD Budhi Asih
drg. Ermiyani, MAP

NIP. 196505051992032010
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Terima Penerimaan Laporan Nomor 369/XI/2021/Polsub

Sektor Cililitan Tanggal 17 November 2021 dari Polsek Kramat Jati Polsub Sektor
Cililitan yang menerangkan bahwa :
Nama : Hussen
Alamat : Jl. Abri Nomor 109 RT 004 RW 003 Batuampar, Kramat Jati,
Jakarta Timur
telah kehilangan Sertifikat Medis Penyebab Kematian asli dari RSUD Budhi Asih an
YUSUF

Nama : YUSUF
NIK : 3175041608590005
No RM : 62 41 62
Tanggal lahir : 16 Agustus 1959
Alamat : Jl. Dewi Sartika RT 04 RW 13 Kel Cililitan Kec Kramat Jati
Jakarta Timur
Diagnosa : Cardiac Arrest
benar adanya telah meninggal pada tanggal 2 Desember 2020 pukul 06.53 wib dan
telah dikeluarkan Sertifikat Medis Penyebab Kematian Nomor 0012 yang dikeluarkan
tanggal 2 Desember 2020 ditandatangani oleh dr. Made Helthayana Trisnawan.

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
dr. Tri Noviati, MARS

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
November 16th, 2021
To whom it may concern,
I’m writing this letter to recommend Lourisa Ruth Eldinia. I have known her for
more than two years and so I can truthfully say that she is a deserving candidate that
you will be proud to have as a beneficiary of the scholarship grant.
As the director of Budhi Asih General Hospital Jakarta, I met Lourisa in March
2019 when she was applying as intern doctor in cardiovascular department in Budhi
Asih Hospital. In our initial meeting, she conveyed her intention to learn deeper about
cardiovascular that she is so determined to be a cardiologist.
She has shown great performance and attitude during her intern period. Thus,
after five months of being intern doctor, she was assigned to work as general
practitioner (GP) in both inward and emergency department. That time, she did both
working as general practitioner as well as intern in cardiology department.
Being the youngest general practitioner at the time she first assigned did not make her
the weakest of the group. Instead, her work performance was remarkable. She also
exhibits excellent networking and leadership skills in nurturing the relationship with all
her colleagues and partners regardless the age difference.
With a quite limited time she had due to working both sides, she still managed to
show us achievement. In October 2019, she brought Budhi Asih Hospital a good name
by performing marvelously on scientific oral presentation in international cardiology
congress in South Korea. In March 2020, Jakarta had its first covid-19 case, and it was
gradually flooding the city. As a public hospital in Jakarta, it is our hospital’s capacity
and responsibility to take care of covid-19 patient during the chaos of the pandemic. We
acknowledged this hard situation and decided to make a specific covid team. Lourisa
was chosen to be the member of the team when it included only 4 out of 24 GP. She
has contributed greatly in the team. Early in the pandemic time, the resources were
very limited including capacity of doing the testing. It has brought a dilemma in
diagnosing the patient with covid-19 thus affecting the ward chosen since wrongly put
the patient meaning spreading the infection. At this time, Lourisa along with the other
pulmonologist and cardiologist in Budhi Asih constructed a scientific research with a
simple idea yet has practical benefit to identify covid-19 patient in our hospital.
Furthermore, this scientific research was published in international journal; Journal of
Infection in Developing Countries (JIDC).
Given the qualities she upheld, I strongly believe that Lourisa will strive in
pursuing her master degree. She will be a tremendous asset to our nation as she will
further dedicate herself to serve and treat people in Indonesia with more knowledge she
will attain from this master program.
Regards,
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Tri Noviati, dr., MARS

Director of Budhi Asih General Hospital Jakarta
Address: Jl. Dewi Sartika no. 200, Cawang, Kramat Jati, East Jakarta, Indonesia 13640
E-mail: rsudbudhiasih200@gmail.com
Mobile: +62 21 8090282
November 16th, 2021
It is a pleasure for me to strongly recommend Lourisa Ruth Eldinia for Msc Cardiovascular
Science in University of Glasgow (UofG). As the director of Budhi Asih General Hospital Jakarta, I met
Lourisa in March 2019 when she was applying as intern doctor in cardiovascular department in Budhi
Asih Hospital. In our initial meeting, she conveyed her intention to learn deeper about cardiovascular that
she is so determined to be a cardiologist.
She has shown great performance and attitude during her intern period. Thus, after five months of
being intern doctor, she was assigned to work as general practitioner (GP) in both inward and emergency
department. That time, she did both working as general practitioner as well as intern in cardiology
department.
Being the youngest general practitioner at the time she first assigned did not make her the weakest of the
group. Instead, her work performance was remarkable. She also exhibits excellent networking and
leadership skills in nurturing the relationship with all her colleagues and partners regardless the age
difference.
With a quite limited time she had due to working both sides, she still managed to show us
achievement. In October 2019, she brought Budhi Asih Hospital a good name by performing marvelously
on scientific oral presentation in international cardiology congress in South Korea. In March 2020,
Jakarta had its first covid-19 case, and it was gradually flooding the city. As a public hospital in Jakarta,
it is our hospital’s capacity and responsibility to take care of covid-19 patient during the chaos of the
pandemic. We acknowledged this hard situation and decided to make a specific covid team. Lourisa was
chosen to be the member of the team when it included only 4 out of 24 GP. She has contributed greatly in
the team. Early in the pandemic time, the resources were very limited including capacity of doing the
testing. It has brought a dilemma in diagnosing the patient with covid-19 thus affecting the ward chosen
since wrongly put the patient meaning spreading the infection. At this time, Lourisa along with the other
pulmonologist and cardiologist in Budhi Asih constructed a scientific research with a simple idea yet has
practical benefit to identify covid-19 patient in our hospital. Furthermore, this scientific research was
published in international journal; Journal of Infection in Developing Countries (JIDC).
Given the qualities she upheld, I strongly believe that Lourisa will strive in pursuing her master
degree at UofG. She will be a tremendous asset to our nation as she will further dedicate herself to serve
and treat people in Indonesia with more knowledge she will attain from this master program.
Regards,
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

Mobile: +62 21 8090282
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
November 16th, 2021
Science in Imperial College London (ICL). As the director of Budhi Asih General Hospital Jakarta, I met
Lourisa in March 2019 when she was applying as intern doctor in cardiovascular department in Budhi
Asih Hospital. In our initial meeting, she conveyed her intention to learn deeper about cardiovascular that
she is so determined to be a cardiologist.
department.
difference.
degree at ICL. She will be a tremendous asset to our nation as she will further dedicate herself to serve
Regards,

Mobile: +62 21 8090282
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
November 16th, 2021
I’m writing this letter to recommend Lourisa Ruth Eldinia for LPDP scholarship program . I have
known her for more than two years and so I can truthfully say that she is a deserving candidate that you
will be proud to have as a beneficiary of the grant.
As the director of Budhi Asih General Hospital Jakarta, I met Lourisa in March 2019 when she
was applying as intern doctor in cardiovascular department in Budhi Asih Hospital. In our initial meeting,
she conveyed her intention to learn deeper about cardiovascular that she is so determined to be a
cardiologist.
department.
difference.
degree. She will be a tremendous asset to our nation as she will further dedicate herself to serve and treat
people in Indonesia with more knowledge she will attain from this master program.
Regards,

Mobile: +62 21 8090282
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
November 16th, 2021
Science in University College London (UCL). As the director of Budhi Asih General Hospital Jakarta, I
met Lourisa in March 2019 when she was applying as intern doctor in cardiovascular department in
Budhi Asih Hospital. In our initial meeting, she conveyed her intention to learn deeper about
cardiovascular that she is so determined to be a cardiologist.
department.
difference.
degree at UCL. She will be a tremendous asset to our nation as she will further dedicate herself to serve
Regards,

Mobile: +62 21 8090282
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Nama : dr. Tri Noviati, MARS

NIP : 196111051989032004
Nama : Wahyudi
Tanggal Lahir : 24 Juli 1976
No. RM : 01.21.31.64
Ventilator dengan kasus Covid-19 pada tanggal 24 Juli 2021 sampai dengan tanggal 20
Agustus 2021.



NIP 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Nomor :

NIP : 196111051989032004
Nama : Sherly Jency

No. RM : 01.21.16.25
Agustus 2021.



NIP 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Nomor :

NIP : 196111051989032004
Nama : Fulan Hasan

No. RM : 01.19.75.38
Ventilator dengan kasus Covid-19 pada tanggal 15 Oktober 2020 sampai dengan



NIP 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Nomor :

NIP : 196111051989032004
Nama : Fu mie jun

No. RM : 01.21.33.10
Agustus 2021.

Jakarta, 27 Oktober 2021


NIP 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Nomor :

NIP : 196111051989032004
Nama : Gatot Puji Raharjo

Jenis Kelamin : Laki-laki
No. RM : 01.21.34.69
Ventilator dengan kasus Covid-19 pada tanggal 30 Julli 2021 sampai dengan tanggal 4
Agustus 2021.



NIP 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Nomor :

NIP : 196111051989032004
Nama : Hotib
No. RM : 01.19.79.00
Ventilator dengan kasus Covid-19 pada tanggal 24 Oktober 2020 sampai dengan



NIP 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :

4066/B/X/2021/PMJ/Restro JP/Sek.SB Tanggal 8 Oktober 2021 dari Polres
Metropolitan Jakarta Pusat Sektor Sawah Besar yang menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Yunus
Alamat : Jl. Lautze Dalam RT 003 RW 006 Kel. Kartini Kec. Sawah Besar
Jakarta Pusat
telah kehilangan Surat Keterangan Meninggal Dunia dengan nomor
RSBA/10/2019/0073 an KUMAYAH dari RSUD Budhi Asih

Nama : KUMAYAH
NIK : 3171024212550001
No RM : 01 17 67 44
Tanggal lahir : 2 Desember 1955
Alamat : Jl. Lautze Dalam RT 003 RW 006 Kel. Kartini Kec. Sawah Besar
Jakarta Pusat
Diagnosa : Shock Hypovolemic, DM
dikeluarkan tanggal 23 Oktober 2019 ditandatangani oleh dr. Andika Chaktiaji Zulfiqar.

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Nomor :

NIP : 196111051989032004
Nama : Suparman
No. RM : 01.21.10.68
Adalah benar pasien orang terlantar yang diantarkan oleh petugas AGD Dinas Kese-
hatan Provinsi DKI Jakarta dan dirawat di RSUD Budhi Asih ruang Isolasi tekanan
Negatif Non Ventilator dengan kasus Covid-19 pada tanggal 28 Juni 2021 sampai
dengan tanggal 16 Juli 2021.



NIP 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
27 September 2021
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Rapat Koordinasi Yth. Kabag Umum dan Pemas-
aran
TIM ASPAK
di
Tempat

Hari : Selasa dan Rabu

Tanggal : 28 dan 29 September 2021
Tempat : Ruang Rapat Kecil Lantai 10 RSUD Budhi Asih
Acara : Kunjungan Kementerian Kesehatan RI terkait Sis-
tem
ASPAK di RSUD Budhi Asih


RSUD Budhi Asih
drg. Reggy Stephanus. S. MH.Kes

NIP. 196501041993121001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Nomor :

NIP : 196111051989032004
Nama : Adnan
No. RM : 01.20.49.64
Ventilator dengan kasus Covid-19 pada tanggal 18 Maret 2021 sampai dengan tanggal
25 Maret 2021.



NIP 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
24 September 2021
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 Lembar Kepada
Hal : Undangan Rapat Koordinasi Yth. 1. Ka. Bid Pelayanan
Medis
2. Ka. Ins IGD
3. Ka. Ins Rawat Inap
di
Tempat

Hari : Senin
Tempat : Ruang Rapat Lantai 10 RSUD Budhi Asih
Acara : Rapat Koordinasi Dokter Umum IGD, Ruangan dan
SPGDT


RSUD Budhi Asih

NIP. 197503242006042004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor :
Perihal : Presentasi Produk Alat Kesehatan
Daftar Undangan :
107. Wadir Pelayanan
111. Kabag SDM
113. Ka. Instalasi Rawat Inap
115. KSP Rumah Tangga
116. Ka. Ru IGD
117. Ka. Ru Safir
118. Ka. Ru Bougenville
119. Ka. Ru Cempaka
120. Ka. Ru Mutiara
121. Tim Komite PPI
122. PPBJ
123. PPK
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
24 September 2021
Nomor :
Sifat : Penting
Hal : Undangan Presentasi Yth. (undangan terlampir)
PT Global Niaga Persada di
Tempat

Hari : Rabu
Pukul : 11.00 s.d 13.00 wib
Acara : Presentasi Produk Alat Kesehatan
PT Global Niaga Persada



NIP. 196111051989032004
- Catatan :
Diharapkan membawa tempat minum (tumbler)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Nomor :

NIP : 196111051989032004
Nama : Agung
No. RM : 01.21.22.55
Juli 2021.



NIP 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Nomor :

NIP : 196111051989032004
Nama : Nurisyah Herawati

No. RM : 01.20.77.90
Ventilator dengan kasus Covid-19 pada tanggal 12 Mei 2021 sampai dengan tanggal
15 Mei 2021.



NIP 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Nomor :

NIP : 196111051989032004
Nama : Ani Amanah

No. RM : 01.21.71.99
Ventilator dengan kasus Covid-19 pada tanggal 29 April 2021 sampai dengan tanggal 4
Mei 2021.



NIP 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan, Kerusakan Surat/Barang

Nomor 2463/B/IX/2021/Sek.Duren Sawit Tanggal 2 September 2021 dari Polres Metro
Nama : Rani Selvianti Renuat
Alamat : Mawar Merah 1 RT 009 RW 001 Kel. Pondok Kopi
Kec. Duren Sawit Jakarta Timur
telah kehilangan Surat Kematian an M. AMIN RENUAT dengan nomor
RSBA/11/2016/0045 dari RSUD Budhi Asih

Nama : M. AMIN RENUAT
NIK :-
No RM : 01 06 66 99
Tanggal lahir : 3 April 1962
Alamat : Kp. Rawadas Nomor 85 RT 06 RW 03 Kel. Pondok Kopi
Diagnosa : Syok Sepsis, Ketosis DM, CKD Stage III
benar adanya telah meninggal pada tanggal 12 November 2016 pukul 17.30 wib dan
telah dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 045 ditandatangani oleh dr. Cahyo.

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Nomor :

NIP : 196111051989032004
Nama : Andi Siswanto

No. RM : 01.21.22.03
Adalah benar pasien orang terlantar yang diantarkan oleh petugas AGD Dinas Kese-
hatan Provinsi DKI Jakarta dan dirawat di RSUD Budhi Asih ruang Isolasi tekanan
Negatif Non Ventilator dengan kasus Covid-19 pada tanggal 10 Juli 2021 sampai
dengan tanggal 17 Juli 2021.



NIP 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :

NIP : 196111051989032004
Dengan ini menerangkan bahwa pasien berikut ini :
Nama : Putri Wulan Ramadhani

No. RM : 01.20.88.41
Adalah benar pasien tidak mempunyai identitas diri dan dirawat di RSUD Budhi Asih di
ruang Isolasi tekanan Negatif Non Ventilator dengan kasus Covid-19 pada tanggal 13
Juni 2021 sampai dengan tanggal 21 Juni 2021.
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan



NIP 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Nomor :

NIP : 196111051989032004
Nama : Sri Sumaryati

No. RM : 01.20.77.51
Adalah benar pasien orang terlantar yang diantarkan oleh petugas P3S Suku Dinas
Sosial Jakarta dan AGD dan dirawat di RSUD Budhi Asih ruang Isolasi tekanan Negatif
Non Ventilator dengan kasus Covid-19 pada tanggal 11 Mei 2021 sampai dengan
tanggal 1 Juli 2021.



