PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I BATURRADEN
Jl.Raya Kebumen No. 1 Tlp.(0281) 681026 Baturraden 53151
Email : puskesmas1baturraden@ yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS I BATURRADEN

Nomor : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
PUSKESMAS BATURRADEN I

KEPALA PUSKESMAS I BATURRADEN;

Menimbang : a. bahwa fasilitas pelayanan kesehatan merupakan tempat kerja

yang memiliki risiko terhadap keselamatan dan kesehatan sumber
daya manusia fasilitas pelayanan kesehatan, pasien, pendamping
pasien, pengunjung, maupun masyarakat di sekitar lingkungan
fasilitas pelayanan kesehatan;
b. bahwa dalam rangka pengelolaan dan pengendalian risiko yang
berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan kerja untuk
menciptakan kondisi fasilitas pelayanan kesehatan yang sehat,
aman, selamat, dan nyaman, perlu diselenggarakan keselamatan
dan kesehatan kerja di fasilitas pelayanan kesehatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri
Kesehatan tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1970 Nomor 1,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2918);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5607);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2000 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Terhadap Pemanfaatan Radiasi
Pengion (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000
Nomor 136, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3992);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012 tentang Penerapan
Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 100, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5309);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas
Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 229, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5942);
7. Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2015 tentang Kementerian
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 59);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1508) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun
2018 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2018 Nomor 945);
MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS I BATURRADEN TENTANG

n PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
(K3) PUSKESMAS BATURRADEN I.
Kesatu : Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini;
Kedua : Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) sebagaimana dalam
diktum Pertama sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Baturraden
Pada tanggal : 23 Januari 2020
KEPALA PUSKESMAS I BATURRADEN,

dr. ESCULANTHO EDHI HANANTORO

LAMPIRAN I KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS I BATURRADEN
 NOMOR :
440/040-SK/PKMPND/I/2018
TANGGAL : 23 Januari 2020anuari 2019

STRUKTUR ORGANISASI TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

Ketua
dr. Dewi Permatasari

Sekretaris
Yuana Rizki, SKM

Bidang Keselamatan Kerja Bidang Kesehatan Kerja Bidang Penanggulangan Bencana

Azmi Candra Dika Yugo Suprapto
Vin Isnaeni Ika Andriyani Luthfi D
Franky
Untung

Ditetapkan di : Baturraden
Pada tanggal : 23 Januari 2020
KEPALA PUSKESMAS BATURRADEN I,

dr. ESCULANTHO EDHI HANANTORO

LAMPIRAN I KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS I BATURRADEN
NOMOR : 440/040-SK/PK
TANGGAL : 23 Januari 2020anuari
 TUGAS MASING-MASING JABATAN

A. Ketua
1. Memimpin dan mengelola tim k3 puseksmas sesuai dengan kebijakan yang
ditetapkan.
2. Mengkomunikasikan masalah K3 kepada pimpinan Puskesmas dari hasil yang
diputuskan dalam Tim K3
3. Penanggungjawab untuk dokumen penyusunan kelengkapan akreditasi K3
dan penanggulangan bencana di puskesmas.
B. Sekretaris
1. Melakukan tugas2 kesekretariatan secara internal
2. Mewakili ketua dalam hal khusus dan penting terkait komunikasi dan
koordinasi dengan kepala puskesmas.
3. Pemberkasan untuk dokumen-dokumen akreditas terkait prinsip kearsipan
C. Bidang keselamatan kerja
1. Merumuskan dan menyusun dokumen yang berisi tentang aspek keselamatan
dan keamanan
2. Memantau sistem fisik/lingkungan yang terdapat di Puskesmas.
3. Menyiapkan berkas akreditasi dan sertifikasi baik untuk peralatan,
permesinan, bahan baku, perlengkapan pendukung, bangunan dan area
terbuka yang lain.
4. Menjalin kerjasama dengan pihak-pihak luar dengan tanggung jawab melalui
Ketua Tim K3.
5. Selalu berkoordinasi rutin dengan koordinator K3 Unit Kerja Internal dalam
aspek keselamatan dan keamanan.
D. Bidang kesehatan kerja
1. Merumuskan dan menyusun dokumen yang berisi tentang aspek kesehatan
dan kenyamanan
2. Memantau sistem fisik/kebersihan lingkungan yang terdapat di Puskesmas.
3. Menyiapkan berkas akreditasi dan sertifikasi baik untuk peralatan,
permesinan, bahan baku, perlengkapan pendukung, bangunan dan area
terbuka yang lain.
4. Menjalin kerjasama dengan pihak-pihak luar dengan tanggung jawab melalui
Ketua Tim K3.
5. Selalu berkoordinasi rutin dengan koordinator K3 Unit Kerja Internal dalam
aspek kesehatan dan kenyamanan
E. Bidang Penanggulangan Bencana
1. Melakukan identifikasi dan pemetaan resiko bencana baik internal maupun
eksternal.
2. Menyiapkan dan memelihara peralatan dan perlengkapan dalam sistem
kebencanaan internal maupun eksternal.
3. Membangun kerjasama dengan pihak lain yang sesuai kapasitas dan
kepentingannya.
4. Menyiapkan dokumentasi akreditasi dan standarisasi terkait kebencanaan

Ditetapkan di : Baturraden
Pada tanggal : 23 Januari 2020
KEPALA PUSKESMAS BATURRADEN I,

dr. ESCULANTHO EDHI HANANTORO