Ruk Jatiwates 2019

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Puskesmas Jatiwates Tembelang adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang yang bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya. Puskesmas Jatiwates berperan menyelenggarakan upaya kesehatan
bagi masyarakat untuk meningkatkan kesadaran ,kemauan dan kemampuan hidup
sehat agar memperoleh derajat kesehatan yang optimal .
Puskesmas Jatiwates Tembelang melaksanakan upaya kesehatan terdiri dari

Upaya Kesehatan Wajib dan Upaya Kesehatan Pengembangan. Upaya Kesehatan
Wajib merupakan upaya yang memberikan daya ungkit paling besar terhadap
keberhasilan pembangunan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Jatiwates. Yang
termasuk di dalam Upaya Kesehatan Wajib adalah Promosi Kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana, Perbaikan Gizi Masyarakat,
Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular.
Upaya Kesehatan Pengembangan dilaksanakan berdasarkan permasalahan

kesehatan yang ditemukan di masyarakat wilayah kerja puskesmas serta disesuaikan
dengan kemampuan puskesmas. Sesuai Dengan Permenkes nomor 75 tahun 2014
tentang Puskesmas, Upaya Kesehatan Pengembangan Puskesmas di Kabupaten
Jombang dikelompokkan menjadi Upaya Kesehatan Pengembangan wajib yaitu
Perkesmas, Upaya Kesehatan Jiwa, UKS, Usila, Upaya Kesehatan Remaja, sedangkan
Upaya Kesehatan Pengembangan pilihan yaitu Upaya Kesehatan Olah Raga , Upaya
Kesehatan Kerja, Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut, Upaya Kesehatan Mata, ,
Pembinaan Pengobatan Tradisional.
Agar upaya kesehatan terselenggara secara optimal, maka Puskesmas Jatiwates

harus melaksanakan manajemen yang baik. Manajemen puskesmas adalah rangkaian
kegiatan yang dilaksanakan secara sistematik terdiri dari perencanaan , pelaksanaan
dan pengendalian yang manjadi satu kesatuan saling terkait dan
berkesinambungan.Perencanaan tingkat puskesmas disusun untuk mengatasi masalah
kesehatan yang ada di wilayah kerja, mulai dari tahap analisa sampai rencana
pelaksanaan yang akan dilakukan baik dari Upaya Kesehatan Wajib maupun Upaya
Kesehatan Pengembangan.
B. VISI DAN MISI
1. Visi
Masyarakat wilayah kerja Puskesmas Jatiwates sehat
2. Misi
a. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan
b. Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat
c. Memelihara mutu dan keterjangkauan pelayanan kesehatan
d. Memelihara kerjasama lintas sector
3. Tata Nilai
DESAK
Disiplin : Dalam melaksanakan tugas kami mengutamakan ketepatan
waktu pelaksanaan kegiatan
Efektif dan efisien : Dalam memberikan pelayanan kami memastikan
keefektifan waktu dan efisien sumberdaya
Santun : Dalam memberikan pelayanan kami mengutamakan
perilaku yang baik (Senyum Sapa Salam) pada masyarakat
dan sesama teman kerja
Aman : Dalam memberikan pelayanan sesuai dengan standart
pelayanan
Kerjasama : Dalam mencapai visi dan misi Puskesmas kami
mengutamakan kerjasama lintas Proram dan Lintas sektor
4. Moto
Sahabat anda menuju sehat
5. Strategi
a. Meningkatkan kemampuan, kualitas dan profesionalisme tenaga kesehatan
dalam memberikan pelayanan kesehatan dan managemen Puskesmas.
b. Meningkatkan ketersediaan sarana pelayanan kesehatan yang terjangkau
oleh masyarakat.
c. Optimalisasi standar operasional prosedur
d. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam pembangunan kesehatan
e. Meningkatkan pertemuan lintas sektor melalui rapat koordinasi tingkat
kecamatan-desa.
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Menyusun rencana usulan kegiatan (RUK) puskesmas Jatiwates Tembelang
secara sistematik berdasarkan permasalahan yang ada.
2. Tujuan Khusus
- Tersusunnya Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas untuk tahun 2019

dalam upaya mengatasi masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas Jatiwates.
- Tersusunnya Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) setelah diterimanya alokasi

dana untuk kegiatan tahun 2018.
D. MANFAAT
Dokumen Usulan Kegiatan (RPK) Puskesmas Jatiwates Tembelang Kabupaten
Jombang menjadi acuan untuk perencanaan kegiatan tahun 2019 bagi tenaga
kesehatan di Puskesmas Jatiwates Tembelang. Berdasarkan pertimbangan tersebut
maka penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas Jatiwates Tembelang
memiliki manfaat :
1. Menyediakan acuan resmi bagi Puskesmas Jatiwates Tembelang untuk
menyelenggarakan upaya kesehatan secara efektif dan efisien untuk mencapai
tujuan yang telah ditetapkan.
2. Menyediakan tolok ukur dalam pengawasan dan pertanggungjawaban.
3. Memberikan gambaran kesehatan secara umum sehingga didapat pemahaman
yang searah dengan mempertimbangkan hambatan dan potensi yang ada.
BAB II
ANALISIS SITUASI
1.DATA UMUM
a. Data Geografis
Secara geografis, posisi Puskesmas Jatiwates Tembelang terletak pada 7º 27’
35,45’ Lintang selatan dan 112º 16’ 22,51 bujur timur.
Gambar 2.1 Peta Wilayah Kerja UPT Puskesmas Jatiwates Tembelang
Puskesmas Jatiwates Tembelang terletak dijalan Seruni no 02 Kelurahan