NIP 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan, Kerusakan Surat/Barang

Nomor 1194/C/VIII/2021/Sek.Cpy/SPK Tanggal 13 Agustus 2021 dari Polres Metro
Jakarta Timur Sektor Cipayung yang menerangkan bahwa :
Nama : Nancy
Alamat : Jl. Makmur Nomor 73 RT 002 RW 007 Kel. Lubang Buaya
Kec. Cipayung, Jakarta Timur
telah kehilangan Sertifikat Kematian Nomor 030 an. M. GEMA KUMARA dari RSUD
Budhi Asih

Nama : M. GEMA KUMARA
NIK :-
No RM : 01 00 87 52
Tanggal lahir : 19 Juli 1991
Alamat : Jl. Makmur Nomor 73 RT 002 RW 007 Kel. Lubang Buaya
Kec. Cipayung, Jakarta Timur
Diagnosa : Pneumonia dd TB Paru
benar adanya telah meninggal pada tanggal 7 Februari 2016 pukul 10.30 wib dan telah
dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 030 tanggal 7 Februari 2016 ditandatangani
oleh dr. Satya.

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Laporan Kehilangan Barang dan Surat – Surat Nomor
496/VI/B/2021/P.P Jati Pulo Tanggal 15 Juni 2021 dari Polsek Palmerah Polsub Sektor
Jatipulo yang menerangkan bahwa :
Nama : Monica Senri
Alamat : Jl. Mandala Utara IV/18 RT 014 RW 006 Kel. Tomang
Kec. Grogol Petamburan Jakarta Barat
telah kehilangan Surat Keterangan Meninggal Dunia dari RSUD Budhi Asih an RINI
ELVIRA nomor RSBA/06/2020/0047

Nama : RINI ELVIRA
NIK : 3173026309730010
No RM : 01 05 98 08
Tanggal lahir : 23 September 1973
Alamat : Jl. Gelong Baru Selatan IV/50 RT 06 RW 01 Kel. Tomang
Kec. Grogol Petamburan
Diagnosa : Pneumonia, Sepsis
benar adanya telah meninggal pada tanggal 12 Juni 2020 pukul 23.35 wib dan telah
dikeluarkan Surat Keterangan Meninggal Dunia Nomor RSBA/06/2020/0047 tanggal 13
Juni 2020 ditandatangani oleh dr. Lourisa Ruth Eldinia.

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Bukti Lapor Kehilangan Surat / Kerusakan Barang Nomor
TBL/260/VIII/2021/Sek.Mks Tanggal 20 Agustus 2021 dari Polres Metro Jakarta Timur
Sektor Makasar yang menerangkan bahwa :
Nama : Iis Aisyah
Alamat : Kp. Pulo Nomor 23 RT 005 RW 005 Kel. Pinang Ranti
Kec. Makasar, Jakarta Timur
telah kehilangan Surat Kenal Lahir dari RSUD Budhi Asih Nomor
25/III/777469/BA/IX/2011 an GUNTUR SATRIA AL JABBAR

Nama : GUNTUR SATRIA AL JABBAR
NIK :-
No RM : 77 74 69
Alamat : Kp. Pulo Nomor 23 RT 005 RW 005 Kel. Pinang Ranti
Kec. Makasar, Jakarta Timur
Diagnosa :-
benar adanya telah lahir pada tanggal 8 September 2011 pukul 13.10 wib dan telah
dikeluarkan Surat Keterangan Kelahiran Nomor 28/III/777469/BA/IX/2011
ditandatangani oleh dr. Slamet Zaeny, SPOG.

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Laporan Kehilangan / Kerusakan Surat / Barang Nomor

6536/B/VIII/2021/SPKT/POLRES METRO JAKARTA TIMUR/POLDA METRO JAYA
Tanggal 10 Agustus 2021 dari Polres Metro Jakarta Timur yang menerangkan bahwa :
Nama : Mohamad Komarudin
Alamat : Panca Warga II Nomor 25 RT 06 RW 02 Kec. Jatinegara,
Jakarta Timur
telah kehilangan Surat Keterangan Pemeriksaan mayat dari RSUD Budhi Asih an
SAMSUL nomor 002 tanggal 1 September 2005

Nama : SAMSUL
NIK :-
No RM : 42 71 27
Alamat : Panca Warga II Nomor 25 RT 06 RW 02 Kec. Jatinegara,
Jakarta Timur
Diagnosa :-
benar adanya telah meninggal pada tanggal 1 September 2005 pukul 18.00 wib dan
telah dikeluarkan Keterangan Pemeriksaan Mayat Nomor 002 ditandatangani oleh dr.
Arman Mulia. Adapun nama di Surat Kematian tertulis Tn. Samsul yang seharusnya
Syamsul Rachman berdasarkan Kartu Keluarga Nomor 806954 Tahun 1996.

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 196111051989032004
9 Agustus 2021
Nomor : 3351/-075.71
Sifat : Rahasia
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada
Hal : Pengiriman Rekam Medis Yth. Dewan Pengawas Rumah Sakit
di
Tempat
Berdasarkan surat dari Dewan Pengawas RSUD & RSKD Provinsi

DKI Jakarta nomor 108/SP/VII/2021 tanggal 29 Juli 2021 perihal Pemin-
jaman Rekam Medis, maka berikut kami lampirkan sebanyak 5 rekam
medis dengan data sebagai berikut :
1. Fotokopi berkas rekam medis pasien IGD
2. Fotokopi berkas rekam medis pasien rawat jalan
3. Fotokopi berkas rekam medis pasien rawat inap
4. Fotokopi berkas rekam medis pasien operasi
5. Fotokopi berkas rekam medis pasien meninggal
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami



DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :

659/B/VII/2021/SEK JTN Tanggal 30 Juli 2021 dari Polres Metro Jakarta Timur Sektor
Jatinegara yang menerangkan bahwa :
Nama : Iid Hidajat Sastraatmadja
Alamat : Jl. Kebon Nanas Selatan II/53 RT 001 RW 008 Kel. Cipinang
Cempedak Kec. Jatinegara, Jakarta Timur
telah kehilangan Surat Keterangan Kematian dari RSUD Budhi Asih an TATY RADATI
HIDAJAT Nomor 0163

Nama : TATY RADATI HIDAJAT
NIK : 3175037005460002
No RM : 63 73 91
Alamat : Jl. Kebon Nanas Selatan II/53 RT 001 RW 008 Kel. Cipinang
Cempedak Kec. Jatinegara, Jakarta Timur
Diagnosa : DOA
benar adanya telah meninggal pada tanggal 26 Juli 2021 dan telah dikeluarkan
Sertifikat Kematian Nomor 0163 tanggal 26 Juli 2021 ditandatangani oleh dr. Hanif
Putra.

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Sehubungan dengan adanya permintaan dari :

nama : M. Rayyan Rahagyan
alamat : Jl. N. Lap. Menara Air I/29 RT 008 RW 011 Kel. Manggarai
Kec. Tebet, Jakarta Selatan
Untuk membuat keterangan an IR. H. RAHMAT SOPANDI

Nama : RAHMAT SOPANDI,IR,H
NIK : 3174011606480005
No RM : 01 21 07 48
Tanggal lahir : 16 Juni 1948
Alamat : Jl. N. Lap. Menara Air I/29 RT 008 RW 011 Kel. Manggarai
Kec. Tebet, Jakarta Selatan
Diagnosa : Covid-19
dikeluarkan Sertifikat Medis Penyebab Kematian Nomor 0156 Tanggal 25 Juni 2021
dan ditandatangani oleh dr. Lourisa Eldenia.


NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Bukti Penerimaan Laporan Kehilangan Nomor

LP/B/787/VII/2021/SUBSEKTOR MENTENG DALAM Tanggal 27Juli 2021 dari Polres
Metro Jakarta Selatan Sektor Tebet Subsektor Menteng Dalam yang menerangkan
bahwa :
nama : Sri Rahayuni
alamat : Jl. Palbatu I No. 1 RT 004 RW 004 Kelurahan Menteng Dalam
Kecamatan Tebet, Jakarta Selatan
telah kehilangan Surat Keterangan Kematian dari RSUD Budhi Asih an TARSINAH
SUAWRDJU

Nama : TARSINAH
NIK :-
No RM : 88 71 28
Alamat : Jl. Palbatu I No. 1 RT 004 RW 004 Kelurahan Menteng Dalam
Kecamatan Tebet, Jakarta Selatan
Diagnosa : Encephalopathy Metabolik, CKD, TB
benar adanya telah meninggal pada tanggal 12 Agustus 2013 pukul 01.28 wib dan
telah dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 036 tanggal 12 Agustus 2013
ditandatangani oleh dr. Alber.

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :

453/B/VI/2021/SEK JTN Tanggal 29 Juni 2021 dari Polres Metro Jakarta Timur Sektor
nama : Hayati Nurmala Shinta
alamat : Jl. Gunung Balong II/51 RT 11 RW 04 Kel. Lebak Bulus
Kec. Cilandak Jakarta Selatan
telah kehilangan Surat Kematian dari RS Budhi Asih an SULAKA yang meninggal pada
tanggal 13 Mei 2017

Nama : SULAKA
NIK :-
No RM : 03 24 61
Alamat : Cawang Atas Nomor 22 Bid RT 09 RW 11 Kel. Cawang
Kec. Jakarta Timur
Diagnosa : Cardiac Arrest
benar adanya telah meninggal pada tanggal 13 Mei 2017 pukul 21.02 wib dan telah
dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 0045 tanggal 13 Mei 2017 ditandatangani oleh
dr. Danu Novriandhika.

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :

452/B/VI/2021/SEK JTN Tanggal 08 Juni 2021 dari Polres Metro Jakarta Timur Sektor
nama : Nur Husna Kiasatina
alamat : Pondok Kelapa RT 01 RW 012 Kel Pondok Kelapa
Kec. Duren Sawit Jatinegara, Jakarta Timur
telah kehilangan Surat Kematian an Nurul Ahmad Arifah yang meninggal pada tanggal
16 November 2015

Nama : BY NY NUR HUSNA
NIK :-
No RM : 01 00 53 71
Tanggal lahir : 16 November 2015
Alamat : Pondok Kelapa RT 01 RW 012 Kel Pondok Kelapa
Kec. Duren Sawit Jatinegara, Jakarta Timur
Diagnosa : IUFD
benar adanya telah meninggal pada tanggal 16 November 2015 pukul 16.05 wib dan
telah dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 095 tanggal 16 November 2015
ditandatangani oleh dr. Nurul Aini.

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :

1290/B/VI/2021/Sek.Mtr Tanggal 09 Juni 2021 dari Polres Metro Jakarta Timur Sektor
Matraman yang menerangkan bahwa :
nama : Edy Santoso
alamat : Jl. Penegak VI No. 5 RT 009/ RW 002 Kel. Palmeriam
Kec. Matraman, Jakarta Timur
telah kehilangan Sertifikat Kematian an TITI SUKOWATI

Nama : TITI SUKOWATI
NIK : 3175015809530001 (Berdasarkan KTP)
No RM : 99 11 18
Alamat : Jl. Penegak Gg VI No. 5 RT 009/ RW 002 Kel. Palmeriam
Diagnosa : DOA
telah dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 126 tanggal 29 Agustus 2016
ditandatangani oleh dr. Dimas Raditya.


DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Laporan Kehilangan Barang / Surat – Surat Nomor

1634/B/V/2021/SUB SEK JTN BRT Tanggal 31 Mei 2021 dari Polres Metro Jakarta
Timur Sub Sektor Jatinegara Barat yang menerangkan bahwa :
nama : Isma Istikomah
alamat : Bukit Duri Tanjakan Nomor 6 RT 007 RW 012 Kel. Bukit Duri
Kec Tebet, Jakarta Selatan
telah kehilangan Sertifikat Kematian an ABDUS SOMAD

Nama : ABDUL SOMAD
NIK :-
No RM : 81 31 80
Alamat : Bukit Duri Tanjakan Nomor 33 RT 006 RW 012 Kel. Bukit Duri
Kec Tebet, Jakarta Selatan
Diagnosa : Sirosis Hepatis
benar adanya telah meninggal pada tanggal 2 Agustus 2012 dan telah dikeluarkan
Sertifikat Kematian Nomor 006 tanggal 2 Agustus 2012. Adapun nama di Surat
Kematian tertulis Abdul Somad yang seharusnya A. Somad berdasarkan Kartu
Keluarga Nomor 3174010901093277.

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Laporan Kehilangan Barang Nomor B/5333/V/2021/Sek.Tebet

Tanggal 25 Mei 2021 dari Polres Metro Jakarta Selatan Sektor Tebet yang
menerangkan bahwa :
nama : Siska Amelia
alamat : Jl. Rasamala VII RT 007 RW 013 Kel. Menteng Dalam Tebet
telah kehilangan Sertifikat Kematian an EMAS

Nama : EMAS
NIK :-
No RM : 88 86 78
Alamat : Jl. Rasamala VII RT 007 RW 013 Kel. Menteng Dalam Tebet
Diagnosa : TB Paru, HNP
benar adanya telah meninggal pada tanggal 4 September 2013 pukul 02.25 wib dan
telah dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 020 tanggal 4 September 2013.


NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
11 Mei 2021
Nomor :
Sifat : Segera
Lampiran :- Kepada
Perihal : Pengembalian Pasien Terlantar Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Di –
Tempat
Sehubungan dengan bertambahnya jumlah kematian pasien

Covid-19 di RSUD Budhi Asih dengan ini kami mengajukan permintaan
Kantung Jenazah sebanyak 50 set untuk keperluan pelayanan yang
berkaitan dengan Covid-19.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian


NIP 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT JALAN
Nomor :
Nama : Ai Winda
NIP : 197510052014082001
Jabatan : Pengurus Barang
Telah menyerahkan barang untuk diperbaiki berupa :

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN
1 Sofa 15 Ruang rawat inap lantai
8 dan lantai 7
Kepada :
Nama : Andriansah
Alamat : Kp. Gedong RT 005 RW 001 Kel. Ciampea

Kec. Ciampea Bogor
Nama Perusahaan : Andre Meubel
Demikian Surat Jalan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.
Jakarta, 7 Mei 2021
Penerima Pengirim
Andriansyah Ai Winda
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Lapor Kehilangan Barang Nomor B/4503/IV/2021/Sektor

Tebet Tanggal 2 Mei 2021 dari Polres Metro Jakarta Selatan Sektor Tebet yang
menerangkan bahwa :
nama : Halili Priyadi
alamat : Jl. Rasamala VII RT 010 RW 013 Kel Menteng Dalam, Kec Tebet,
Jakarta Selatan
telah kehilangan Sertifikat Kematian an AGUS REYNALDI

Nama : AGUS REYNALDI
NIK :-
No RM : 77 54 15
Tanggal lahir : 27 Desember 1996 (sesuai akte kelahiran)
Alamat : Menteng Dalam, Tebet, Jakarta Selatan
Diagnosa : DHF
telah dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 082 dan telah ditandatangani oleh dr.
Rudiman.
Jakarta, 3 Mei 2021


NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :

nama : Maryam
alamat : Kalibata Timur RT 007 RW 008 Kel. Kalibata Kec. Pancoran
Jakarta Selatan
Untuk membuat keterangan an ROHANI

Nama : ROHANI
NIK : 3174087112540006
No RM : 56 86 80
Alamat : Jl. Mampang Prapatan XVII RT 01 RW 01 Kel. Duren Tiga
Jakarta Selatan
Diagnosa : CAD, CHF
benar adanya telah meninggal pada tanggal 12 April 2021 pukul 17.10 wib dan telah
dikeluarkan Sertifikat Media Penyebab Kematian Nomor 0076 Tanggal 12 April 2021
dan ditandatangani oleh dr. Fairi Cunny.


NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
28 April 2021
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : - Kepada
Hal : Permohonan Pembukaan Yth. Badan Pengelolaan Aset Daerah
SIERA Untuk Provinsi DKI Jakarta
UNVALIDASI di
Penghapusan Jakarta
Dalam rangka penyusunan Laporan Keuangan Pemerintah Daerah

(LKPD) 2020, serta menindaklanjuti Time Line yang disampaikan saat Kick
Off Meeting Wajar Tanpa Pengecualian (WTP) oleh Gubernur Provinsi DKI
Jakarta, bahwa masih terdapat jenis transaksi koreksi/mutasi/reklasifikasi
yang harus dilakukan PD/UPD Kami dalam aplikasi SIERA pada tahap
Audite, Adapun jenis transaksi yang akan dilakukan berupa UNVALIDASI
dengan data sebagai berikut:
No No Referensi Keterangan
1 00107904 Donasi/Hibah Dari Luar Provinsi DKI Jakarta
Senilai Rp12,700,000,000
2 00115569 Koreksi Lebih Catat Nilai
Senilai Rp1,154,545,455
Adapun permohonan tersebut dikarenakan Donasi/Hibah Dari Luar

Provinsi DKI Jakarta berupa uang sebesar Rp12,700,000,000 yang masuk
kedalam penerimaan / pendapatan BLUD RS dan sudah di sah kan kedalam
system SIMPAD, akan tetapi untuk pembelanjaan nya yang melalui
mekanisme BLUD RS belum di sah kan kedalam system SIMPAD. Terkait
hal tersebut kami mohon ke dua nomor referensi tersebut untuk di “hapus”.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Kepala RSUD Budhi Asih


NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Tembusan :
1. Sekretaris Daerah Provinsi DKI Jakarta
2. Asisten Perekonomian dan Keuangan Setda Provinsi DKI Jakarta
3. Plt. Inspektur Provinsi DKI Jakarta
4. Badan Pengelola Keuangan Daerah Provinsi DKI Jakarta
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :

nama : Yuniati
alamat : Jl. Gading Raya I Nomor 58 RT 005 RW 014 Kel. Pisangan Timur
Kec. Pulo Gadung, Jakarta Timur
Untuk membuat surat an ALAMSYAH

Nama : ALAMSYAH
NIK : 3172031208960010
No RM : 01 20 32 31
Alamat : Jl. Gading Raya I Nomor 58 RT 005 RW 014 Kel. Pisangan Timur
Kec. Pulo Gadung, Jakarta Timur
Diagnosa : TB Milier, Syok Sepsis, Anemia
benar adanya telah meninggal pada tanggal 17 Februari 2021 pukul 01.17 wib dan
telah dikeluarkan Sertifikat Media Penyebab Kematian Nomor 0096 Tanggal 17
Februari 2021 dan ditandatangani oleh dr. Lourisa Ruth Eldinia.


NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Lapor Kehilangan, Kerusakan Barang / Surat – Surat Nomor
1000/B/IV/2021/SEK.PR Tanggal 26 April 2021 dari Polres Metro Jakarta Timur Sektor
Pasar Rebo yang menerangkan bahwa :
nama : Priyadi Heru Kusumo
alamat : Jl. Mualim Aminudin No. 3 RT 005 RW 014 Kel. Cibubur
Kec. Ciracas, Jakarta Timur
telah kehilangan Sertifikat Kematian an SOEKARNI KASMAN

Nama : SOEKARNI KASMAN
NIK :-
No RM : 77 32 80
Tanggal lahir :-
Alamat : Jl. Rawajati Timur IV Nomor 11 RT 002 RW 008 Kel. Rawajati,
Kec. Pancoran, Jakarta Selatan
Diagnosa :-
Sertifikat Kematian Nomor 007.


NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Nomor 646/B/IV/2021/Polsub Sektor

Cililitan Tanggal 26 April 2021 dari Polres Metro Jakarta Timur Sektor Kramat Jati
Polsubsektor Cililitan yang menerangkan bahwa :
nama : Deni Astuti
alamat : Jl. Tanjung Sanyang RT 004 RW 008 Kel. Cawang,
Kec. KramatJati, Jakarta Timur
telah kehilangan Surat Keterangan Meninggal Dunia an DJUEDI

Nama : DJUEDI
NIK : 3175042412480001
No RM : 01 16 05 76
Alamat : Jl. Tanjung Sanyang RT 004 RW 008 Kel. Cawang,
Kec. KramatJati, Jakarta Timur
Diagnosa : Cerebral Infraction, Pneumonia
benar adanya telah meninggal pada tanggal 15 Maret 2019 pukul 17.42 wib dan telah
dikeluarkan Surat Keterangan Meninggal Dunia Nomor RSBA/03/2019/0065 dan
ditandatangani oleh dr. Najua Saleh.


DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :

nama : Abdul Aziz Muslim
alamat : Kp. Rawa Badung RT 001 RW 013 Kel. Jatinegara,
Kec. Cakung, Jakarta Timur
Untuk membuat Akte Kematian an Almarhumah JAMILAH

Nama : JAMILAH
NIK : 3175064102650006 (sesuai KTP)
No RM : 97 48 48
Tanggal lahir : 01 Februari 1965
Alamat : Kp. Rawa Badung RT 001 RW 013 Kel. Jatinegara,
Kec. Cakung, Jakarta Timur
Diagnosa : CKD, Pneumonia, Multi Organ Failure
benar adanya telah meninggal pada tanggal 4 Mei 2015 pukul 05.15 wib dan telah
dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 008 dan ditandatangani oleh dr. Kusuma.


NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :

nama : Salamah
alamat : Jl. Kayu Manis Barat RT 019 RW 002 Kel. Kayu Manis
Untuk membuat Akte Kematian an Almarhumah SAROI

Nama : SAROI
NIK : 0954011102410040 (sesuai KTP)
No RM : 53 86 56
Tanggal lahir : 11 Februari 1941
Alamat : Jl. Kayu Manis Barat RT 019 RW 002 Kel. Kayu Manis
Diagnosa : PPOK
dikeluarkan Sertifikat Kematian Nomor 006.. Adapun nama di Surat Kematian tertulis
Sardi yang seharusnya Saroi berdasarkan KTP, Kartu Keluarga.


NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Laporan Kehilangan Barang / Surat Surat Nomor

384/B/IV/2021/SEK JTN Tanggal 16 April 2021 dari Polres Metro Jakarta Timur Sektor
nama : Raka Wijaya Priatna
alamat : Jl. Pisangan Baru I No. 33 RT 005 RW 008 Kel. Pisangan Baru,
telah kehilangan Surat Keterangan Meninggal Dunia an ROSIDAH

Nama : ROSIDAH
NIK : 3175016312690009
No RM : 01 05 38 58
Alamat : Jl. Pisangan Baru I No. 33 RT 005 RW 008 Kel. Pisangan Baru,
Diagnosa : Pneumonia Bakteri, Ca Mamma
benar adanya telah meninggal pada tanggal 5 Juli 2018 pukul 04.10 wib dan telah
ditandatangani oleh dr. Husnul Wahyuni.


DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat Surat

Nomor 913/B/IV/2021/PSSKLD Tanggal 13 April 2021 dari Polres Metro Jakarta Timur
Sektor Duren Sawit Sub Sektor Klender yang menerangkan bahwa :
nama : Abdul Syakur
alamat : Jl. Bumi Raya V RT 03 RW 03 Duren Sawit, Jakarta Timur
telah kehilangan Sertifikat Medis Kematian an MARATI

Nama : MARATI
NIK : 3175077004620001
No RM : 01 05 49 67
Tanggal lahir : 30 April 1962
Alamat : Jl. Bumi Raya V RT 03 RW 03 Duren Sawit, Jakarta Timur
Diagnosa : Pneumonia Bakteri, DM
dikeluarkan Sertifikat Medis Penyebab Kematian Nomor 0036 dan ditandatangani oleh
dr. Denalia Aurika.


NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Sehubungan dengan permintaan dari :

nama : Masnah
alamat : Jl. Cikoko Barat Dalam I RT 005 RW 004 Kel. Cikoko
untuk membuat surat keterangan an ARDI ALWI

Nama : ARDI ALWI
NIK : 3174080703500002
No RM : 01 19 23 57
Tanggal lahir : 7 Maret 1950
Alamat : Jl. Cikoko Barat Dalam I RT 005 RW 004 Kel. Cikoko
Diagnosa : Syok Sepsis, Covid 19
telah dikeluarkan Sertifikat Medis Penyebab Kematian Nomor 0067 pada tanggal 11
Februari 2021 dan ditandatangani oleh dr. Rajiv Hidayatullah.


NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat Surat

Nomor 383/B/IV/2021/SEKJTN Tanggal 13 April 2021 dari Polres Metro Jakarta Timur
Sektor Jatinegara yang menerangkan bahwa :
nama : Intan Sugiati
alamat : Cawang II RT 004 RW 006 Kel. Cawang Kec. Kramat Jati
Jakarta Timur
telah kehilangan Sertifikat Medis Kematian an MARDIANA

Nama : MARDIANA
NIK : 3519054611850001
No RM : 69 73 86
Tanggal lahir : 6 November 1985
Alamat : Jl. Terogong III RT 11 RW 10 Kel. Cilandak Barat, Kec. Cilandak
Diagnosa : TB Milier
ditandatangani oleh dr. Enrika Ayusanita.


NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Sehubungan dengan permintaan dari :

nama : Sahrila Binti Usman
alamat : Jl. Taman Harapan No. 13 RT 002 RW 003, Kel. Cawang,
Kec. Kramat Jati, Jakarta Timur
Untuk membuat surat keterangan an S. YANTO

Nama : S. YANTO
NIK : 3173051206680007
No RM : 65 69 14
Tanggal lahir : 12 Juni 1968
Alamat : Jl. Taman Harapan No. 13 RT 002 RW 003, Kel. Cawang,
Kec. Kramat Jati, Jakarta Timur
Diagnosa : Traumatic Subdural Haemorrhage
dikeluarkan Sertifikat Medis Penyebab Kematian Nomor 0003 pada tanggal 01 Maret
2021 dan ditandatangani oleh dr. Machrani Febriastry.


NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :

484/B/IV/2021/SSPDK Tanggal 7 April 2021 dari Polres Metro Jakarta Timur Sektor
Duren Sawit Subsektor Pondok Kelapa yang menerangkan bahwa :
nama : Rohimah
alamat : Jl. Jaya Gas RT 02 RW 01 NO 13 B PONDOK KELAPA DUREN
SAWIT JAKARTA TIMUR
telah kehilangan Sertifikat Medis Kematian an SOPIANIH H AND MUTOLIB

Nama : SOPIANIH H ABD MUTOLIB
NIK :-
No RM : 01 01 11 41
Alamat : Jl. Pondok Kelapa RT 01 RW 01 Kel. Pondok Kelapa
Diagnosa : Syok Sepsis
benar adanya telah meninggal pada tanggal 25 Desember 2015 pukul 19.39 wib dan
telah dikeluarkan Sertifikat Medis Penyebab Kematian Nomor 0114 dan ditandatangani
oleh dr. Arman Mulia.


DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Nomor

STPLK/92/B/IV/2021/Sek.Budi Tanggal 7 April 2021 dari Polres Metro Jakarta Selatan
Sektor Metropolitan Setiabudi yang menerangkan bahwa :
nama : Nadia Fitriani
alamat : Pedurenan Masjid RT 016 RW 004 Kel. Karet Kuningan,
Kec. Setiabudi, Jakarta Selatan
telah kehilangan Sertifikat Medis Kematian an ABDUL AZIZ

Nama : Abdul Aziz
NIK : 3174022101590002
No RM : 01 20 46 56
Tanggal lahir : 21 Januari 1959
Alamat : Pedurenan Masjid RT 016 RW 004 Kel. Karet Kuningan,
Kec. Setiabudi, Jakarta Selatan
Diagnosa : Viral Pneumonia
dikeluarkan Sertifikat Medis Penyebab Kematian Nomor 0129 pada tanggal 25 Maret
2021 dan ditandatangani oleh dr. Qraxina Chaidir.


DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan / Rusak Barang / Surat

Nomor 459/B/III/2021/Sek.KJ Tanggal 30 Maret 2021 dari Polres Metro Jakarta Timur
Polsek Kramat Jati yang menerangkan bahwa :
nama : Denza Fanny
alamat : Jl. SMEA VI No. 41 RT 009 rw 009, Kelurahan Cawang,
telah kehilangan surat keterangan kematian an Almarhum YUNIWATI

Nama : Yuniwati
NIK : 3175046009700002
No RM : 01 20 46 20
Alamat : Jl. SMEA VI No. 41 RT 009 rw 009, Kelurahan Cawang,
No Telf :-
Diagnosa : Stroke, Cva Bleeding
dikeluarkan Surat Keterangan Kematian Nomor 0070 pada tanggal 15 Maret 2021 dan
ditandatangani oleh dr. Machrani Febriastry.

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :

nama : Juni Wilianti
alamat : Taman Buaran Indah I Blok C/173 RT 002 RW 014
Kelurahan Klender Kecamatan Duren Sawit, Jakarta Timur
Untuk membuat Akte Kematian an Almarhumah Siti Ratna Wilis

Nama : Ratna Wilis
NIK :-
No RM : 01 12 51 03
Alamat : Taman Buaran Indah I Blok C/173 RT 002 RW 014
Kelurahan Klender Kecamatan Duren Sawit, Jakarta Timur
Diagnosa : CKB / Diffuse Brain Injury
telah dikeluarkan Surat Keterangan Kematian Nomor RSBA/02/2018/0088 pada
tanggal 21 Februari 2018. Adapun nama di Surat Kematian tertulis Ratna Wilis yang
seharusnya Siti Ratna Wilis berdasarkan KTP, Kartu Keluarga dan Surat Keterangan
Suku Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Administrasi Jakarta Timur
Nomor 0020/3175071003/02/2017/JT.

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Bukti Laporan Kehilangan Nomor 97/B/III/2021 Tanggal 29

Maret 2021 dari Polsek Matraman Sub Sektor Kebon Sereh yang menerangkan
bahwa :
nama : Yani Rohayani
alamat : Jl. Kayu Manis IX No. 41 RT 003/ RW 009 Kel. Kayu Manis,
Kec Matraman, Jakarta Timur
telah kehilangan surat keterangan kematian nomor 001 tanggal 01 Januari 2012 an
Almarhum Zainudin

Nama : Jainudin
NIK :-
No RM : 791667
Tanggal lahir : 27 Februari 1984 (sesuai Surat Keterangan Pelaporan Kematian)
Alamat : Jl. Kayu Manis IX No. 41 RT 003/ RW 009 Kel. Kayu Manis,
Kec Matraman, Jakarta Timur
Diagnosa : Encepalophati
benar adanya telah meninggal pada tanggal 01 Januari 2012 pukul 08.35 wib dan telah
dikeluarkan Surat Keterangan Kematian Nomor 001 pada tanggal 01 Januari 2012.
Adapun nama di Surat Kematian tertulis Jainudin yang seharusnya Zainudin
berdasarkan Surat Keterangan Pelaporan Kematian dari Kelurahan Kayu Manis.

