PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAK WEDI
Jl. Tambak Wedi Baru No. 96 Surabaya 60126
Telp. (031) 3741187

PENETAPAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBAK WEDI
NOMOR : 440 / 010.SP / 436.7.2.60 /2023

TENTANG
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
UPTD PUSKESMAS TAMBAK WEDI

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBAK WEDI,

Menimbang : a. bahwa pegawai yang bekerja di Puskesmas mempunyai resiko
terpapar infeksi yang dapat menimbulkan penyakit, terjadinya
kecelakaan kerja terkait pekerjaannya yang dilakukan dalam
pelayanan baik langsung maupun tidak langsung;
b. bahwa pegawai mempunyai hak untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan dan perlindungan terhadap
kesehatannya;
c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a dan
b di atas, diperlukan adanya penetapan Kepala UPTD
Puskesmas Tambak Wedi tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3) UPTD Puskesmas Tambak Wedi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 140 tambahan
Lembaran Negara Nomor 5063);
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018 tentang
 Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
8. Keputusan Walikota Surabaya Nomor
188.45/264/436.1.2/2021 tentang Penerapan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Pada Unit
Pelaksana Teknis Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat Pada
Dinas Kesehatan Surabaya.

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBAK WEDI

TENTANG KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) DI
UPTD PUSKESMAS TAMBAK WEDI

Kesatu : Menetapkan Penerapan Program Keselamatan dan Kesehatan

Kerja (K3) di UPTD Puskesmas Tambak Wedi sebagaimana di
sebut dalam Lampiran Keputusan ini;
Kedua : Surat Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 31 Januari 2023

Kepala UPTD
Puskesmas Tambak Wedi

drg. Ilfin Martiana

Pembina Tk. I / IV b
NIP. 19700311200604 2 004
 LAMPIRAN PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAMBAK WEDI
NOMOR :440 / 010.SP / 436.7.2.60 / 2023
TENTANG : KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
UPTD PUSKESMAS TAMBAK WEDI

TIM DAN PROGRAM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

UPTD PUSKESMAS TAMBAK WEDI

Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3):

Koordinator : dr. Jiwanda Shondra
Anggota :
1. Shofah Maszidah, Amd.Kep
2. Vina Tri Taursikha Amd. KL
3. Kandari
4. Anto Sutrisno

Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) meliputi :

1. Pengenalan potensi bahaya dan pengendalian risiko K3 Fasyankes (identifikasi
bahaya fisik, kimia, biologi, ergonomi dan psikososial dan ada perencanaan K3
internal)
2. Penerapan kewaspadaan standar (minimal cuci tangan, memakai APD, dan
pengelolaan jarum suntik)
3. Penerapan prinsip ergonomi (minimal ada salah satu SOP postur tubuh saat kerja,
dan pengaturan shift kerja)
4. Pemberian imunisasi (Program imunisasi : hepatitis/ covid-19 / dll)
5. Pembudayaan perilaku hidup bersih dan sehat di fasyankes (minimal ada peraturan
internal pelaksanaan aktifitas fisik (olahraga) dan tidak merokok di tempat kerja)
6. Pemeriksaan kesehatan berkala (program pemeriksaan berkala minimal posbindu)
7. Pengelolaan sarana dan prasarana fasyankes dari aspek K3 (jadwal pemeliharaan
sarpras berkala)
8. Pengelolaan peralatan medis dari aspek K3 (daftar inventarisasi peralatan dan
jadwal pemeliharaan)
9. Kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat atau bencana, termasuk kebakaran
(minimal peta risiko di puskesmas dan jalur evakuasi)
10. Pengelolan bahan B3 dan limbah B3 (minimal ada tempat khusus penyimpanan
barang dan limbah B3)
11. Pengelolaan limbah domestik Kepala UPTD
Puskesmas Tambak Wedi

drg. Ilfin Martiana

Pembina Tk.I / IV b
NIP. 19700311 200604 2 004