Jatiwates kecamatan Tembelang Kabupaten Jombang, dengan nomer telpon (0321)
883817 dan kode pos 61452. Luas wilayah UPTD Puskesmas Jatiwates Tembelang
adalah 18.3 km2, Wilayah puskesmas Jatiwates Tembelang seluruhnya merupakan
dataran rendah sehingga semuanya desa dapat dicapai/ditempuh baik dengan
kendaraan roda dua maupun roda empat. Wilayah kerja Puskesmas Jatiwates juga
meliputi 8 Desa yaitu Desa Jatiwates, Rejosopinggir, Kedungotok, Pulorejo,
Puogedang, Kepuhdoko, Gabusbanaran dan Bedahlawak.
Batas-batas wilayah administratif sebagai berikut :
Sebelah Utara : berbatasan dengan Wilayah Kerja Puskesmas Tapen

Sebelah Selatan : berbatasan dengan Wilayah Kerja Puskesmas Tembelang
Sebelah Timur : berbatasan dengan Wilayah Kerja Puskesmas Kesamben
Sebelah Barat : berbatasan dengan Wilayah Kerja Puskesmas Megaluh
Tabel 2.1 Fasilitas pelayanan kesehatan di Puskesmas Jatiwates Tembelang Di Dalam
dan Luar Gedung
KEGIATAN FASILITAS PELAYANAN JENIS PELAYANAN

DALAM GEDUNG R Pemeriksaan Umum - Pemeriksaan pasien
- Penetapan diagnose
- Koordinasi (Laboratorium)
- Rujukan
R Pemeriksaan Gigi - Pemeriksaan pasien
- Penetpana diagnose
- Koordinasi (Laboratorium)
- Rujukan
KIA/ KB - Pemeriksaan Ibu Hamil
- Pemeriksaan Ibu dan Anak
- Pelayanan KB ( Pemasangan
/Pengangkatan IUD/ Alat kontrasepsi
lainnya
- Persalinan
- Koordinasi (laboratorium)
- Konseling
- Rujukan
MTBS dan Imunisasi - Pemeriksaan pasien
- Penetapan diagnosa
- Koordinasi (laboratorium)
- Imunisasi
- rujukan
Ruang Gizi dan laktasi - Kosultasi Gizi
- Penimbangan BB
- Pengukuran TB
- Pelayanan kesehatan balitas gizi buruk
- Ruang menyusui
Ruang P2 - Melakukan pelayanan pasien TB, HIV,

kusta
- Konseling
Ruang Tindakan - Melakukan pelayanan kegawat
daruratan
- Tindakan bedah minor
- Rujukan
Kilinik Sehat - Sanitasi (PHBS)
- Kesehatan Jiwa
- Kesehatan Mata
- Kesehatan Reproduksi/PKPR
Laboratorium - Pemeriksaan specimen darah, urine,
sputum dan faeces
- Koordinasi lintas program
- Rujukan
Farmasi - Melayani obat bagi pasien
- Menyediakan keperluan obat bagi
pelayanan kesehatan di Pusling dan
Pustu
Rujukan - Pembuatan surat rujukan
- Merujuk pasien dg ambulan desa
LUAR GEDUNG - Puskesmas Melayani masyarakat yang tinggal jauh
Pembantu (Pustu) dari Puskesmas dan membutuhkan
- Puskesmas Keliling pelayanan kesehatan
- Polindes
- Posyandu
- Posbindu
- Ponkesdes
- UKS
- UKK
ALUR PELAYANAN UPTD PUSKESMAS JATIWATES TEMBELANG
PASIEN
RUANG PERIKSA UMUM

RUJUKAN
RS
RUANG PEMERIKSAAN
PENDAFTARAN RUANG PERIKSA GIGI PENUNJANG
LABORATORIUM
RUANG KIA/KB
MTBS KLINIK SEHAT
PERSALINAN 1. GIZI
2. KESLING
3. IMUNISASI
RUANG TINDAKAN 4. KESEHATAN JIWA
5. KESPRO
6. TB PARU
KASIR
PASIEN
KAMAR OBAT PULANG
Tabel 2.2 Data Dasar, Sekolah dan Fasilitas Kesehatan Wilker Pkm Jatiwates Tembelang
Jumlah JUMLAH SEKOLAH JUMLAH FASILITAS KESEHATAN

