PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMBE
Jl. Raya Tipar – Daru No. 7 Kec. Jambe Kab. Tangerang – Banten

Telepon: (021)5992331 email:pkm jambe@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JAMBE

NOMOR : 440/ -PKM.JBE/I/2022
TENTANG

PEMBENTUKAN TIM K3 (KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA)

UPTD PUSKESMAS JAMBE KABUPATEN TANGERANG

KEPALA UPTD PUSKESMAS JAMBE

Menimbang : a. bahwa K3 Puskesmas adalah segala kegiatan untuk menjamin dan

melindungi keselamatan dan Kesehatan pergawai melalui upaya pencegahan
kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja;
b. bahwa Puskesmas debagai salah satu tempat kerja, tidak terlepas dari
berbagai potensi bahaya lingkungan kerja yang dapat mempengaruhi
keselamatan dan Kesehatan para pegawai didalamnya;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud butir (a) dan (b)

diatas perlu penetapan dan pembentukan Tim K3 (Keselamatan dan
Kesehatan Kerja) UPTD Puskesmas JAMBE Kabupaten Tangerang yang
diatur dalam Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas JAMBE ;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1970 Nomor 1, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1918);
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat
Daerah ;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012 tentang Penerapan Sistem
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 48 Tahun 2016 tentang Standar
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Perkantoran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018 Tentang Keselamatan
dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JAMBE TENTANG

PEMBENTUKAN TIM K3 (KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA) DI
UPTD PUSKESMAS JAMBE

KESATU : Dengan penetapan Tim K3 ( Keselamatan dan Kesehatan Kerja) sebagaimana

tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas JAMBE ini.
KEDUA : Dengan penetapan Tim K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) yang dimaksud
pada diktum kesatu keputusan ini mempunyai tugas dan tanggung jawab
melaksanakan pemantauan terhadap upaya perlindungan Keselamatan dan
Kesehatan kerja bagi pegawai.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan : Di Jambe
PadaTanggal: 03 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS JAMBE

dr. R. Astrid Heraline

NIP. 197907082005012012
Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas JAMBE
Nomor : 440/ -PKM.JBE/III/2022
Tentang : Pembentukan Tim K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)

SUSUNAN TIM K3 (KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA)

DI UPTD PUSKESMAS JAMBE

1. Penanggung Jawab:
 dr. Dwiyo Sugondo
2. Ketua:
 dr. Dwiyo Sugondo
3. Sekretaris
 Rita Haerani,Amd.Kes
4. Tim Tanggap Darurat:
 Edy Junaidin,Amd.A.K
 Dian Septiaji,Amd.Kep
 Rifda Zulfiah,SST
 Wiwi Tria Aryanti,Amd Keb
 Saeful Anwar
 Yati
 Suherdi
 Agus

KEPALA UPTD PUSKESMAS JAMBE

dr Astrid Heraline