PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS JATIWATES
Jl. Seruni No. 02 Ds.Jatiwates Kec. Tembelang Kab. Jombang
Kode Pos: 61452, Telp. (0321) 883817, email: pjatiwates@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA BLUD PUSKESMAS JATIWATES KABUPATEN JOMBANG
NOMOR : 188.4/09/415.17.12/2021

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

KEPALA BLUD PUSKESMAS JATIWATES,

Menimbang : a. bahwa petugas puskesmas dalam menjalankan tugasnya

dihadapkan pada berbagai potensi bahaya dan risiko
kesehatan;
b. bahwa setiap tempat kerja wajib menyelenggarakan kesehatan
kerja khususnya tempat kerja yang berisiko bahaya kesehatan ;
c. bahwa agar petugas puskesmas dapat meningkatkan
kesehatannya dan terlindungi dari risiko kesehatan dan
kecelakaan kerja maka perlu diselenggarakan kegiatan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3);
d. bahwa untuk mencukupi sebagaimana dimaksud pada huruf
a, b dan c, maka perlu dibentuk Tim Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3) yang ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 44,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas
Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 229);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 1223);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Pedoman Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 308);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 Tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidan Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 68);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2019 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46
Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Puskesmas;
9. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur nomor 2 Tahun 2016
tentang Upaya Kesehatan;
10. Peraturan Bupati Jombang Nomor 62 tahun 2020 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas Pokok dan Fungsi
serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang;
11. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
Nomor: 188/1670/415.17/2021 Tanggal 4 Januari 2021
tentang penetapan target indikator dan definisi operasional;
12. Berdasarkan Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jombang No 1 Tahun 2018 tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas Pokok dan Fungsi serta Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Pembentukan Tim Keselamatan Dan Kesehatan Kerja (K3)
BLUD Puskesmas Jatiwates.
KEDUA : Susunan Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja Puskesmas
Jatiwates Tembelang adalah sebagai berikut :
1. Ketua : Tri Wahyudi
2. Anggota : Siti Windasari
Riska Aprilia
KETIGA : Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja mempunyai tugas
sebagai berikut :
1. Menyusun rencana kerja K3
2. Melaksanakan kegiatan K3 di Puskesmas
3. Melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanaan K3
4. Melaksanakan tinjauan ulang manajemen untuk
pengembangan yang berkelanjutan kegiatan K3 Puskesmas
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Jombang
pada tanggal : 8 Januari 2021

KEPALA BLUD PUSKESMAS JATIWATES

drg. AMI SETYANINGRUM

Penata
NIP. 197509262014122001