Waktu Sumber data : Data
Desa Jarak ke di Desa di Wilayah
tempuh ke Jumlah Jumlah PO BP/
No Desa Godok Puskesmas SM SLT Pos Poli BP
Puskesmas rumah KK TK NT Pus Bid RS Kerja Puskesmas
Endemik (km) Rt Rw SD MI P/M A/M bind nde Des Dr.
(MENIT) RE tu an Sw
ts A u s a Jatiwates Tahun
N asta
2018
1 Jatiwates - 0,85 5 menit 1.148 1148 2 2 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 2
2 Rejosopinggir - 7,5 15 menit 1.232 1232 2 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1
3 Kepuhdoko - 8,4 18 menit 816 816 2 1 1 2 2 1 0 1 1 0 0 1
4 Pulogedang - 8,9 16 menit 1.190 1190 3 2 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1
5 Pulorejo - 6,5 15 menit 1.084 1084 1 2 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1
Gabusbanara
6 - 7,8 15 menit 656 656 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1
n
7 Kedungotok - 4,2 10 menit 1.028 1.028 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1
8 Bedahlawak - 8,2 18 menit 781 781 2 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1
14 11 4 4 2 1 2 8 5 0 1 8 2
b. Data Sumber Daya
1. Ketenagaan
Tabel 2.3 Data Ketenagaan menurut jenisnya di Puskesmas Jatiwates tahun 2018
No KETENAGAAN PNS NON PNS JUMLAH

PUSKESMAS INDUK
1 Dokter umum 1 1
2 Dokter Gigi 1 1
3 Perawat 4 4
4 Perawat Gigi 1 1
5 Bidan 3 1 4
7 Gizi 1 1
8 Promkes
9 Sanitarian 1 1
10 Asisten apoteker 1 1
11 Tata usaha 1 1
12 administrasi 2 2
13 Analis Laborat 1 1
14 Rekam Medis
15 Kebersihan 1 1
16 Sopir 1 1
PUSTU, POLINDES DAN
PONKESDES
17 Bidan 8 8
18 Perawat 2 1 3
TOTAL 29 3 32
2. Obat dan Bahan Habis Pakai

Tabel 2.4 Keadaan obat dan Bahan Habis Pakai di Puskesmas Jatiwates Tahun 2017
No Nama Obat Jumlah
Stok awal Penerimaan Pemakaian Sisa
Jan (Stok
2017/Sisa akhir
Des 2016 Des
2017
1 2 3 4 5 6
1 Albendazol tablet 400 mg 3.600 2.040 1.560

