SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN LANDAK
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ADI LAKSONO

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : JAKARTA, 02-05-1992/30 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer/ PUSKESMAS MENJALIN

Alamat : DSN.RASO RT.007 RW.002 DESA SEPAHAT,

KEC.MENJALIN
SEPAHAT, KEC. MENJALIN, LANDAK

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan Menjalin
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU Kabupaten Landak
Nomor : 259/PP.04-PU/6108/4/2022 tanggal 20 November 2022

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

24 November 2022

PENDAFTAR,

( ADI LAKSONO )