SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN SERANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AMSIRUDIN

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : SERANG, 31-08-1987/35 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer/ SMA DAR AMANAH

Alamat : JL MONGPOK KP.CIAGEL BARAT, RT

005/002 DESA MONGPOK KEC.CIKEUSAL
KAB.SERANG, KEC. CIKEUSAL, SERANG

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan Cikeusal
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU Kabupaten Serang
Nomor: 879/PP.04.1-Pu/3604/2022 tanggal 20 November 2022

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 20 November 2022

PENDAFTAR,

( AMSIRUDIN )