2 Albendazol tablet 400 mg 1.691 - 1.691
3 Alopurinol tablet 100 mg 1.685 4.600 2.624 3.661
4 Ambroxol tablet 30 mg 2.350 7.500 9.850 -
5 Aminofilin tablet 200 mg 1.876 2.500 1.803 2.573
6 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg 1.000 1.000
7 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg 820 - 820
8 Amitriptilin HCl tablet salut 25 mg 2.200 525 1.675
9 Amlodipin 5 mg tablet 602 - 602
10 Amoksisilin kaplet 500 mg 9.849 3.500 13.349
11 Amoksisilin kaplet 500 mg 16.000 7.502 8.498
12 Amoksisilin sir. Forte kering 250 mg/5ml 97 - 97
13 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml 192 101 91
Antasida DOEN tab,kombinasi:Mg-Hidroksida
14 18.200 12.192 6.008
200mg+Al. Hidroksida. 200 mg
Antasida DOEN tab,kombinasi:Mg-Hidroksida
15 8.838 - 8.838
200mg+Al. Hidroksida. 200 mg
16 Anti Hemoroid DOEN Kombinasi 27 50 56 21
17 Aqua pro Injeksi steril 20 ml, bebas pirogen 10 - 1 9
18 Aquadest steril 500 ml 1 - 1
19 Aquadest steril 500 ml 2 - - 2
20 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg 17.000 9.438 7.562
21 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg 4.182 7.000 11.182
22 Asam Asetilsalisilat (Asetosal) tablet 80 mg 1.000 1.000
23 Asam Asetilsalisilat (Asetosal) tablet 80 mg 1.008 500 1.508
Asam Mefenamat tablet salut selaput 500
24 1.536 - 1.536
mg
Asam Mefenamat tablet salut selaput 500
25 28.800 19.550 9.250
mg
26 Asiklovir tablet 400 mg 800 543 257
27 Asiklovir tablet 400 mg 876 - 876
28 Atapulgit tablet 600 mg 1.600 380 1.220
29 Atapulgit tablet 600 mg 1.002 - 1.002
30 Bisacodyl tablet 5 mg 200 - 46 154
31 Bisacodyl tablet 5 mg 36 - 36
32 Bisacodyl Supp. Anak 5 mg 13 - 5 8
33 Betametason krim 0.1% 27 - 27 -
34 Cefadroxil 500 kapsul 976 1.200 2.176
35 Cefadroxil 500 kapsul 2.000 354 1.646
36 Cefadroxil 125mg/5ml syrup kering 16 - 16
37 Deksametason tablet 0,5 mg 6.000 6.000
38 Deksametason tablet 0,5 mg 13.570 6.000 19.570
39 Deksametason tablet 0,5 mg 7.000 1.683 5.317
40 Diazepam Rectal Tube 10mg/ 2,5 ml 3 - - 3
41 Diazepam tablet 2 mg 1.937 1.500 2.164 1.273
42 Difenhidramin inj im. 10 mg/ml-1 ml ( HCl ) 60 - 60
43 Difenhidramin inj im. 10 mg/ml-1 ml ( HCl ) 88 30 88 30
44 Digoksin tablet 0,25 mg 160 - 46 114
45 Dimenhidrinat tablet 50 mg 929 - 929
46 Dimenhidrinat tablet 50 mg 700 387 313
47 Domperidin 10 mg 1.207 - 1.207
48 Domperidin 10 mg 700 5.700 3.010 3.390
49 Efedrin HCl tablet 25 mg ( HCl ) 1.016 - 1.016
Epinefrina ( Adrenalina ) Injeksi 0,1% -1 ml
50 10 - 10
( HCl )
51 Erytromycin sirup 200 mg/5 ml 120 38 82
52 Erytromycin kapsul 500 mg 445 500 945
53 Erytromycin kapsul 500 mg 500 3.500 2.400 1.600
54 Etanol 70% 100 ml 24 - 24
55 Etanol 70% 100 ML 56 35 21
56 Fenitoin Natrium kapsul 100 mg 600 496 104
57 Fenitoin Natrium kapsul 100 mg 1.500 - 1.500
58 Fenitoin Natrium kapsul 100 mg 1.840 - 1.840
59 Fluphenazin Decanoat 25mg/ml 5 1 4
60 Fenol (karbo) Gliserol tetes telinga 10% 77 - 37 40
Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1
61 36 - 36
ml
62 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg 100 10 90
63 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg 100 100
64 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg 406 - 406
65 Furosemid tablet 40 mg 330 - 330
66 Furosemid tablet 40 mg 500 131 369
67 Garam Oralit untuk 200 ml air 393 - 393
68 Garam Oralit untuk 200 ml air 600 - 600
69 Garam Oralit untuk 200 ml air 1.200 1.200
70 Garam Oralit untuk 200 ml air 1.200 27 1.173
71 Glibenklamid tablet 5 mg 2.500 - 2.500
72 Glibenklamid tablet 5 mg 2.522 5.000 7.139 383
73 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg 13.499 24.000 13.900 23.599
74 Gliserin 100 ml 2 2 1 3
75 Glukosa larutan infus 5 % 2 - - 2
76 Glukosa larutan infus 5 % 5 - - 5
77 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized 312 - 312
78 Griseofulvin tablet 125 mg, micronized 300 - 300
79 Haloperidol tablet 0,5 mg 800 6.000 6.640 160
80 Haloperidol tablet 0,5 mg 2.000 - 2.000
81 Haloperidol tablet 5 mg 1.000 - 65 935
82 Haldol Decanoat 50mg/ml injeksi 25 17 8
83 Haldol Decanoat 50mg/ml injeksi 8 10 18
84 Haloperidol 5mg/ml injeksi 15 - 15
85 Haloperidol 5mg/ml injeksi 12 2 10
86 Hidrogen Piroksida (H2O2) 3% 7 1 6
87 Hidrokortison krim 2,5 % 118 - 118
88 Hidrokortison krim 2,5 % 48 48
89 Hidrokortison krim 2,5 % 120 21 99
90 Ibuprofen tablet 400 mg 979 - 979
91 Ibuprofen tablet 400 mg 7.500 4.616 2.884
92 Ibuprofen suspense 59 - 59
93 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg 100 100
94 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg 127 200 214 113
95 Kalium Permanganat serbuk 27 - 7 20
96 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg 1.342 - 1.342
97 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg 3.100 3.100
98 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg 3.500 2.276 1.224
99 Ketokonazole 200 mg 585 - 495 90
100 Ketoprofen Supositorio 100mg 20 - - 20
101 Kaptopril tablet 25 mg 2.900 16.500 16.035 3.365
102 Kaptopril tablet 25 mg 3.000 - 3.000
103 Karbamazepin tablet 200 mg 500 - 500
104 Karbamazepin tablet 200 mg 500 - 360 140
105 Kloramfenikol suspensi 125 mg/5 ml 30 - 30
106 Kloramfenikol kapsul 250 mg 1.026 1.400 1.034 1.392
107 Kloramfenikol salep mata 1 % 71 - 71
108 Kloramfenikol salep mata 1 % 48 48
109 Kloramfenikol salep mata 1 % 96 - 96
110 Kloramfenikol tetes mata 0,5% 59 - 59
111 Kloramfenikol tetes mata 0,5% 275 270 5
112 Kloramfenikol tetes mata 0,5% 20 4 16
113 Kloramfenikol tetes telinga 3 % 180 112 68
114 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg 22.000 6.210 15.790
115 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg 22.314 20.000 42.314
116 Klorpromazin HCl tablet salut 100 mg ( HCl ) 7.500 5.480 2.020
117 Klorpromazin HCl tablet salut 100 mg ( HCl ) 2.170 200 2.370
118 Kodein tablet 10 mg 150 - 70 80
Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol
119 100 - 100
200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml
Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol
120 100 150 194 56
200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml
Kotrimoksazol tablet kombinasi:
121 Sulfametoksazol 400 mg + Trimetoprim 80 mg 1.788 2.000 3.507 281
(Kotrim adult)
Lidokain komp. injeksi, Kombinasi:Lidokain HCl
122 120 - 38 82
2% + Epinefrin 1:80.000 - 2 ml
123 Loratadin tablet 10 mg 1.003 500 524 979
124 Lisol, mengandung Kresol tersabun 50% 2 - 2
125 Magnesium Sulfat injeksi (iv) 20 % - 25 ml 7 - 4 3
126 Magnesium Sulfat injeksi (iv) 40 % - 25 ml 7 - 2 5
Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) tablet
127 200 300 165 335
salut 0,125 mg
Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) tablet
128 185 - 185
salut 0,125 mg
129 Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg 20 2 18
130 Metformin tablet 500 mg 4.500 2.476 2.024
131 Metformin tablet 500 mg 2.290 - 2.290
132 Mikonazol krim 96 - 79 17
133 Mikonazol krim 11 - 11
134 Mikonazol krim 48 - 48
135 Metronidazol tablet 250 mg 460 - 460
136 Metronidazol tablet 500 mg 2.000 3.000 2.137 2.863
137 Natrium Diklofenak tablet 50 mg 5.600 5.600
138 Natrium Diklofenak tablet 50 mg 2.800 8.400 11.200
139 Natrium Diklofenak tablet 50 mg 874 - 874
140 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril 2 - 2
141 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril 3 - 3
142 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril 10 6 4
143 Nifedipin tablet 10 mg 4 - 4
144 Nifedipin tablet 10 mg 3.500 1.905 1.595
145 Nifedipin tablet 10 mg 2.400 1.000 3.400
146 Nifedipin tablet 10 mg 500 - 500
147 Nistatin tablet salut 500.000 IU/g 47 - 47
148 Nistatin tablet salut 500.000 IU/g 100 - 100
149 Nistatin tablet vaginal 100.000 IU/g 100 - 34 66
150 Nistatin tablet vaginal 100.000 IU/g 7 - 7
151 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan 328 - 328
152 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan 120 2 118
153 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml 20 7 13
154 Omeprazol kapsul 574 900 1.474
155 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml 254 504 683 75
156 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml 250 150 100
157 Parasetamol tablet 500 mg 1.410 - 1.410
158 Parasetamol tablet 500 mg 48.600 25.416 23.184
159 Parasetamol tablet 500 mg 10.000 10.000 20.000
160 Piridoksin (Vit.B6) tablet 10 mg 6.000 17.000 17.516 5.484
161 Piridoksin (Vit.B6) tablet 10 mg 4.318 - 4.318
162 Povidon Iodida 10 %, 300 ml 3 - 1 2
163 Prednison tablet 5 mg 4.000 - 4.000
166 Propiltiourasil tablet 100 mg (PTU ) 50 - - 50
167 Propiltiourasil tablet 100 mg (PTU ) 200 - - 200
168 Propranolol tablet 10 mg (HCl) 6.500 4.232 2.268
169 Propranolol tablet 10 mg (HCl) 783 - 783
170 Ringer Laktat larutan infus steril 20 1 19
171 Ringer Laktat larutan infus steril 7 - 7
172 Ranitidin tablet 150 mg 1.835 - 1.835
173 Ranitidin tablet 150 mg 2.500 2.500
174 Risperidon tablet 500 500
175 Risperidon tablet 210 1.000 1.210
Salep 2-4 , Kombinasi:Asam Salisilat 2% +
176 57 24 69 12
Belerang Endap 4%
Salep 2-4 , Kombinasi:Asam Salisilat 2% +
177 24 - 24
Belerang Endap 4%
178 Salbutamol tablet 2 mg ( sebagai sulfat ) 1.000 - 1.000
179 Salbutamol tablet 2 mg ( sebagai sulfat ) 1.892 2.300 3.307 885
180 Salbutamol Respules (COMBIVEN UDV ) 59 - 59
181 Salisil Bedak 2 % 5 - 5
182 Salisil Bedak 2 % 30 100 130
183 Salisil Bedak 2 % 20 1 19
Serum Anti Bisa Ular Polivalen injeksi 5 ml (ABU
184 1 - 1
I)
Serum Anti Tetanus Injeksi 1.500 IU/ampul
185 6 - 6
(A.T.S.)
186 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg 190 100 90
187 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg 352 100 285 167
188 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) 1.000 208 792
189 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) 638 500 1.138
190 Simvastatin tablet 10 mg 300 300
Tiamin (Viamin B1) tablet 50 mg (HCl /
191 9.494 24.000 26.320 7.174
Mononitrat )
192 Triheksifenidil Hidroklorida tablet 2 mg 1.000 - 1.000
193 Triheksifenidil Hidroklorida tablet 2 mg 580 - 580
194 Triheksifenidil Hidroklorida tablet 2 mg 3.000 3.000
195 Triheksifenidil Hidroklorida tablet 2 mg 2.000 40 1.960
196 Thiamfenicol kapsul 500 mg 2.500 1.085 1.415
197 Vitamin B Kompleks tablet 19.000 9.294 9.706
198 Vitamin B Kompleks tablet 5.000 - 5.000
199 Vitamin B Kompleks tablet 5.087 - 5.087
200 Zinc tablet 20 mg 500 600 504 596
201 Zinc tablet 20 mg 600 - 600
202 Zinc tablet 20 mg 775 - 775
203 Zinc Syrup 10mg/5ml 20 - 19 1
OBAT GIGI
204 Etil Klorida spray 3 2 5
205 Etil Klorida spray 9 7 2
206 Eugenol cairan 2 - 2
207 Glass Ionomer Cement ART 1 - 1
208 Monokhorkamfer mentol cairan(CHKM) 1 - 1
209 Monokhorkamfer mentol cairan(CHKM) 1 - 1
OBAT PROGRAM
FLU BURUNG
210 Oseltamivir kapsul 75 mg - -
PROGRAM GIZI
211 Retinol Kapsul ( Vitamin A ) 100.000 IU 350 350
212 Retinol kapsul ( Vitamin A ) 200.000 IU 1.900 1.900
213 Retinol kapsul ( Vitamin A ) 200.000 IU 2.100 2.100
214 Mineral Mix 2.000 2.000
215 Tablet Tambah Darah ( TTD ) 23.040 1.025 22.015
PROGRAM MALARIA
216 DHP (Dihidroartemisinin + Piperakuin) 12 12
217 Primakuin tablet 15 mg 14 14
PROGRAM TUBERCULOSIS
218 FDC kit I/III 9 4 5
219 FDC kit I/III 3 - 3
220 FDC kit II 1 1 -
REAGEN LABORATORIUM
221 Asam Urat stik 50 - 46 4
222 EDTA powder 1 - 1
225 EDTA powder 2 - - 2
226 Gula darah stik 125 - 125
227 Reagen Gol.darah Anti A 1 - 1
228 Reagen Gol.darah Anti A 1 - 1
229 Reagen Gol.darah Anti B 1 - 1
230 Reagen Gol.darah Anti B 1 - 1
231 Reagen Widal (OA;OB;OD;HD) 2 - 2
232 Reagen widal set (AO,BO,O,H) 2 - 2
233 Xylol 1 - - 1
234 Iodina Test 1 1
PERBEKALAN KESEHATAN
235 Alat suntik sekali pakai 0,05 ml 339 - 339
236 Alat suntik sekali pakai 1 ml 200 - 200
237 Alat suntik sekali pakai 1 ml 100 - 75 25
238 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml/3 ml 796 - 796
239 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml/3 ml 500 1.600 1.265 835
240 Alat suntik sekali pakai 5 ml 81 - 81
241 Alat suntik sekali pakai 5 ml 400 - 243 157
242 Fooly Cateter no. 18 5 - 2 3
243 Hands shoen No. 7 NON Steril 1.500 - 1.048 452
244 Hands shoen No. 7 Steril 290 - 196 94
245 Blood set dewasa 10 1 9
246 Infusion set dewasa 2 - 2
247 Infusion set dewasa 10 1 9
248 IV cateter no 22 7 - 2 5
249 IV cateter no 18 10 1 9
250 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram 8 3 5
251 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram 6 5 11
252 Kasa Pembalut 2 m x 80 cm 20 10 20 10
253 Kasa Kompres 16 cm x 16 cm steril 480 176 304
254 Kasa Kompres 16 cm x 16 cm steril 144 - 144
Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm
255 50 - 50
hidrofil/elastic
256 13 - 13
hidrofil/elastic
257 20 - 15 5
hidrofil/elastic
258 Masker 100 - 100
259 Plester 5 yards x 2 inch 36 - 2 34
260 Plester 5 yards x 2 inch 5 - 4 1
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0 dengan
261 9 - 5 4
jarum bedah
Tabel 2.5 Data Peralatan Puskesmas Jatiwates
KONDISI
NO JENIS ALAT JUMLAH TIDAK KET
BERFUNGSI
BERFUNGSI
POLI UMUM
Set Pemerikasaan umum : 1 Set