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Berdasarkan Surat Tanda Laporan Kehilangan / Kerusakan Barang / Surat – Surat

Nomor 2178/B/III/2021/RESTRO JAKTIM Tanggal 16 Maret 2021 dari Polres
Metropolitan Jakarta Timur yang menerangkan bahwa :
nama : Ina Wati
alamat : Cipinang Pulo RT 005 RW 014 Kelurahan Cipinang Besar Utara
Kecamatan Jatinegara Jakarta Timur
telah kehilangan surat keterangan kematian nomor 077 tanggal 21 Juni 2011 an
Almarhum ISNEN

Nama : Isnen
NIK :-
No RM : 767711
Tanggal lahir : 31 Desember 1962 (sesuai KTP)
Alamat : Cipinang Pulo RT 005 RW 014
No Telf :-
Diagnosa : Efusi Pleura ec TB Paru
dikeluarkan Surat Keterangan Kematian Nomor 077 pada tanggal 21 Juni 2011 dan
ditandatangani oleh dr. Fitria.

RSUD Budhi Asih
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 197503242006042004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN
Berdasarkan surat Tanda Bukti Lapor Kehilangan / Kerusakan Barang / Surat

Nomor ......... Tanggal ..... dari Polres ......... yang menerangkan bahwa :
nama :
alamat :
telah kehilangan surat keterangan kematian nomor ...... tanggal ...... an .........

Nama :
NIK :
No RM :
Tanggal lahir :
Alamat :
No Telf :
Diagnosa :
benar adanya telah meninggal pada tanggal ....... dan telah dikeluarkan Surat
Keterangan Kematian Nomor ..... pada tanggal ...... dan ditandatangani oleh ........

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT REKOMENDASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..........................................................................
NIP/NRK : ......................................................................…
Jabatan : ..........................................................................
Instansi : ..........................................................................
No. HP : ..........................................................................
No. Telpon isntansi : ..........................................................................
Menerangkan bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama Pegawai : .............................................................................
Instansi : ..........................................................................…
*
Bekerja Sejak : .............................................................................
Masa Kerja : ............................................................tahun
Adalah benar merupakan pegawai PJLP/PPSU di .............................................…, memiliki

Hasil penilaian kinerja BAIK dan tidak sedang menjalankan sanksi selama masa kerja.
Berdasarkan hal diatas memberikan Rekomendasi kepada pegawai tersebut untuk dapat
diberikan Fasilitas Kredit Multi Guna (KMG) di Bank DKI sesuai ketentuan yang berlaku .
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta,.......................…
KETIK ULANG
.......................................…
NIP/NRK:
* Tanggal Pertama Kali dikontrak Menjadi PJLP/PPSU (dd/mm/yy)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
01 Februari 2021
Nomor :
Sifat : Penting
di
Tempat

hadir dalam rapat koordinasi yang akan dilaksanakan pada:
Hari : Selasa
Tanggal : 02 Februari 2021
Pukul : 10.00 s.d 11.00 wib
Acara : Rapat Koordinasi dan Sosialisasi Aplikasi SIPP
Laporan Bayi Baru Lahir


RSUD Budhi Asih

NIP. 197503242006042004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor :
Perihal : Rapat Koordinasi dan
Sosialisasi Aplikasi SIPP
Laporan Bayi Baru Lahir
Daftar Undangan :
124. Ka. Sektor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kec. Kramat Jati
125. Ka. Bidang Pelayanan
126. Ka. Bidang Keperawatan
127. KSP Pelayanan Keperawatan Rawat Inap
128. KSP Pelayanan Keperawatan Rawat Intensif dan IBS
129. Ka Ru VK
130. Ka Ru Perina
131. Ka Ru NICU
132. Ka Ru Bougenville Barat
133. Ka Ru Bougenville Timur
134. Ka Ru Safir
135. KSP SIMRS
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
6 Januari 2021
Nomor :
Sifat : Penting
di
Tempat

hadir dalam rapat koordinasi yang akan dilaksanakan pada:
Hari : Kamis
Pukul : 09.00 s.d 10.00 wib
Acara : Rapat Koordinasi Pengendalian PROKES

drg. Endah Kartika Dewi, MARS

NIP. 196712071994032004
Catatan :
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor :
Perihal : Rapat Koordinasi Pengendalian PROKES
Daftar Undangan :
137. Direktur
138. Wadir Pelayanan Medis
142. Kabag SDM
145. Tim PPI dan IPCN
146. Pelaksana Kesling
147. Tim Kesehatan Karyawan
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
16 Desember 2020
Nomor :
Sifat : Segera
Lampiran : 2 (dua) berkas
Hal : Usulan Calon Pengurus Barang Kepada
Pembantu Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Di
Tempat
Menindaklanjuti arahan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI

Jakarta Tentang Pengusulan Calon Kuasa Pengguna Barang, Calon
Pengurus Barang, Pengurus Barang Pembantu dan Atasan Langsungnya
Tahun Anggaran 2021, maka bersama ini kami usulkan nama calon
Pengurus Barang Pembantu dan Atasan Langsungnya Tahun Anggaran
2021 pada RSUD Budhi Asih, sebagaimana nama terlampir.
Demikian usulan kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
DIREKTUR RSUD BUDHI ASIH

PROVINSI DKI JAKARTA

NIP 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
CALON KUASA PENGGUNA BARANG TAHUN ANGGARAN 2021
1) Nama SKPD : RSUD Budhi Asih
2) Kode Unit : 102009
A. Direktur RSUD Budhi Asih
1. Nama : dr. Tri Noviati, MARS

2. NIP/NRK : 196111051989032004
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Utama Muda / IV C
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 05 November 19611
B. 1. Calon Kuasa Pengguna Barang pada : RSUD Budhi Asih

2. Jabatan calon Kuasa Pengguna Barang : Direktur RSUD Budhi Asih


NIP 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
CALON PENGURUS BARANG PEMBANTU DAN ATASAN LANGSUNGNYA

TAHUN ANGGARAN 2021
1. Nama SKPD : RSUD Budhi Asih
2. Kode Unit : 102009
C. Atasan Langsung
5. Nama : dr. Tri Noviati, MARS

6. NIP/NRK : 196111051989032004
7. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Utama Muda / IV C
8. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 05 November 1961
D. Calon Pengurus Barang
1. Nama : Ai Winda
2. NIP/NRK : 197510052014082001/188463
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda Tk. I / II B
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Ciamis, 05 Oktober 1975
5. Pendidikan Tertinggi : SMA (tahap melanjutkan pendidikan tinggi)
6. Masa Jabatan : Tahun 2021
7. Jabatan : Pengurus Barang
8. Pernah/Tidak Pernah
Terkena Peringatan : Tidak Pernah
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
9. Sertifikat Pelatihan/Kursus : Pernah

10. Daftar Urut Kepegawaian
(DUK) : 220


NIP 196111051989032004
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
NIP : 196111051989032004
Alamat Kantor : Jl. Dewi Sartika No. 200 Cawang III
Jakarta Timur
Dengan ini menyatakan bahwa tidak ada lagi staf yang memenuhi persyaratan
sebagai Pengurus Barang Pembantu.
Demikian surat pernyataan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630


NIP 196111051989032004
1 September 2020
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran :- Kepada
Hal : Undangan Yth. 1. Ka Bid Pelayanan
Medis
3. Ka. Ins Radiologi
4. Ka. Ins Laboratorium
6. KSP SIMRS
di
Tempat
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

Hari : Kamis
Pukul : 13.00 s.d 14.00 wib
Acara : Peningkatan Efektivitas Penunjang IGD

Kepala Instalasi Gawat Darurat

RSUD Budhi Asih
dr. Rizky Aulia Fanani, SpJP
Catatan :
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor :
Perihal : Pembekalan Tala Laksana Pasien Transit PDP di Ruang Rawat Inap
Daftar Undangan :
148. Direktur
154. Kabag SDM
157. Dokter Spesialis Paru
158. Dokter Spesialis Anak
159. Dokter Jaga Ruangan
160. Ketua Tim COVID-19
163. Ka Instalasi K3KL
164. KSP Keperawatan IGD
165. KSP Keperawatan Ranap
166. KSP SIMRS
167. KSP Rekam Medis
170. Kepala Ruangan Edelweis Barat
171. Kepala Ruangan Dahlia Timur
172. Perawat Pelaksana Edelweis Barat (2orang)
173. Perawat Pelaksana Dahlia Timur (2orang)
174. PJ Security
175. PJ Cleaning Service
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
20 April 2020
Nomor :
Sifat : segera
Lampiran : Kepada
Hal : permohonan peminjaman lahan Yth. Wisma Tanah Air
di
Tempat
Sehubungan dengan adanya bantuan fasilitas transportasi antar

jemput karyawan yang berjumlah 4 (empat) unit bus sekolah dari Dinas
Perhubungan Provinsi DKI Jakarta yang diperuntukan karyawan RSUD
Budhi Asih.
Dengan ini kami memohon izin untuk meminjam lahan parkir
Wisma Tanah Air yang akan digunakan parkir oleh bus sekolah tersebut.
Adapun lahan digunakan pada pukul 7.00 s.d 9.00 wib dan pukul 13.30
s.d 16.00 wib mulai tanggal 21 April 2020 sampai pandemic Covid-19
berakhir.
Demikian permohonan kami sampaikan, untuk info mohon
menghubungi Sigit : 087887368451. Atas perhatian dan kerjasamanya

Dinas Kesehatan Provinsi DKI
Jakarta

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
20 April 2020
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : peminjaman alat Yth. Ka. KSM Poli Gigi dan Bedah
Mulut
di
Tempat
Sehubungan dengan akan dibukanya ruang transit pasien Covid-

19 di ruang Edelweis Barat, sehingga perawatan pasien dengan dia-
gnosa TB akan dipindahkan ke ruang Mutiara. Oleh karena itu ruang Mu-
tiara membutuhkan alat Hepafilter, mohon sekiranya agar poli gigi
meminjamkan alat hepafilter yang ada di ruangan.
Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
20 April 2020
Nomor :
Sifat : Penting
di
Tempat

Hari : Senin
Pukul : 10.30 s.d 12.00 wib
Acara : Pembekalan Tala Laksana Pasien Transit PDP di
Ruang Rawat Inap
Narasumber : - PPI
- Bidang Pelayanan Medis


RSUD Budhi Asih

NIP. 197503242006042004
- Catatan :
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor :
Perihal : Pembekalan Tala Laksana Pasien Transit PDP di Ruang Rawat Inap
Daftar Undangan :
177. Direktur
183. Kabag SDM
186. Dokter Spesialis Paru
187. Dokter Spesialis Anak
188. Dokter Jaga Ruangan
189. Ketua Tim COVID-19
192. Ka Instalasi K3KL
193. KSP Keperawatan IGD
194. KSP Keperawatan Ranap
195. KSP SIMRS
199. Kepala Ruangan Edelweis Barat
201. Perawat Pelaksana Edelweis Barat (2orang)
202. Perawat Pelaksana Dahlia Timur (2orang)
203. PJ Security
204. PJ Cleaning Service
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
10 Maret 2020
Nomor :
Sifat : Penting
PT IDS Medical di
Tempat

Hari : Jum’at
Pukul : 13.00 s.d 15.00 wib
Acara : Presentasi Produk Alat Kesehatan PT IDS Medical


Jakarta

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
- Catatan :
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan Presentasi

Nomor :
Perihal : Presentasi Produk Alat Kesehatan PT IDS Medical
Daftar Undangan :
209. Kabag SDM
213. PPK
214. PPBJ
215. Seluruh Dokter KSM Paru
217. Ka. Instalasi Anestesiologi dan Terapi Intensif
218. KSP Perencanaan
219. IPSRS Medis
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
30 Januari 2020
Nomor :
Sifat : Penting
PT Fokus Diagnostik di
Tempat

Hari : Jum’at
Pukul : 13.00 s.d 15.00 wib
Acara : Presentasi Produk Alat Kesehatan PT Fokus Dia-
gnostik


Jakarta

NIP. 196111051989032004
- Catatan :
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

Nomor :
Perihal : Presentasi Produk Alat Kesehatan PT Fokus Diagnostik
Daftar Undangan :
223. Kabag SDM
228. PPK
229. PPBJ
232. KSP Keuangan dan Perbendaharaan
233. KSP IPSRS
234. Tim Radiologi
235. Tim IPSRS Medis
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
29 Januari 2020
Nomor :
Sifat : Penting
PT Airindo Sentra Medika di
Tempat

Hari : Senin
Pukul : 10.30 s.d 13.00 wib
Acara : Presentasi Produk Alat Kesehatan PT Airindo Sen-
tra Medika


Jakarta

NIP. 196111051989032004
- Catatan :
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

Nomor :
Perihal : Presentasi Produk Alat Kesehatan PT Airindo Sentra Medika
Daftar Undangan :
239. Kabag SDM
244. PPK
245. PPBJ
249. KSP IPSRS
250. Tim Radiologi
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
28 Januari 2020
Nomor :
Sifat : Penting
PT Mulya Husada Jaya di
Tempat

Hari : Rabu
Pukul : 12.00 s.d 14.00 wib
Acara : Presentasi Produk Alat Kesehatan PT Mulya Hu-
sada Jaya

Jakarta

NIP. 196111051989032004
- Catatan :
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

Nomor :
Perihal : Presentasi Produk Alat Kesehatan PT Mulya Husada Jaya
Daftar Undangan :
255. Kabag SDM
260. PPK
261. PPBJ
265. KSP IPSRS
266. Tim Radiologi
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
29 Januari 2020
Nomor :
Sifat : Penting
PT Murti Indah Sentosa di
Tempat

Hari : Kamis
Pukul : 10.30 s.d 12.00 wib
Acara : Presentasi Produk Alat Kesehatan PT Murti Indah
Sentosa


Jakarta

NIP. 196111051989032004
- Catatan :
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

Nomor :
Perihal : Presentasi Produk Alat Kesehatan PT Murti Indah Sentosa
Daftar Undangan :
271. Kabag SDM
276. PPK
277. PPBJ
281. KSP IPSRS
282. Tim Radiologi
284.
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
28 Januari 2020
Nomor :
Sifat : Penting
PT Aneka Medika Indonesia di
Tempat

Hari : Jum’at
Pukul : 10.00 s.d 12.00 wib
Acara : Presentasi Produk Alat Kesehatan PT Aneka
Medika Indonesia


Jakarta

NIP. 196111051989032004
- Catatan :
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

Nomor :
Perihal : Presentasi Produk Alat Kesehatan PT PT Aneka Medika Indonesia
Daftar Undangan :
288. Kabag SDM
293. PPK
294. PPBJ
298. KSP IPSRS
299. Tim Radiologi
301.
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
28 Januari 2020
Nomor :
Sifat : Penting
PT IDS Medical di
Tempat

Hari : Rabu
Pukul : 10.00 s.d 12.00 wib
Acara : Presentasi Produk Alat Kesehatan PT IDS Medical
Systems Indonesia


Jakarta

NIP. 196111051989032004
- Catatan :
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

Nomor :
Perihal : Presentasi Produk Alat Kesehatan PT IDS Medical Systems Indonesia
Daftar Undangan :
305. Kabag SDM
310. PPK
311. PPBJ
315. KSP IPSRS
316. Tim Radiologi
318.
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
24 Januari 2020
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada
Hal : Permohonan Kerjasama Yth. Yayasan Bunga Kemboja
Jl. Raya Pasar Minggu
No.9,
RT.13/RW.5, Pejaten
Timur
Ps. Minggu, Jakarta Sela-
tan
di
Tempat

kenyamanan pasien, kami ingin mengajukan Perjanjian Kerjasama
Pemulasaran Jenazah dan Angkut Jenazah antara RSUD Budhi Asih
dengan Yayasan Bunga Kamboja (draft Perjanjian Kerjasama terlampir).
Untuk informasi dan konfirmasi dapat menghubungi Lia Karmila No Hp :
0857-8045-7045.


