Anda di halaman 1dari 1

A.

DOKUMEN PENDAFTARAN BADAN ADHOC


1. Format Surat Pendaftaran Sebagai Calon Anggota PPS

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS
KABUPATEN CILACAP
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : USMAN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tgl. Lahir/Usia : 09 Januari 1977/45 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Perangkat Desa //Kadus
Alamat : RT 03 /02 Dusun Cidadap Desa Cidadap

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kecamatan


Karangpucung ,Desa Cidadap berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon
Anggota PPS KPU Kabupaten Cilacap Nomor 507/PP.04.1-Pu/3301/2022
tanggal 18 Desember 2022
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Cidadap ,27 Desember 2022


Pendaftar,

( USMAN )

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

Anda mungkin juga menyukai