1
Tempat tidur periksa dan perlengkapannya ( matras,
√
bantal, sprei dan sating bantal)
1
2 Meja kerja biro 1 √
3 Kursi kerja √
1
4 Kursi hadap √
1
5 Lemari simpan alat √
1
6 Stetoskop duplex/simplex 1 √
7 Tensimeter, air raksa atau tensimeter, tanpa air
raksa/pegas 1 √
8 Lampu senter 2 √
9 Termometer mulut/ ketiak/dubur ) dewasa dan bayi 1 √
10 Palu pengukur reflex 1 √
11 Sudip lidah, logam. panjang 12 cm dan 16,5 cm 5 √
12 Pengukur waktu untuk mengukur nadi dan pernafasan 1 √
13 Torniquet karet 1 √
14 Timbangan dewasa atau timbangan dengan pengukur 1 √
15 Meteran 1 √
16 Tempat sampah basah dan kering, bertutup 1 √
17 Safety box 1 √
18 Jam/air sound timer 1 √
19 lampu kepala 1 √
Set pemeriksaan mata, terdiri dari: 1 set
1 Lembar kartu tes Baca
1 √
2 Tes buta warna( Buku Ishihara-Kunehara)
1 √
3 Kartu tes penglihatan dekat 1 √
KIA
Spekulum vagina (cocor bebek ) besar, sedang dan
1 1 √
kecil
2 Spekulum vagina (sims) 2 √
3 Stetoskop dewasa 1 √
4 Stetoskop pediatri ( anak) 1 √
5 Sudip Iidah, logam, pabiang 16,5 cm 2 √
6 Tensimeter air raksa 1 √
7 Manset anak 1 √
8 Termometer klinis 1 √
9 Gunting bedah standar, lurus 1 √
10 Gunting pembalut (lister) 1 √
11 Klein arteri, lurus (kelly) 1 √
Korentang, lengkung, penjepit alat steril, 23 cm
12 1 √
(cheattle)
13 Korentang, penjepit sponge (foerster) 1 √
14 Pinset bedah. 14,5 cm dan 18 cm 1 √
15 Sterilisator listrik ( dua pintu ) 2 √
16 Baki logam tempat alat steril 1 √
17 Silinder korentang steril 1 √
18 Standar infus 1 √
19 Stand lamp untuk tindakan 1 √
20 Toples kapas / kasa steril 1 √
21 Torniket karet 1 √
22 Waskom bengkok 1 √
23 Waskom cekung 1 √
24 Ambu bag/ Resusitator 1 √
25 Tabung oksigen besar/kecil 1 √
26 Lampu / spot light 1 √
27 Tromol untuk alat steril 1 √
28 Resusitatorfor infant ( lihat alat gadar) 1 √
29 Meteran 1 √
30 Lampu senter 1 √
31 Pengukur panjang bayi 1 √
32 Timbangan bayi dan dewasa 1 √
33 Sikat tangan 1 √
34 Apron(schort ) panjang 52 inci 1 √
35 Perlak, tebal, lunak (200X90 cm) 1 √
36 Langseng dengan sarangan berlubang besar 1 √
37 Meja instrumen/alat 1 √
38 Formulir askep/kebidanan 1 √
KIA PEMERIKSAAN KEHAMILAN