Jakarta

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan Sosialisasi

Nomor :
Perihal : Sosialisasi prosedur dan mekanisme pelayanan bagi pasien Church
World Service (CWS) Indonesia di RSUD Budhi Asih
Daftar Undangan :
322. Kabag SDM
328. Ka. Instalasi Rawat Jalan
330. Ka. Satuan Pelayanan Keperawatan Rawat Jalan, IGD, MCU
331. Ka. Satuan Pelayanan Keperawatan Rawat Inap
332. Ka. Satuan Pelayanan Keperawatan Rawat Intensiv dan IBS
335. KSP SIMRS
338. KSP Sekretariat dan Legal
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN INAP
Nama : dr. Nina Amelia

NIP : 198708102014032002
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Yuliana Kusmawati

No. Rekam Medis : 01 12 18 59
Tanggal / Bulan / Tahun Lahir : 01 Juli 1985
Berdasarkan data rekam medis RSUD Budhi Asih, pasien yang bersangkutan adalah
benar pasien RSUD Budhi Asih dengan keterangan sebagai berikut :
Tanggal Rawat Inap : 13 Januari 2020

Kelas kamar / Ruang : Kelas I / Bougenville
Dokter yang Merawat : dr. Irwan Kreshnamurti, SpOG
Penjamin : BPJS
Diagnosa Medis : Post SC NH10
Tindakan Operasi (jika ada) : Sectio Caesaria
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kepala Instalasi Rawat Inap
dr. Nina Amelia

NIP. 198708102014032002
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
23 Januari 2020
Nomor :
Sifat : Penting
Hal : Undangan Sosialisasi Yth. (undangan terlampir)
di
Tempat

Hari : Senin
Pukul : 13.00 wib s.d selesai
Acara : Sosialisasi prosedur dan mekanisme pelayanan
bagi
pasien Church World Service (CWS) Indonesia di
RSUD
Budhi Asih


Jakarta

NIP. 196111051989032004
- Catatan :
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
04 November 2019
Nomor :
Sifat : Penting
Hal : Persiapan klinik Konstipasi Yth. (undangan terlampir)
di
Tempat
Dalam rangka pengembangan pelayanan pada Poliklinik Zamrud

RSUD Budhi Asih, maka kami bermaksud mengundang Bapak/Ibu untuk
menghadiri rapat persiapan Klinik Konstipasi pada Poliklinik Zamrud yang
akan diadakan pada :
hari : Kamis
tanggal : 5 November 2019
pukul : 14.00 s.d 16.00 WIB
tempat : Ruang Rapat Kecil Lt 10
RSUD Budhi Asih
acara : Rapat persiapan Klinik Konstipasi
Pada Poliklinik Zamrud
Mengingat pentingnya acara tersebut dan adanyaketerbatasan

waktu mohon kehadiran Bapak/Ibu/Sdr/I tepat pada waktunya. Atas per-
hatiannya kami ucapkan terimakasih

Jakarta

NIP. 196111051989032004
- Catatan :
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERSETUJUAN
Mengingat Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih akan mengajukan pencairan
kredit yang pada prosesnya pihak Bank DKI membutuhkan data dan informasi tentang
Rumah Sakit Umum Daerah Budhi Asih dari BPJS Kesehatan serta adanya
kerahasiaan data sebagaimana diatur pada Pasal 5 ayat (1) Perjanjian Kerja Sama
antara BPJS Kesehatan Cabang Jakarta timur dengan Rumah Sakit Umum Daerah
Budhi Asih Nomor 491/KTR/IV-03/1218 dan Nomor 5663/PKS/2018 tentang Pelayanan
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan, maka
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

NIP : 196111051989032004
Jabatan : Direktur berdasarkan Keputusan Gubernur Pemprov DKI Jakarta Nomor
272
Tahun 2019 tanggal 22 Febuari 2019
Dengan ini memberikan Persetujuan kepada BPJS Kesehatan Cabang Jakarta

Timur untuk memberitahukan, membuka atau memberikan informasi, keterangan atau
hal yang sejenisnya yang menyangkut isi atau yang berhubungan dengan Perjanjian
kepada Bank DKI terbatas pada data:
1. Histori Pembayaran klaim atau tagihan BPJS

2. Kebenaran nominal BAV
Demikian Persetujuan ini saya buat sebenar–benarnya, tanpa adanya paksaan

dan dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

RSUD Budhi Asih
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

Direktur
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Terkait dengan Surat Pemberitahuan Persetujuan Fasilitas Kredit (SPPK) Bank DKI
No.0606/GKK/IV/2019 tanggal 16 April 2019 dan telah ditandatangani Perjanjian Kredit
No. 08 tanggal 06 September 2019 oleh Bank DKI dan RSUD Budhi Asih, Saya yang
bertanda tangan dibawah ini:

NIP : 196111051989032004
Selaku Direktur RSUD Budhi Asih berdasarkan Keputusan Gubernur Pemprov DKI
Jakarta Nomor 272 Tahun 2019 Tanggal 22 Febuari 2019, dengan ini menyatakan
bahwa nomor rekening yang digunakan untuk penerima pembayaran klaim atau
tagihan BPJS Kesehatan kepada RSUD Budhi Asih adalah sebagai berikut:
Nomor Rekening : 513-16-01636-3

Nama Rekening : Escrow
Bank : Bank DKI Cabang Dewi Sartika
Nomor rekening yang digunakan untuk penerima pembayaran klaim atau tagihan BPJS
Kesehatan kepada RSUD Budhi Asih tidak dapat diubah tanpa persetujuan tertulis dari
Bank DKI.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

Jakarta, 27 November 2019 Mengetahui,

RSUD BUDHI ASIH Bank DKI Grup Kredit Menengah
dr. Tri Noviati, MARS FX Putra Misa

Direktur Pemimpin
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
27 November 2019
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Permohonan Pemindahbukuan Yth, PT Bank DKI
Dana pada Rekening Escrow Grup Kredit Menengah
Gedung Prasada Sasana
Karya
Jl. Suryopranoto No. 8
Jakarta Pusat 10310
Bersama surat ini kami sampaikan permohonan pemindahbukuan

dana dari rekening escrow kami di Bank DKI dengan nomor 513-16-
01636-3 ke rekening operasional di Bank DKI dengan nomor 513-05-
01061-0. Pemindahbukuan dilakukan atas dana yang tidak digunakan
untuk membayar kewajiban RSUD Budhi Asih di Bank DKI.

Hormat kami,
RSUD BUDHI ASIH

Direktur
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT SANGGUP
(AKSEP / PROMES)
NOMOR
Nilai Nominal Rp 5.000.000.000,- ( Lima milyard rupiah )

dr. Tri Noviati, MARS, bertindak dalam jabatannya selaku Direktur RSUD Budhi
Asih, oleh karenanya berhak dan berwenang mewakili RSUD Budhi Asih
berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 272 Tahun
2019 Tanggal 22 Febuari 2019
Dengan Surat Sanggup (Aksep/Promes) ini berjanji tanpa syarat untuk membayar
kepada :
PT Bank DKI
Atau Order
Sejumlah uang Rp.5.000.000.000,-.(Lima milyar rupiah ) pada tanggal 27 Februari

2020 di PT Bank DKI Grup Kredit Menengah, beralamat di Gedung Prasada Sasana
karya, Jl. Suryopranoto No. 8 Jakarta Pusat.
Surat sanggup (aksep/promes) ini diterbitkan oleh RSUD Budhi Asih dengan
ketentuan “tanpa protes non pembayaran” dan tanpa biaya menurut Pasal 176
KUHD juncto Pasal 145 KUHD.

RSUD Budhi Asih

Direktur
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
27 November 2019
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Permohonan Penarikan Yth, PT Bank DKI
Fasilitas Kredit Grup Kredit Menengah
Gedung Prasada Sasana Karya
Jakarta Pusat 10310
Bersama surat ini kami sampaikan permohonan penarikan fasilitas

kredit kami di Bank DKI dengan perincian sebagai berikut :
Nominal Penarikan : Rp. 5.000.000.000,-

Nominal BAV : Rp. 9.742.243.961,-
Nomor BAV : No. 6064/BA/IV-03/1019 tgl 01 Oktober 2019
bulan Pel. Agustus 2019
Kami mohon agar penarikan fasilitas kredit tersebut dapat

pindahbukukan ke rekening operasional kami di Bank DKI dengan nomor
513-05-01061-0.

Hormat kami,
RSUD BUDHI ASIH

Direktur
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KETERANGAN INAP

Nomor :
Nama : dr. Nina Amelia

NIP : 198708102014032002
Jabatan : Kepala Instalasi Rawat Inap
Nama : Diana Janice H, By. Ny.

No. Rekam Medis : 01 17 69 47
Tanggal / Bulan / Tahun Lahir : 22 Oktober 2019
Berdasarkan data rekam medis RSUD Budhi Asih, pasien yang bersangkutan adalah
benar pasien RSUD Budhi Asih dengan keterangan sebagai berikut :
Tanggal Rawat Inap : 23 Oktober 2019

Kelas kamar / Ruang : Perinatologi
Dokter yang Merawat : dr. Rosida Sihombing, SpA
Penjamin : BPJS
Diagnosa Medis : RDS ec Pneumonia Neo Natal
Tindakan Operasi (jika ada) :-
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kepala Instalasi Rawat Inap
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
dr. Nina Amelia

NIP. 198708102014032002
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERSETUJUAN

NIP : 196111051989032004
272




RSUD Budhi Asih
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

Direktur
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196111051989032004

Bank DKI.

Jakarta, 12 November 2019 Mengetahui,


Direktur Pemimpin
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
12 November 2019
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Karya
Jakarta Pusat 10310


Hormat kami,
RSUD BUDHI ASIH

Direktur
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT SANGGUP
(AKSEP / PROMES)
NOMOR
Nilai Nominal Rp 8.000.000.000,- ( Delapan milyard rupiah )

kepada :
PT Bank DKI
Atau Order
Sejumlah uang Rp.8.000.000.000,-.(. Delapan milyar rupiah ) pada tanggal 27

Februari 2020 di PT Bank DKI Grup Kredit Menengah, beralamat di Gedung
Prasada Sasana karya, Jl. Suryopranoto No. 8 Jakarta Pusat.

RSUD Budhi Asih

Direktur
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
12 November 2019
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Jakarta Pusat 10310


Nominal BAV : Rp. 10.341.114.300,-
Nomor BAV : No. 5384/BA/IV-03/0919 tgl 03 September
2019
bulan Pel. Juli 2019

513-05-01061-0.

Hormat kami,
RSUD BUDHI ASIH

Direktur
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor :
Tanggal : 8 November 2019
Perihal : Presentasi Produk Alat Kesehatan PT Utama Sarana Medika
Daftar Undangan :
340. Kabag SDM
345. PPK
346. PPBJ
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
1 November 2019
Nomor : /-079.43
Sifat : Penting
PT GPS di
Tempat

Hari : Senin
Acara : Paparan Program Kerja Tahun 2019 PT Global
Promedika Service (GPS) di RSUD Budhi Asih


Jakarta

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor :
Perihal : Undangan Presentasi
Daftar Undangan :
1. Wakil Direktur Keuangan dan Umum
2. Kepala Bagian Umum dan Pemasaran
3. Kepala Bagian Keuangan dan Perencanaan
4. Kepala Bagian SDM
6. Kepala Bidang Penunjang Medis
8. Seluruh Kepala Satuan Pelaksana
9. Seluruh Kepala Instalasi
11. PPK
12. PPBJ
13. Staff IPSRS Medis
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
22 Oktober 2019
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran :- Kepada
Hal : Undangan Program Yth. 1. Seluruh Karyawan/ti RSUD Budhi
Asih
Samawa DP Nol Rupiah 2. Seluruh PJLP RSUD Budhi Asih
di
Tempat

hadir dalam pertemuan yang akan dilaksanakan pada
hari : Kamis
tanggal : 24 Oktober 2019
pukul : 13.00 WIB s.d 15.00 WIB
ruang : Aula Lantai 7 Gedung A
acara : Sosialisasi Program Samawa DP 0 Rupiah dan Program
Pensiun dari PT. Bank DKI
Mengingat pentingnya acara tersebut dan adanya keterbatasan

waktu mohon kehadiran Bapak/Ibu/Sdr/I tepat pada waktunya. Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Jakarta

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
14 Oktober 2019
Nomor :
Sifat : Penting
Hal : Undangan Presentasi Yth. (Undangan Terlampir)
di
Tempat

hari : Rabu
ruang : Ruang Rapat Lantai 10
acara : Sosialisasi Layanan Pensiun dan Produk – Produk
Bank Mandiri Taspen

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

Jakarta

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor :
Perihal : Sosialisasi Layanan Pensiun dan
Produk –
Produk Bank Mandiri Taspen
Nama-Nama Peserta Rapat :

1 drg. Ermiyani, MAP 21 Jenri Simamora
2 drg. Yen Bastian Sanjaya 22 Rosmawati Sidauruk
3 Surmani, SE 23 Siti Komariah
4 drg. Efitrianiza, MM 24 Tjatur Yogiono
5 Emiliana Adiningtyaswati, SKp 25 Joko Santoso
6 dr. Heru Mahendrata S, SpM 26 Amin Yuli Ferdiana, S.Sos
7 Gunarti, S.Sos 27 Abdurrahman
8 dr. Arman Mulia 28 Maesenun
9 Sakilah 29 Utomo Basuki
1
Martini 30 Dede Sulaeman
0
1
Deswita R 31 Erminawati
1
1
Yunus Fabianus 32 M. Nurani
2
1
Mindo Normaida, SKM. 33 Sri Pangesti Nugraheni
3
1
Ns. Melli Irawan, SKep 34 Napsiah
4
1
Suparti 35 Ade Lindasari Toha
5
1
Suwandi, SH 36 Tri Heryati
6
1
Agus Siswantoro 37 Wagiyo
7
1
Ns. Erni BR Sebayang, SKep 38 Nenah Jubaedah
8
1
Amelia Lauretha Manuhutu 39 Patar Simanjuntak
9
2
Primsa Br. Karo 40 Kusmara
0
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERSETUJUAN

NIP : 196111051989032004
272




RSUD Budhi Asih
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

Direktur
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196111051989032004

Bank DKI.

