PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN TAKONG
Jalan Raya Takong , Kecamatan Toho. Kode Pos. 78361

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT JALAN TAKONG

NOMOR : 90 TAHUN 2023

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

PUSKESMAS RAWAT JALAN TAKONG TAHUN 2023

KEPALA PUSKESMAS RAWAT JALAN TAKONG,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas merupakan tempat kerja yang memiliki resiko

terhadap keselamatan dan kesehatan sumber daya manusia
fasilitas pelayanan Kesehatan, pasien, pendamping pasien,
pengunjung, maupun masyarakat di sekitar lingkungan
Puskesmas;

b. bahwa dalam rangka pengelolaan dan pengendalian resiko yang

berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan kerja untuk
menciptakan kondisi Puskesmas yang sehat, aman, selamat, dan
nyaman, perlu diselenggarakan keselamatan dan kesehatan kerja di
Puskesmas;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada

huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Pembentukan Tim Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3) Puskesmas Rawat Jalan Takong Tahun 2023;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1970 Nomor 1,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2918);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor
5063) sebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang
Nomor
 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor
245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor

244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)

sebagaimana telah di ubah beberapa kali terakhir dengan
UndangUndang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan antara
Pemerintah Pusat Dengan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik
Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6757);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 11
Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik
Indonesia
Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6573);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2000 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Terhadap Pemanfaatan Radiasi
Pengion
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 136,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3992);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012 tentang
Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 100,
Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5309);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang
Kesehatan Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014
Nomor 184, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor
5570);
 8. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 333);
9. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
56 Tahun 2015 tentang Tata Cara dan Persyaratan Teknis
Pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dari Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
598);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang
Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 229, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5942);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 48 Tahun 2016 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Perkantoran (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1598);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 .

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 1335);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter,
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2022 Nomor 1207);

MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU : Struktur Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas Rawat Jalan
Takong Tahun 2023, sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Keputusan
ini.

KEDUA : Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas Rawat Jalan Takong
Tahun 2023, dengan susunan tim sebagaimana tercantum dalam Lampiran II
Keputusan ini.
KETIGA : Uraian tugas dan fungsi serta kewenangan Tim Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3) Puskesmas Rawat Jalan Takong Tahun 2023 sebagaimana
dimaksud Diktum KEDUA tercantum dalam lampiran III Keputusan
ini.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tangal ditetapkan, dengan ketentuan:
a. biaya akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Badan
Layanan Umum Daerah Puskesmas Tahun Anggaran 2023;
b. apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini, akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Takong
Pada tanggal : 9 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS
RAWAT JALAN TAKONG

SUMARYONO
 Lampiran I
Keputusan Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong
Nomor : 90 Tahun 2023
Tanggal : 9 Januari 2023
Tentang Pembentukan Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas Rawat Jalan Takong
Tahun 2023

STRUKTUR TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) PUSKESMAS RAWAT JALAN TAKONG

KEPALA
PUSKESMAS

PENANGGUNG
JAWAB MUTU

KETUA TIM
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
(K3)

SEKRETARIS

ANGGOTA
 Lampiran II
Keputusan Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong
Nomor : 90 Tahun 2023
Tanggal : 9 anuari 2023
Tentang Pembentukan Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3) Puskesmas Rawat Jalan
Takong Tahun 2023

TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

PUSKESMAS RAWAT JALAN TAKONG TAHUN 2023

NO JABATAN POKOK/NAMA KEDUDUKAN DALAM TIM

1 2 3
1. Kepala Puskesmas Penanggung Jawab
2. Dela Khairina Zamari Ketua Tim K3
3. Aknes Sauli Sekretaris Tim K3
4. Dwi Angger Anggota
5. Romundus Anggota
6. Margereta Krisyanti Anggota
7. Sopia Anggota
8. Nureliza Anggota
9. Supriadi Anggota
10. Erik Anggota
11. Riski Yuliandini Anggota

Ditetapkan di : Takong
Pada tanggal : 9 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS
RAWAT JALAN TAKONG

SUMARYONO