1 Tempat tidur periksa kebidanan 1 √
3 Stetoskop binoculer dan monocular 1 √
4 Termometer 1 √
5 Pelvimeter obstetrik untuk pengukur panggul 1 √
6 Funduscope kayu 1 √
7 Doppler 1 √
8 Oksigen dengan regulator 1 √
9 Reflek hammer 1 √
10 Alat pemeriksa Hb (sahli) 1 √
11 APD set 1 √
12 Piala ginjal/bengkok 1 √
13 Gunting verband 1 √
14 Gergaji obat 1 √
15 Timbangan dewasa dengan pengukur 1 √
16 Tinggi badan (detecto) 1 √
17 Penghitung nadi 1 √
18 Pita pengukur LILA 1 √
19 Plastik penutup instrumen steril 1 √
KIA SET PERSALINAN NORMAL

1 Partus bed 1 set √
2 Bak Instrumen dengan tutup 1 √
3 Klein kelly atau 2 klem kocher 1 √
4 Gunting tali pusat 1 √
5 Benang tali pusat/ 1 √
6 Kateter nelaton 1 √
7 Gunting episiotomy 1 √
8 Klem 1/2 kocher 1 √
9 Sarung, tangan DTT/steril no. 7.71/2 2 √
10 Kapas gulung 1 √
Tabung suntik 2.5 atau 3 cc dengan jarum steril (sekali
11 √
pakai) 5
12 Bowel metal dengan tutup 1 √
13 Korentang 1 √
14 Gunting verban 1 √
15 Tabung silinder tempat korentang 1 √
16 Penghisap lendir de lee 1 √
17 APD set 1 √
18 Kasa 1 √
19 Lampu Halogen 1 √
20 Standar infuse 1 √
21 Infus set 1 √
22 Transfusi set 1 √
23 Gelas ukur 1 √
24 Bengkok 1 √
25 IV kateter (Abbocath no.18) 1 √
26 Sterilisator listrik 1 √
27 Kain bersih atau kering 1 √
28 Selimut 1 √
29 Duk 1 √
30 Bed side cabinet 1 √
31 Langseng dengan lubang besar 1 √
32 Larutan desinfektan (Bayclin) 1 √
34 Safety box 1 √
36 Timbangan dewasa 1 √
Set heathing
1 Bak Instrumen dengan tutup 1 √
Tabung suntik 10 ml dan jarum steril (sekali
2 √
pakai),diameter 22,1:4cm 1
3 Pinset 1 √
4 Pemegang jarum 1 √
5 Jarum jahit tajam (ukuran 9 dan 11) 1 √
6 Sarung tangan DTT atau steril 1 √
7 Kain bersih dan kering 1 √
8 Gunting benang 1 √
9 Benang catgut chromic 2.0/ 3.0 1 √
10 Bengkok 1 √
11 Kasa 1 √
SET PERALATAN BAYI BARU LAHIR