Jakarta, 11 Oktober 2019 Mengetahui,


Direktur Pemimpin
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
11 Oktober 2019
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Karya
Jakarta Pusat 10310


Hormat kami,
RSUD BUDHI ASIH

Direktur
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT SANGGUP
(AKSEP / PROMES)
NOMOR
Nilai Nominal Rp 8.000.000.000,- ( Delapan milyard rupiah )

kepada :
PT Bank DKI
Atau Order
Sejumlah uang Rp.8.000.000.000,-.(. Delapan milyar rupiah ) pada tanggal 31

Januari 2020 di PT Bank DKI Grup Kredit Menengah, beralamat di Gedung Prasada
Sasana karya, Jl. Suryopranoto No. 8 Jakarta Pusat.

RSUD Budhi Asih

Direktur
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
11 Oktober 2019
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Jakarta Pusat 10310


Nominal BAV : Rp. 2.288.256.700,-
Nomor BAV : No. 4654/BA/IV-03/0719 tgl 30 Juli 2019
bulan
Pel. Februari 2019
Nominal BAV : Rp. 7.949.610.653,-
Nomor BAV : No. 4618/BA/IV-03/0719 tgl 29 Juli 2019
bulan
Pel. Juni 2019

513-05-01061-0.

Hormat kami,
RSUD BUDHI ASIH

Direktur
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
10 Oktober 2019
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Yth. Seluruh Pegawai RSUD Budhi Asih
di
Tempat
Sehubungan dengan adanya pengadaan belanja pakaian kerja

pegawai tahun anggaran 2019, maka kami mengundang seluruh
pegawai RSUD Budhi Asih pada :
hari : Selasa s.d Kamis
tanggal : 15 s.d 17 Oktober 2019
ruang : Ruang Aula Lantai 7
acara : Pengukuran Pakaian Kerja

an.Direktur RSUD Budhi Asih


NIP. 196712071994032004
Tembusan :
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
9 Oktober 2019
Nomor :
Sifat : Penting
PT. Multi Sinar Adamar di
Tempat

hari : Kamis
acara : Presentasi Produk Sistem Penyimpanan Modular Obat dan
Alat Kesehatan



NIP. 196712071994032004
Tembusan :

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor :
Perihal : Presentasi Produk Sistem Penyimpanan Modular Obat dan Alat
Kesehatan
Daftar Undangan :
356. Kabag SDM
361. PPK
362. PPBJ
364. Ka. Instalasi Laboratorium
369. KSP Rumah Tangga
371. KSP SIMRS
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Daftar Pejabat RSUD Budhi Asih
Tahun 2019
No Nama Jabatan No. Telpon
1 dr. Tri Noviati, MARS Direktur 08158006674

Wakil Direktur Keuangan
2 drg Endah Kartika Dewi, MARS 08161104784
dan Umum
Kepala Bagian Umum
3 drg. Ermiyani, MAP 081317063500
dan Pemasaran
4 drg. Yen Bastian Sanjaya Kepala Bagian SDM 081288071346
Kepala Bagian Keuangan
5 Surmani, SE 08129059881
dan Perencanaan
Kepala Bidang
6 dr. Eliza Rachmi 08129542247
Pelayanan Medis
Kepala Bidang
7 drg. Efitrianiza, MM 0817119850
Penunjang Medis
Emilianan Adiningtyaswati, Kepala Bidang
8 08118779326
SKep Keperawatan

Jakarta

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
16 September 2019
Nomor :
Sifat : segera
Lampiran : 2(dua) lembar Kepada
Hal : Undangan Sosialisasi Yth. (undangan terlampir)
di
Tempat
Sehubungan dengan pelaksanaan pelayanan program nasional di

RSUD Budhi Asih, dengan ini kami mengundang Saudara/I untuk hadir
pada:
Hari : Jumat
Pukul : 09.00 – selesai
Tempat : Ruang diklat lt 5
RSUD Budhi Asih
Jl. Dewi Sartika no 200 Cawang Jakarta
Acara : Sosialisasi dan koordinasi jejaring pelayanan Program
Nasional (Geriatri, Tb, HIV)
Mengingat pentingnya acara ini, kami harapkan kehadirannya tepat

waktu, dan untuk konfirmasinya menghubungi dr. Enrika nomor Hp.
081322523330.
Demikian undangan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan
kesediaanya, diucapkan terima kasih

Jakarta

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
13 September 2019
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Yth. 1. Kepala Instalasi MCU
2. KSP Rumah Tangga
3. KSP SIMRS
4. KSP Medical Record
5. KSP Humas
di
Tempat
Sehubungan dengan akan diadakannya pelayanan vaksinasi di

RSUD Budhi Asih, maka kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu
untuk dapat hadir dalam pertemuan yang akan dilaksanakan pada:
hari : Senin
tanggal : 14 September 2019
pukul : 14.00 WIB s.d selesai
ruang : Ruang SIMRS Lantai Mezanine
acara : Koordinsasi Pelaksanaan Vaksinasi Meningitis


Jakarta

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
4 September
2019
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Permohonan Perjanjian Yth. Direktur RSUD Tarakan
Kerjasama Jalan Kyai Caringin Nomor 7,
Cideng,
Gambir, Jakarta Pusat

keselamatan pasien, kami ingin mengajukan Perjanjian Kerjasama
Rujukan Pelayanan Kesehatan dan Peminjaman Obat antara RSUD
Budhi Asih dengan RSUD Tarakan (adapun draft perjanjian bisa dari
RSUD Tarakan). Untuk tindak lanjut dengan contact person : Lia Karmila
No Hp 0857-8045-7045.
Demikian yang dapat kami sampaikan, besar harapan kami

Perjanjian Kerjasama ini dapat terlaksana. Atas perhatiannya kami

Jakarta

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
28 Agustus 2019
Nomor :
Sifat : Penting
Hal : Undangan Koordinsasi Audit Internal Yth. (Undangan Terlampir)
Kelompok Medis 2 di
Tempat
Sehubungan dengan adanya kegiatan Tim Audit Internal di RSUD

Budhi Asih, maka kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu untuk dapat
hadir dalam pertemuan yang akan dilaksanakan pada:
hari : Kamis
tanggal : 29 Agustus 2019
ruang : Ruang Ka. Bag Umum & Pemasaran Lt. 10
acara : Koordinsasi Audit Internal Kelompok Medis 2
RSUD Budhi Asih

Ka. Bag Umum dan Pemasaran
drg. Ermiyani, MAP

NIP. 196505051992032010
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor :
Perihal : Undangan Koordinsasi Audit Internal Kelompok Medis 2

1. dr. Tati Hendrawati, Sp. PA
2. Ns. Junita Panjaitan, Skep
3. Amin Yuli ferdiana, S.Sos
4. Catur Sugiarto, SE
5. dr. R. Ayu Nurmaladewi
6. Maipa Deapati, S.Farm, Apt
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
21 Agustus 2019
Nomor :
Sifat : Penting
Hal : Undangan Monev Yth. (Undangan Terlampir)
Leptospirosis di
Tempat
Sehubungan dengan adanya kegiatan Surveilans Sentinel

Leptospirosis di RSUD Budhi Asih, maka kami mengharapkan kehadiran
Bapak/Ibu untuk dapat hadir dalam pertemuan yang akan dilaksanakan
pada:
hari : Kamis
acara : Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Surveilans
Leptospirosis di RSUD Budhi Asih



NIP. 196712071994032004
Tembusan :
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor :
Perihal : Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Surveilans Leptospirosis

7. Ka.Bid Keperawatan
10. Ka. Instalasi Gawat Darurat
11. dr. Zidnie Prissila Primawati, SpA
12. dr. Liza Safitri, SpPD
13. dr. Enrika Ayusanita
14. Dyan Yosie, Amd.Kep
15. Nofi Trisnawati, AMK
16. Nurwinda Aryani, AMK
17. Sugiarti, AMK
18. Tri Arianto, Amd.Kes
19. Budi Setiadji, SKM
20. Kepala Ruangan Edelweis Timur
21. Kepala Ruangan Dahlia Barat
23. Kepala Ruangan Mutiara
24. Kepala Ruangan Emerald
25. Dokter Internship
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN

Alamat : Jalan Dewi Sartika Cawang III Nomor 200, Kecamatan
Kramat Jati, Jakarta Timur, 13630
Dengan ini kami menyatakan sebagai berikut :

8. Menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada tanggal 23
September 2019 sampai dengan 27 September 2019
9. Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit berlang-
sung.
10. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah
sakit
11. Menyatakan bahwa semua / seluruh dokter yang memberikan pelayanan kedok-
teran di RSUD Budhi Asih sudah mempunyai STR dan SIP yang masih berlaku.
12. Menyatakan bahwa semua perijinan RS masih berlaku.
13. Menyatakan bahwa pembelian obat, vaksin, perbekalan farmasi sudah melalui
jalur resmi yang mempunyai kewenangan untuk menjual obat, vaksin dan per-
bekalan farmasi tersebut.
14. Akan memberikan data yang berdasarkan fakta (bukan data yang palsu). Apa-
bila ternyata ditemukan data tidak sesuai dengan kenyataan, maka memahami
bahwa RS berisiko untuk tidak terakreditasi.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi rumah
sakit.

Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta,
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
19 Juni 2019
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Latihan Yth. (undangan terlampir)
di
Tempat

hari : Kamis dan Jum’at
tanggal : 20 dan 21 Juni 2019
ruang : Lapangan Apel RSUD Budhi Asih
acara : Koordinasi dan Latihan Upacara Bendera Memperingati
HUT DKI ke 492



NIP. 196712071994032004
Tembusan :

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
14 Agustus 2019
Nomor : /-079.43
Sifat : Penting
Alat Kesehatan di
Tempat

Hari : Jum’at
Acara : Presentasi Alat Kesehatan dari PT IDS Medical
Systems Indonesia
waktu mohon kehadiran Bapak/Ibu/Sdr/I tepat pada waktunya.


NIP. 196712071994032004
Tembusan :

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor : 4233/-079.43
Perihal : Undangan Presentasi Alat Kesehatan
Daftar Undangan :
14. PT IDS Medical Systems Indonesia
21. Ka. Instalasi Pelayanan Bedah Sentral
22. Ka. Instalasi Ruang Intensif
23. Ka. Instalasi Pelayanan Khusus
27. KSM Anastesi
28. KSM Paru
29. KSM Kulit Kelamin
30. KSM Mata
31. Seluruh Kepala Satuan Pelayanan
33. PPK
34. PPBJ
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
12 Agustus 2019
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Presentasi Yth. 1. KSP Humas dan Sekretariat
PT SehatQ 2. KSP SIMRS
di
Tempat

hari : Selasa
acara : Presentasi Perkenalan Platform Kesehatan Digital SehatQ



NIP. 196712071994032004
Tembusan :

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
5 Agustus 2019
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 Berkas Kepada
Hal : Isian Instrumen Yth. Kepala Biro Kesejahteraan Sosial
Monev TW 2 Provinsi DKI Jakarta
di
Tempat
Bersama ini kami lampirkan isian form instrumen monitoring dan

evaluasi triwulan 2 yang telah kami lengkapi. Adapun data yang kami lam-
pirkan adalah data kotor dan data bersih form instrument dan paparan
dari form instrument.



NIP. 196712071994032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
30 Juli 2019
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Permohonan Yth. Kepala Puskesmas Kecamatan
Cawang
Hibah Vaksin Imunisasi di
Tempat
Dalam rangka kegiatan pelaksanaan operasional pelayanan serta

rencana pelayanan poli umum di RSUD Budhi Asih, dengan ini kami
mengajukan permohonan hibah vaksin imunisasi dasar untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan imunisasi di RSUD Budhi Asih. Adapun vaksin
yang kami butuhkan sebagai berikut :
NO NAMA VAKSIN PERMINTAAN
1 BCG 5 VIAL
2 PENTABIO 5 VIAL
3 CAMPAK / MR 5 VIAL
4 POLIO 5 VIAL
5 HEPATITIS B 5 VIAL


Jakarta

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI
1. Nama Peserta : Ns. Neneng Hasanah, S.Kep

2. NIP : 197304221996032002
3. Jenis Jabatan Fungsional : Perawat Pertama
4. Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Penata Muda Tk. I / III B
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 22 April 1973
7. Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan Ners
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : RSUD Budhi Asih
b. Unit Kerja : Rawat Inap
c. Alamat Instansi Kerja : Jalan Dewi Sartika Nomor 200
Cawang III
d. Kabupaten / Kota : Jakarta Timur
e. Provinsi : DKI Jakarta
f. Nomor Telepon Instansi Kerja : 021 – 8090282
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio
terlampir benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata
pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan
dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Jakarta, 2019
Peserta uji kompetensi,
(Ns. Neneng Hasanah, S.Kep)
Mengetahui,
Direktur RSUD Budhi Asih Ka. Bidang Keperawatan
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
dr. Tri Noviati, MARS Emiliana Adiningtyaswati,

SKp
NIP 19611105189032004 NIP.
196304261988022001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI
9. Nama Peserta : Eka Susana, Amk

10. NIP : 197712272008012022
11. Jenis Jabatan Fungsional : Perawat Pertama
12. Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Penata Muda Tk. I / III B
13. Jenis Kelamin : Perempuan
14. Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 27 Desember 1977
15. Pendidikan Terakhir : D3 Keperawatan
16. Instansi Bekerja
g. Nama Instansi Kerja : RSUD Budhi Asih
h. Unit Kerja : Rawat Inap
i. Alamat Instansi Kerja : Jalan Dewi Sartika Nomor 200
Cawang III
j. Kabupaten / Kota : Jakarta Timur
k. Provinsi : DKI Jakarta
l. Nomor Telepon Instansi Kerja : 021 – 8090282
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio
terlampir benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata
pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan
dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Jakarta, 2019
Peserta uji kompetensi,
(Eka Susana, Amk)
Mengetahui,
Direktur RSUD Budhi Asih Ka. Bidang Keperawatan
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
dr. Tri Noviati, MARS Emiliana Adiningtyaswati,

