SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN LEBAK
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RASUDIN

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : LEBAK, 13-021997/25 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : PELAJAR/MAHASISWA

Alamat : KP. CISUBUH RT 010/003 DESA CIKARET

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan

CiGemblong berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU
Kabupaten Lebak Nomor 124/PP.04.1-PU/3602/2022 tanggal 20 November
2022

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Cigemblong, 20 November 2022

PENDAFTAR,

( RASUDIN )