PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN BATANG-BATANG
Jl. Raya Cemara Udang No. 3 Kecamatan Batang-Batang Telp. (0328) 821281
e-mail : puskesmasgulukguluk@gmail.com
SUMENEP Kode Pos 69463

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BATANG-BATANG
NOMOR : 440/……./435.102.120/2022

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KESEHATAN & KESELAMATAN KERJA (K3)
DI PUSKESMAS BATANG-BATANG

Menimbang : a. bahwa fasilitas pelayanan kesehatan merupakan tempat kerja yang memiliki resiko terhadap
kesehatan dan keselamatan kerja sumber daya manusia fasilitas pelayanan kesehatan, pasien,
pendamping pasien, pengunjung, maupun masyarakat disekitar lingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan;

b. bahwa dalam penanggung jawab kesehatan dan keselamatan dalam rangka pengelolaan dan
pengendalian resiko yang berkaitan dengan keselamatan kerja untuk menciptakan kondisi
fasilitas pelayanan kesehatan yang sehat,aman,selamat,dan nyaman,perlu diselenggarakan
keselamatan dan kesehatan kerja di fasilitas pelayanan kesehatan di Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, perlu
menetapkan Tim Kesehatan Dan Keselamatan Kerja (K3) di PUSKESMAS BATANG-
BATANG

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara
Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( lembaran Negara tahun
2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara tahun 2009
Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012 nomor 193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
Nasional.
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
11. Peraturan Pemerintah No. 50 Tahun 2012 tentang Penerapan Sistem Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS BATANG-BATANG TENTANG

PENETAPAN TIM KESEHATAN DAN KESELAMATN KERJA K3 UPT.PUSKESMAS
BATANG-BATANG
Kesatu : Kegiatan Tim K3 puskesmas seperti dimaksud diktum pertama secara umum adalah
1. Tim K3 membuat Survey Mawas Diri (SMD) per ruangan di Puskesmas
2. Tim K3 membuat analisa hasil SMD di Puskesmas (Resiko, Identifikasi bahaya dan
pengendalian)
3. Tim K3 membuat perencanaan penanggulangan dampak akibat kerja yang timbul dari
hasil Analis SMD untuk 1 (satu) tahun
4. Tim K3 mengusulkan pembiayaan untuk operasional dan penanggulangan dampak K3 di
Puskesmas.
5. Tim K3 membuat Standar Prosedur operasional (SPO) dalam penggunaan alat,bahan,APD
danevakuasi bahaya.
6. Tim K3 membuat jadwal kegiatan orientasi SPO yang telah dibuat.
7. Tim K3 melakukan monitoring dan evaluasi dari pelaksanaan SPO yang telah dibuat.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terjadi
perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Batang-Batang
Pada tanggal : ………………..2022
KEPALA PUSKESMAS BATANG-BATANG

dr. Fatimatul Insyoniah

NIP. 19750804 200501 2 009

Tembusan :
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
2. Arsip
 Lampiran :
Tanggal :
Nomor :
Tentang : PENETAPAN TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA K3
NO PENANGGUNG JAWAB
1 Kepala Puskesmas Batang-
Batang
2 Penanggung Jawab Kesehatan
Dan Keselamatan Kerja (K3)
3 Pembina Kesehatan Dan
Keselamatan Kerja (K3)
4 Koordinator Kesehatan Dan
Keselamatan Kerja (K3)
5 Sekretaris Kesehatan Dan
Keselamatan Kerja (K3)
6 Anggota Kesehatan Dan
Keselamatan Kerja (K3)
7 Fathorrahman, S.Kep.Ns
8 Drg. Yuli Novianti
NAMA NIP
dr. Fatimatul Insyoniah 19750804 200501 2 009
Zainal Arifin, A.Md.Kep 19770110 200801 1 014
Widi Astuti,S.Kep.Ns 19780331 201001 2 007
Dr. Irene Widjawa 35291101 620180 15
19730802 200604 1 011
19800715 201101 2 005
Nurul Hasanah, S.Kep.Ns 19791114 200701 2 009
Dewi Angraeni, S.KM 35291060 301170 03
Ibnu Hajar, S.E 3529106 620200 501 011
Sukatno 19790605 200801 1 022
Irwan Gunawan,A.Md. Kep 35292198 1120110 41
Rahmat Fajar,A.Md.Kep 35292198 1120150 04
Khoyyimatun, S.Tr.Kes 35297105 62020050 1 009
Nur Aini, A.md.Ak -
Tim Keamanan Puskesmas
Batang-Batang
Tim Cleaning Servis
Puskesmas Batang-Batang