SKp
NIP 19611105189032004 NIP.
196304261988022001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Nomor :
Sifat :
Lampiran : -
Hal : Tanggapan atas Surat Pemberitahuan Persetujuan Kredit
Kepada Yth.
Direktur Bank DKI
Di Jakarta
Sehubungan dengan Surat Pemberitahuan Persetujuan Kredit No.0606/GKK/IV/2019

tanggal 16 April 2019 dan hasil Rapat Pembahasan rencana pinjaman dana untuk
RSUD/RSKD di Ruang Rapat BPKD, dengan ini kami sampaikan permohonan
perubahan atas beberapa ketentuan sebagai berikut:
Ketentuan SPPK Permohonan Perubahan
Ketentuan A. poin 9.
Bunga: 7,5% p.a, dapat ditinjau setiap Bunga: 6,0% p.a, dapat ditinjau setiap
saat. saat. Dengan pertimbangan bahwa
transaksi keuangan sudah dilakukan
melalui rekening di Bank DKI
Ketentuan B. poin 6.
Telah mencadangkan atau menyetorkan Dihilangkan, dengan pertimbangan
dana ke rekening giro RSUD Budhi Asih bahwa tidak ada biaya lain yang
untuk membayar biaya Notaris atas dikeluarkan oleh RSUD Budhi Asih selain
fasilitas kredit yang diterima. bunga kredit.
Ketentuan B. poin 7. e.
Bersedia menjadikan Bank DKI sebagai Dihilangkan, dengan pertimbangan
Bank Utama untuk bertransaksi dan bahwa transaksi keuangan sudah
penempatan dana. dilakukan melalui rekening di Bank DKI.
Ketentuan B. poin 8.
RSUD Budhi Asih menjamin pembiayaan Dihilangkan, dengan pertimbangan
ini dengan seluruh harta kekayaan bahwa harta kekayaan RSUD Budhi Asih
RSUD Budhi Asih baik barang bergerak tidak dapat dijaminkan dan merupakan
maupun tidak bergerak, baik yang telah aset dari Pemprov DKI Jakarta.
ada maupun yang akan ada di kemudian
hari sesuai dengan ketentuan dalam
pasal 1131 dan pasal 1132 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata
Indonesia. Hak bank adalah paripassu
tanpa preferen dengan hak-hak kreditur
RSUD Budhi Asih lain sesuai dengan
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
peraturan perundang-undangan yang

berlaku, kecuali untuk fasilitas
kredit/pembiayaan yang sudah ada
sebelum ditandatanganinya fasilitas ini.
Ketentuan D. poin 1.
c. Menyalurkan pembayaran remunerasi Dihilangkan, dengan pertimbangan
pegawai RSUD Budhi Asih melalui bahwa remunerasi sudah disalurkan
Bank DKI, paling lambat 3 (tiga) bulan melalui rekening Bank DKI.
setelah Penandatanganan Perjanjian
Kredit. Dihilangkan, dengan pertimbangan
d. Menjaga rata-rata saldo harian atas bahwa transaksi keuangan sudah
giro RSUD Budhi Asih di Bank DKI dilakukan melalui rekening di Bank DKI.
minimal 50% dari plafond kredit. Menyampaikan laporan keuangan
f. Menyampaikan laporan keuangan tahunan paling lambat 180 (seratus
audited tahunan paling lambat 180 delapan puluh) hari setelah akhir periode
(seratus delapan puluh) hari setelah laporan.
akhir periode laporan. Dengan pertimbangan bahwa laporan
keuangan yang diaudit BPK adalah
laporan keuangan Provinsi DKI Jakarta.
Ketentuan D. poin 2.
a. Tanpa persetujuan tertulis terlebih Dihilangkan, dengan pertimbangan
dahulu dari Bank DKI, Nasabah tidak dalam Permendagri No.79 Tahun 2018
diperkenankan untuk memperoleh tentang Badan Layanan Usaha Daerah
fasilitas kredit atau pinjaman dari bank mengatur bahwa BLUD dapat melakukan
atau lembaga lain. perikatan pinjaman dengan pihak lain
tanpa ada pembatasan pihak pemberi
pinjaman.
Demikian atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.

NIP. 196111051989032004
Tembusan:
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
1. Dinas Kesehatan Pemprov DKI Jakarta

2. Badan Pengelola Keuangan Daerah Pemprov DKI Jakarta
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Jakarta, 22nd July 2019
To:
Visa Section of
THE EMBASSY OF New Zealand
Jl. Asia Afrika No.8, RT.1/RW.3,
Gelora, Kecamatan Tanah Abang, Kota Jakarta Pusat,
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10270
Dear Sir/Madam
Herewith, the undersigned inform that:
Name : Adiningtyaswati Sugeng

Occupation : Nursing Manager
Passport Number : B9104520
She will be traveling to New Zealand, the trips start from 26 th October – 4th November
2019 for holiday, and all the expenses during her trip will be borne by herself and I
guarantee that she will not seek any employment or permanent stay in your country and
will return to Indonesia after the end of the tour.
We would appreciate if you could issue the necessary visa for her.
Thank you for your attention and corporation
Declared in Jakarta on 22nd July 2019
Sincerely yours
Director of RSUD Budhi Asih

NIP 19611105189032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Jakarta, 22nd July 2019
To:
Visa Section of
THE EMBASSY OF AUSTRALIA
Jln. Patra Kuningan Raya Kav. 1-4
Jakarta Selatan 12950
Dear Sir/Madam
Herewith, the undersigned inform that:
Name : Adiningtyaswati Sugeng

Occupation : Nursing Manager
Passport Number : B9104520
She will be traveling to New Zealand, the trips start from 26 th October – 4th November
2019 for holiday, and all the expenses during her trip will be borne by herself and I
guarantee that she will not seek any employment or permanent stay in your country and
will return to Indonesia after the end of the tour.
Since the flight will be transit in Sydney, Australia. Hence it will be much appreciate if
you could grant her visa transit for few hours stay before she continuing her journey to
New Zealand, at your earliest convenience.
We would appreciate if you could issue the necessary visa for her.
Thank you for your attention and corporation
Declared in Jakarta on 22nd July 2019
Sincerely yours
Director of RSUD Budhi Asih

NIP 19611105189032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
5 Juli 2019
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 Berkas Kepada
Hal : Pemberitahuan Yth. 1. Wadir Keuangan dan
Umum
Rapat Koordinasi 2. Wadir Pelayanan
5. Para KSP
6. Para Ka. Instalasi
di
Tempat
Bersama surat ini disampaikan bahwa akan diadakan Rapat Koor-

dinasi Jajaran Struktural dengan ketentuan :
1. Rapat koordinasi diadakan rutin pada
Hari : Selasa
Tempat : Ruang Rapat Lantai 10
2. Pimpinan rapat koordinasi akan berganti setiap minggunya
dan akan didampingi oleh notulis (jadwal terlampir)
3. Materi rapat koordinasi akan berkesinambungan dari rapat se-
belumnya dan akan menindaklanjuti hasil rapat sebelumnya
4. Bila pimpinan rapat yang terjadwal berhalangan hadir agar
segera menginformasikan kepada Wadir Keuangan dan
Umum.


Jakarta
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
15 April 2019
Nomor : /-079.43
Sifat : Penting
di
Tempat

hadir dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Acara : Sosialisasi Panduan Penggunaan Singkatan dan
Simbol yang Berlaku di RSUD Budhi Asih


RSUD Budhi Asih

NIP. 196307081990102002
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
4 Juli 2019
Nomor : /-079.43
Sifat : Penting
di
Tempat
Sehubungan dengan adanya surat pemberitahuan dari Dinas Ke-

sehatan Nomor 10.236/-1.772 Tanggal 26 Juni 2016, bersama ini kami
mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu untuk dapat hadir dalam kegiatan
yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu
Tempat : Aula Lantai 7 RSUD Budhi Asih
Acara : Kunjungan Poli Geriatri dalam Rangka Hari Lanjut
Usia
Nasional (HLUN) 2019


Jakarta

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Catatan :
Dress Code : Batik
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor :
Perihal : Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Surveilans Leptospirosis

26. Ka.Bid Keperawatan
27. Ka.Bid Pelayanan Medis
30. Ka. Instalasi Gawat Darurat
31. dr. Zidnie Prissila Primawati, SpA
32. dr. Enrika Ayusanita
33. Dyan Yosie, Amd.Kep
34. Nofi Trisnawati, AMK
35. Nurwinda Aryani, AMK
36. Sugiarti, AMK
37. Tri Arianto, Amd.Kes
38. Budi Setiadji, SKM
39. Dokter Internship
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor : 3330/-079.34
Perihal : Kunjungan Poli Geriatri dalam Rangka Hari Lanjut Usia Nasional
(HLUN) 2019
Daftar Undangan :
44. Komite Medis
46. Seluruh Kepala Satuan Pelayanan
48. KSM Penyakit Dalam
49. Kepala Ruangan Cempaka
50. Kepala Ruangan Rawat Jalan
51. TIM Geriatri
52. Tim Multimedia
53. Seluruh Panitia
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
1 Juli 2019
Nomor : /-079.43
Sifat : Penting
Lampiran :- Kepada
Hal : Undangan Rapat Pimpinan Yth. 1. Direktur
2. Para Wakil Direktur
di
Tempat
Bersama ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu pimpinan

untuk dapat hadir dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari : Senin
Acara : Rapat Pimpinan Manajemen

Kepala Bagian Umum dan Pemasaran

RSUD Budhi Asih
drg. Ermiyani, MAP

NIP. 196505051992032010
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
1 Juli 2019
Nomor : /-079.43
Sifat : Penting
di
Tempat

Hari : Rabu
Acara : Rapat Koordinasi Persiapan Hari Lanjut Usia Nas-
ional
(HLUN) 2019


RSUD Budhi Asih

NIP. 196307081990102002
Tembusan :
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
1 Juli 2019
Nomor :
Sifat : Penting
Leptospirosis di
Tempat
Sehubungan dengan adanya kegiatan Surveilans Sentinel

Leptospirosis di RSUD Budhi Asih, maka kami mengharapkan kehadiran
Bapak/Ibu untuk dapat hadir dalam pertemuan yang akan dilaksanakan
pada:
hari : Selasa
tanggal : 2 Juli 2019


RSUD Budhi Asih

NIP. 196307081990102002
Tembusan :
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
2 Juli 2019
Nomor : /-079.43
Sifat : Penting
Lampiran :- Kepada
Hal : Undangan Yth. Petugas Koding Rekam
Medis
di
Tempat

Hari : Kamis
Tempat : Ruang Rekam Medis Lantai 6 RSUD Budhi Asih
Acara : Rapat Penguatan Koding Klaim BPJS


RSUD Budhi Asih

NIP. 196307081990102002
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
28 Juni 2019
Nomor : /-079.43
Sifat : Penting
Lampiran :- Kepada
Hal : Undangan Yth. Petugas Koding Rekam
Medis
di
Tempat

Hari : Senin
Tempat : Ruang Rekam Medis Lantai 6 RSUD Budhi Asih
Acara : Rapat Penguatan Koding Klaim BPJS


RSUD Budhi Asih

NIP. 196307081990102002
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
28 Juni 2019
Nomor : /-079.43
Sifat : Penting
di
Tempat

Hari : Senin
Acara : Rencana Pembuatan Panduan Praktik Klinis (PPK)
TB
Pada Semua KSM Terkait


RSUD Budhi Asih

NIP. 196307081990102002
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor : 3157/-079.43
Perihal : Undangan
Daftar Undangan :
55. Komite Medik
56. KSM Paru
57. KSM Penyakit Dalam
58. KSM Anak
59. KSM Bedah Umum
60. KSM Bedah Urologi
61. KSM Bedah Orthopedi
62. KSM Obgyn
63. KSM Mata
64. KSM Jantung
65. KSM THT
66. KSM Kulit dan Kelamin
67. KSM Neurologi
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
27 Juni 2019
Nomor : /-079.43
Sifat : Penting
di
Tempat
Sehubungan dengan kegiatan Pelatihan Komunikasi Efektif di

RSUD Budhi Asih, bersama ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu
pada:
Hari : Selasa dan Rabu
Tanggal : 2 dan 3 Juli 2019
Tempat : Ruang Diklat Lantai 5 RSUD Budhi Asih
Acara : Pelatihan Komunikasi Efektif

Demikian undangan ini disampaikan, atas perhatian dan kehadiran
Saudara tepat pada waktunya, diucapkan terimakasih.

Jakarta

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
25 Juni 2019
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Permohonan Perjanjian Yth. Direktur RSUPN
Kerjasama DR. Cipto Mangunkusumo

Rujukan Pelayanan HIV antara RSUD Budhi Asih dengan RSUPN DR.
Cipto Mangunkusumo.


Jakarta

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
25 Juni 2019
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Permohonan Perjanjian Yth. Direktur RS Kramat 128
Kerjasama Jalan Kramat Raya Nomor 128,
Senen
Jakarta Pusat

Rujukan Pelayanan HIV antara RSUD Budhi Asih dengan RS Kramat
128.


Jakarta

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
24 Juni 2019
Nomor : /-079.43
Sifat : Penting
di
Tempat

Hari : Rabu
Acara : Paparan Program Kerja Tahun 2019 PT Global
Promedika Service (GPS) di RSUD Budhi Asih


Jakarta

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor :
Perihal : Undangan Presentasi
Daftar Undangan :
68. Wakil Direktur Pelayanan Medis
76. Seluruh Kepala Satuan Pelaksana
79. PPK
80. PPBJ
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
dd mm yyyy
Nomor : /-079.43
Sifat : xxxxxxxxx
Lampiran : xxxxxxxxx
Hal : Undangan xxxxxxxxxxxxxx Kepada
Yth. xxxxxxxxxxxxxxxxxx
di
Tempat
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxx. Bersama ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu un-
tuk dapat hadir dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari : xxxxxxx
Tanggal : xxxxxxx
Pukul : xxxxxxx
Tempat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Acara : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu

tepat pada waktunya, kami ucapkan terimakasih.

Jakarta
Stampel RS
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
18 Juni 2019
Nomor :
Sifat : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama
Hal : Penjelasan Jakarta Timur Kramat Jati
Atas Data Jln Dewi Sartika 1899 A Jakarta Timur
di Jakarta
Sehubungan dengan surat dari Kantor Pelayanan Pajak Pratama

Jakarta Kramat Jati nomor surat SP2DK-55759/WPJ.20/KP.06/2019
Tentang permintaan penjelasan atas data / keterangan.
Sehubungan dengan hal di atas kami sampaikan penjelasan
sebagai berikut :
1. RSUD Budhi Asih belum melaporkan SPT Tahunan PPH 21 Tahun
2018, karena adanya kendala – kendala pengisian format laporan
yang masih manual, belum menggunakan sistem. Untuk selanjut-
nya kami mohon diberikan sistem dan bimbingan untuk memper-
mudah pelaporan.
2. RSUD Budhi Asih dalam pemotongan PPH 21 belum menggu-
nakan tarif progresif, karena adanya perbedaan waktu pembayaran
belanja pegawai Non PNS, banyaknya jenis SPJ Seperti : SPJ Gaji,
Remunerasi, Jasa Dokter, shift , On call, Jaga utama, yang terpisah
– pisah dan belum menggunakan aplikasi perhitungan PPh 21.
Adanya kesulitan perhitungan pajak progresifnya. Untuk selanjut-
nya kami mengharapkan diberikan sistem dan aplikasi untuk mem-
permudah perhitungan.

ucapkan terima kasih.

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
RSUD Budhi Asih

NIP. 196712071994032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
14 Juni 2019
Nomor : /-079.43
Sifat : Penting
Lampiran :- Kepada
Hal : Undangan Rapat Koordinasi Yth. (undangan terlampir)
di
Tempat

Hari : Rabu
Acara : 1. Rapat Persiapan Rawat Inap Akut Geriatri
2. Persiapan Hari Lanjut Usia Nasional 2019


Jakarta

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor :
Perihal : Rapat Koordinasi
Daftar Undangan :
10. Seluruh KSP
11. Tim Geriatri
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
13 Mei 2019
Nomor :
Sifat :
Lampiran : Kepada
Hal : Permohonan Perjanjian Yth. Direktur RSPI Prof. Dr. Sulianti
Saroso
Kerjasama Jalan Sunter Permai Raya
Jakarta Utara

Rujukan Pelayanan HIV antara RSUD Budhi Asih dengan RSPI Prof. Dr.
Sulianti Saroso.


