SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PANTARLIH

KELURAHAN/DESA SUKALAKSANA
KECAMATAN CURUG
KOTA SERANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHTADIN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Serang, 10 Juli 1991/ 31 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Kaningan RT/Rw 02/01 Kel. Sukalaksana Kec. Curug kota Serang

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon
Pantarlih Kabupaten/Kota Serang Nomor tanggal
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 50
Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc
Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota.

Serang, 30 Januari 2023

Pendaftar,

(MUHTADIN)