Jakarta

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
14 Juni 2019
Nomor : /-079.43
Sifat : Penting
Lampiran :- Kepada
Hal : Undangan Rapat Koordinasi Yth. (undangan terlampir)
di
Tempat

Hari : Jumát
Acara : Rapat Koordinasi


Jakarta

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Lampiran Undangan
Nomor :
Perihal : Rapat Koordinasi
Daftar Undangan :
10. Seluruh KSP
11. PPK
12. PPBJ
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
11 Juni 2019
Nomor : /-079.43
Sifat : Penting
Lampiran :- Kepada
Hal : Undangan Rapat Pimpinan Yth. 1. Direktur
2. Para Wakil Direktur
di
Tempat

Hari : Rabu
Acara : Rapat Pimpinan Manajemen
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

Kepala Bagian Umum dan Pemasaran

RSUD Budhi Asih
drg. Ermiyani, MAP

NIP. 196505051992032010
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
10 Mei 2019
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Undangan Yth. Pimpinan Manajemen
di
Tempat

hari : Senin
tanggal : 13 Mei 2019
acara : Rapat Pimpinan


Jakarta

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
13 Mei 2019
Nomor :
Sifat :
Lampiran : 1 (satu) Dokumen Kepada
Hal : Permohonan Perjanjian Yth. Direktur RSUD Cengkareng
Kerjasama Jl. Bumi Cengkareng Indah
No. 1 RT 13 RW 10
Cengkareng, Jakarta Barat

Peminjaman Obat – Obatan antara RSUD Budhi Asih dengan RSUD
Cengkareng. (Draft Perjanjian terlampir).

Jakarta

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
13 Mei 2019
Nomor :
Sifat :
Hal : Permohonan Perjanjian Yth. Kepala Rumah Sakit Bhayangkara
Kerjasama TK I R. Said Sukanto
Jl. RS Polri, Kelurahan Kramat
Jati,
Jakarta Timur

Peminjaman Obat – Obatan antara RSUD Budhi Asih dengan RS Bhay-
angkara TK I R. Said Sukanto. (Draft Perjanjian terlampir).

Jakarta

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KUASA
Terkait dengan Surat Pemberitahuan Persetujuan Kredit (SPPK) Bank DKI no. 0606 /
GKK / IV /2018 tanggal 16 April 2019, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta / 5 November 1961
No. KTP : 3173024511610003
Alamat : Jl. Pulo Macan VII/3 RT006 RW 005 Kelurahan Tomang
Kecamatan Grogol Petamburan, Jakarta Barat
Selaku Pemberi Kuasa
Nama : PT. Bank DKI

Alamat : Gedung Prasada Sasana Karya Lt.5, Jl. Suryopranoto No.8,
Jakarta
10130
Selaku Penerima Kuasa
Untuk memindahkan dana dari rekening giro/pinjaman/deposito atas RSUD Budhi Asih
untuk pembayaran kewajiban-kewajiban pada Bank DKI.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

Jakarta,
RSUD Budhi Asih
Meterai Rp6000
stempel

Direktur
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT KUASA
Terkait dengan Surat Pemberitahuan Persetujuan Kredit (SPPK) Bank DKI no. 0606 /
GKK / IV /2018 tanggal 16 April 2019, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

No. KTP : 3173024511610003
Selaku Pemberi Kuasa
Nama : PT. Bank DKI

Alamat : Gedung Prasada Sasana Karya Lt.5, Jl. Suryopranoto No.8,
Jakarta
10130
Selaku Penerima Kuasa
Untuk meminta data yang diperlukan Bank terkait tagihan RSUD Budhi Asih kepada
BPJS Kesehatan.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

Jakarta,
RSUD Budhi Asih
Meterai Rp6000
stempel

Direktur
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PERNYATAAN
Terkait dengan Surat Pemberitahuan Persetujuan Kredit (SPPK) no. 0606 / GKK / IV
/2018 tanggal 16 April 2019, Saya yang bertandatangan dibawah ini :

No. KTP : 3173024511610003
a. Data dan dokumen termasuk legalitas perusahaan yang diserahkan kepada PT Bank
DKI sesuai dengan kondisi terkini dan yang sebenarnya.
b. Atas fasilitas kredit ini tidak dapat dialihkan ke perusahaan lain (fasilitas hanya dapat
digunakan oleh RSUD Budhi Asih).
c. Bersedia menyerahkan Perjanjian Kerja Sama dengan BPJS Kesehatan yang masih
berlaku dan Berita Acara Hasil Verifikasi Klaim dari piutang tagihan klaim yang akan
dibiayai Bank DKI.
d. Bersedia membuka rekening escrow/giro pasif atas Debitur untuk menampung pem-
bayaran BPJS KESEHATAN.
e. Bersedia menjadikan Bank DKI sebagai Bank Utama untuk bertransaksi dan penem-
patan Dana
f. Seluruh pendapatan dari Tagihan BPJS KESEHATAN disalurkan ke rekening
escrow/giro pasif atas nama RSUD Budhi Asih di Bank DKI sampai dengan kredit
dinyatakan lunas.
g. Bahwa seluruh transaksi yang dilakukan dengan pihak terafiliasi (jika ada) dilakukan
secara wajar dan dengan menerapkan prinsip Good Corporate Governance

Jakarta,
RSUD Budhi Asih
Meterai Rp6000
stempel

Direktur
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
13 Mei 2019
Nomor :
Sifat :
Hal : Permohonan Perjanjian Kerjasama Yth. Plt Direktur RSUD Pasar
Rebo
Jl. TB Simatupang Nomor 30
Kelurahan Gedong,
Jakarta Timur

Peminjaman Obat – Obatan antara RSUD Budhi Asih dengan RSUD
Pasar Rebo. (Draft Perjanjian terlampir).

Jakarta

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
13 Mei 2019
Nomor :
Sifat :
Hal : Permohonan Perjanjian Kerjasama Yth. Direktur CV. Sumber Air
Jaya
Jl Raya Bogor KM 23 No. 3
Ciracas Rambutan
Jakarta Timur
Sehubungan untuk meningkatkan mutu pelayanan RSUD Budhi

Asih, kami ingin mengajukan Perjanjian Kerjasama tentang Pengiriman
Air Bersih antara CV. Sumber Air Jaya dengan RSUD Budhi Asih (Draf
Perjanjian terlampir).

Jakarta

NIP. 196111051989032004
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Nomor :
Lampiran : 1 Berkas Yth. Kepala Badan
Perencanaan
Perihal : Permohonan Perubahan Penggantian Pembangunan Daerah
User ID pada E-Budgeting Provinsi DKI Jakarta
di -
Jakarta
Berdasarkan Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 272

Tahun 2019 tanggal 22 Februari 2019 tentang Pengangkatan, Pemindahan,
dan Pemberhentian dalam dan dari Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon
II) Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta atas nama Drs. Ratiyono, M.Si dan kawan – kawan sebanyak
18 orang, dengan ini kami mengajukan perubahan penggantian KPA
username pada aplikasi e-Budgeting BLUD RSUD Budhi Asih, yang
sebelumnya ;
Nama : dr Ida Bagus Nyoman Banjar, MKM
NIP / NRK : 196301101989011001
Jabatan Lama : Direktur RSUD Budhi Asih
Jabatan Baru : Direktur RSUD Koja
Selanjutnya digantikan Direktur RSUD Budhi Asih yang baru menjadi;

Nama : dr Tri Noviati MARS
NIP / NRK : 196111051989032004
Jabatan Lama : Direktur RSUD Pasar Rebo
Jabatan Baru : Direktur RSUD Budhi Asih
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan


dr Tri Noviati, MARS

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Tembusan:
1. Kepala Pusdatinrenbang Bappeda Provinsi DKI Jakarta
2. Kepala Badan Pengelola Keuangan Daerah Provinsi DKI Jakarta
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Pada hari ini, tanggal bulan tahun yang

bertandatangan dibawah ini:
1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Nomor Telf / Hp :
2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :
Nomor Telf / Hp :

Nama :
Jenis Kelamin :
Nomor CM :
Agama :
Alamat :

3.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
( ) ( )
Mengetahui,
Direktur RSUD Budhi Asih,
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

NIP. 196111051989032004
Saksi – Saksi :
1. …………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Nomor :
Sifat : Segera
Lampiran : Kepada yth
Perihal : Permohonan pembayaran klaim Direktur RSUD Pasar Rebo
tagihan pemeriksaan ST-SCAN Jln. TB Simatupang No. 30
RT 009/02 Kelurahan Gedong
Pasar Rebo Jakarta Timur
Dengan hormat,
Kami ucapkan terima kasih atas kerjasama dan kepercayaan yang
diberikan kepada RSUD Budhi Asih untuk melayani pemeriksaan CT-
SCAN yang menjadi jaminan di RSUD Pasar Rebo.
Sehubungan dengan surat nomor : 045/-078.6.16, perihal tagihan
pemeriksaan CT- SCAN, maka bersama ini kami sampaikan tagihan
sebesar Rp. 70.950.000,- ( tujuh puluh juta sembilan ratus lima puluh
ribu rupiah ) dapat di bayarkan ke RSUD Budhi Asih Jakarta Timur.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Jakarta, Maret 2019

RSUD Budhi Asih
SURMANI, SE
NIP.196503151987031009
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045 / 078.6.16

Sifat : Segera
Lampiran : Kepada Yth
Perihal : Tagihan pelayanan Direktur RSUD Pasar Rebo
pemeriksaan CT- SCAN Jln TB Simatupang No. 30 Rt 009/02
Kelurahan Gedong Pasar Rebo
Jakarta Timur
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan Klaim Tagihan pelayanan
pemeriksaan CT-SCAN di RSUD Budhi Asih. Dengan rician sebagai
berikut :
Jumlah pasien : 64 orang
Jumlah tagihan : Rp.70.950.000,-
Terbilang ( tujuh puluh juta sembilan ratus lima puluh ribu rupiah )
Pembayaran dapat dilakukan melalui transfer dialamatkan kepada :

Nama : RSUD BUDHI ASIH
Alamat : Jln Dewi Sartika Cawang III No.200 Jakarta Timur
Bank : DKI
No. Rek. : 513-05-01061-0
Cabang : Dewi Sartika
Demikian surat pengantar ini kami lampirkan, atas perhatiannya

Jakarta, Maret 2019

RSUD Budhi Asih
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
SURMANI, SE
NIP.196503151987031009
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
19 Februari 2019
Nomor :
Sifat : Penting
Leptospirosis di
Tempat
Sehubungan telah berlangsungnya pelaksanaan surveilans

Leptospirosis di RSUD Budhi Asih oleh Kementerian Kesehatan, maka
kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu untuk dapat hadir dalam
pertemuan yang akan dilaksanakan pada :
hari : Selasa
tanggal : 26 Februari 2019


RSUD Budhi Asih

NIP. 196307081990102002
Tembusan :
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
19 Februari 2019
Nomor :
Sifat : Biasa
Lampiran :-
dan Map Arsip Yth. Dinas Perpustakaan dan Kearsipan Daerah
Jakarta Timur
di
Tempat

Map Arsip sebanyak 500 (lima ratus) map.

I B N BANJAR
NIP 196301101989011001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
18 Februari 2019
Nomor :
Sifat : Penting
PT SehatQ di
Tempat

hari : Rabu
tanggal : 20 Februari 2019
acara : Presentasi Perkenalan Platform Kesehatan Digital SehatQ


RSUD Budhi Asih

NIP. 196307081990102002
Tembusan :

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Pada hari ini, tanggal bulan tahun yang

bertandatangan dibawah ini:
1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Nomor Telf / Hp :
2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :
Nomor Telf / Hp :

Nama :
Jenis Kelamin :
Nomor CM :
Agama :
Alamat :

3.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
( ) ( )
Mengetahui,
Direktur RSUD Budhi Asih,
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
IBN BANJAR
NIP. 196301101989011001
Saksi – Saksi :
1. …………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………
Lampiran Surat :
Nomor :
Perihal : Undangan
Daftar Nama Peserta Undangan

4. Kepala Bagian Sumber Daya Manusia
6. Kepla Bagian Keuangan dan Perencanaan
7. Ketua Timkordik
8. Ketua Komite Medik
9. Ketua Komite Mutu
10. Ketua Komite PPI
11. Ketua Komite K3RS
12. Kelompok Kerja Sasaran Keselamatan Pasien
13. KSP Diklat & Pengembangan Pegawai
14. Field Tutor Mahasiswa Pre Internship FK UI

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
Wakil Direktur Keuangan & Umum

NIP. 196712071994032004
28 Mei 2020
Nomor :
Sifat : segera
Lampiran : Kepada
Hal : Permohonan peminjaman Yth. Direktur RSUD Pasar
Rebo
Alat Drymis di
Tempat
Sehubungan dengan akan di bukanya Operasi Elektif di Ruang

Kamar Operasi, maka kami perlu mengadakan sterilasi ruangan.
Dengan ini kami memohon izin untuk meminjam alat Drymis, ada-
pun penggunaan alat tersebut pada tanggal 28 dan 29 Mei 2020.

Jakarta
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos : 13630
dr. Tri Noviati, MARS.

NIP. 196111051989032004

2019 Kop Surat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2019 Kop Surat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Sehubungan dengan adanya perjanjian kerjasama sewa lahan

Demikian surat permohonan yang kami ajukan, atas perhatian

Direktur RSUD Budhi Asih

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

KSP. Sekretariat & Legal Pengurus Barang

Jakarta 20 Oktober 2023

Bersama ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu untuk dapat

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya,

23. PUSKESMAS KELURAHAN UTAN KAYU UTARA (Dokter Umum)

54. PUSKESMAS KELURAHAN PAL MERIAM (Dokter Umum)

Jakarta 18 Oktober 2023

Sehubungan dengan telah berakhirnya perjanjian kerjasama sewa lahan

Menindaklanjuti Notisi hasil audit Inspektorat Provinsi DKI Jakarta di

Direktur RSUD Budhi Asih

dr. Friana Asmely, MARS

Menindaklanjuti Notisi hasil audit Inspektorat Provinsi DKI Jakarta di

Direktur RSUD Budhi Asih

dr. Friana Asmely, MARS

Menindaklanjuti Notisi hasil audit Inspektorat Provinsi DKI Jakarta di

Direktur RSUD Budhi Asih

dr. Friana Asmely, MARS

Sehubungan dengan adanya pasien tidak mampu yang telah di rawat di

Dengan ini pihak RSUD Budhi Asih mengajukan permohonan kepada

a.n Direktur RSUD Budhi Asih

Bersama ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu untuk dapat

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kehadiran Saudara

Direktur RSUD Budhi Asih

Bersama ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu untuk dapat

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kehadiran Saudara

Direktur RSUD Budhi Asih

Bersama ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu untuk dapat

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kehadiran Saudara

Direktur RSUD Budhi Asih

Nomor : Jakarta, 11 Oktober 2023

Direktur RSUD Budhi Asih

Jakarta 3 Oktober 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan kepada :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Jakarta, 23 September 2023

Brata Manggala, SE. M.Si

Jakarta 18 September 2023

Jakarta 12 September 2023

Bersama ini kami laporkan adanya obat hibah yang telah

Adapun kami akan melaksanakan pemusnahan obat tersebut pada

mengirimkan perwakilan sebagai saksi dalam proses pemusnahan

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya

Direktur RSUD Budhi Asih

Lampiran Laporan Obat Hibah Kadaluarsa

Direktur RSUD Budhi Asih

Total Keseluruhan 13.278.770,13

Jakarta, 4 September 2023

Bersama ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu untuk dapat

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kehadiran Saudara

Direktur RSUD Budhi Asih

Jakarta, 28 Agustus 2023

Bersama ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu untuk dapat

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kehadiran Saudara

Direktur RSUD Budhi Asih

Jakarta, 11 Agustus 2023

Jakarta, 11 Agustus 2023

Sehubungan dengan adanya pasien tidak mampu yang telah di rawat di

Dengan ini pihak RSUD Budhi Asih mengajukan permohonan kepada