1 Kasa 1 √
Penghisap lender De Lee /bola karet penghisap (baru
2 √
dan bersih)
1
3 Sarung tangan rumah tangga 1 √
4 Pelindung mata / masker 1 √
5 Couvese 1 √
6 Inkubator 1 √
Meja datar dengan matras set dengan lampu 60 watt
7 √
( Boh lamp)
1
Handuk atau kain bersih dan kering untuk
8 √
mengeringkan dan menyelimuti bayi 1
9 Air mengalir untuk mencuci tangan 1 √
10 Ember untuk menyiapkan larutan klorin 1 √
Ember plastik dan sikat untuk membersihkan dan
11 √
mencuci peralatan
1
12 Perebus atau pengukus peralatan untuk DTT 1 √
13 Tempat penyimpanan linen bersih yang tertutup 1 √
14 Cairan desinfektan 1 √
15 Celemek/apron 1 √
16 Alas kaki tertutup 1 √
17 Sabun 1 √
18 Deterjen 1 √
19 Handuk/lap tangan pribadi 1 √
20 Tempat pemrosesan alat terpisah dari dapur keluarga 1 √
21 Kain lap 1 √
22 Kain pel 1 √
Wadah anti pecah untuk pembuangan semprit dan
23 √
jarum habis pakai 1
Tempat sampah kering dan basah terkontaminasi yang
24 √
terpisah
1
25 Pembakar sampah atau enkapsulasi 1 √
26 Timbangan bayi 1 √
Set Persalinan (Mobile) :
1 Bak instrument 1 √
2 Blood lancet 28 G steril 1 √
3 Autoclick device (alat penusuk jari) 1 √
4 Bowel metal dengan tutup 1 √
5 Baby scale 7 kg + celana 1 √
6 Catgut Chromic 2.0/3.0 1 √
7 Nelathon catheter no 12 steril 1 √
8 Funduscope kayu 1 √
9 Gunting episiotomy 14 cm 1 √
10 Duk steril 60x60 cm 1 √
11 Gunting operasi lurus 14 cm tajam/tumpul 1 √
12 Gunting tali pusar 16 cm 1 √
13 Kocher lurus 16 cm 1 √
14 Setengah kocher 14 cm 1 √
15 Hb sahli 1 √
16 Hechting nald GR 12 1 √
17 Infusion set dewasa dan pediatric 1 √
18 IV catheter no 18 G 1 √
19 IV catheter no 26 G untuk bayi 5 √
20 Jarum disposible 23 G 5 √
21 Wing needle no 25 dan 27 G 1 √
22 Mucous extractor 1 √
23 Needle holder mayo 14 cm 1 √
24 Nierbeken 20 cm 1 √
25 Pinset anatomis 14 cm 1 √
26 Pinset chirurgis 14 cm dan 18 cm 1 √
27 Sarung tangan surgical steril ukuran 7/7,5 2 √
29 Resusitator 1 √
30 Spuit disposable 1 cc 1 √
31 Stetoscope duplex dewasa 5 √
32 Termometer digital/air raksa 1 √
33 Nasal gastric tube Silicone no. 16 1 √
34 Catheter Ureteral Wanita disposable 1 √
35 Apron plastik tebal 1 √
36 Senter dengan 3 baterei besar 1 √
37 Sheet plastic 1 √
38 Sikat tangan halus 1 √
39 Lampu 1 √
40 Tas bidan kit mobile 1 √
41 Ukuran pita 150 cm 1 √
42 Selimut bayi 1 √
43 Benang Tali Pusat 1 √
44 Gambar ibu hamil dan proses kelahiran 1 √
45 Ukuran lengan ibu hamil 1 √
46 Safety Box 1 √

SET PELAYANAN KB :
1 Meja ginekologi 1 √
2 Stetoskop 1 √
4 Alat pemasang IUD/ IUD Kit, terdiri dari : 2 √
a. Cocor bebek 1 √
b. Tenakulum 1 √
c. Sonde 1 √
d. Gunting 1 √
e. Mangkuk 1 √
f. Klein bengkok 1 √
g. Timba besar 1 √
h. Baki besar 1 √
i. Alat pengait IUD 1 √
5 Alat pemasang norplant 1 √
6 Gunting bedah standar, lurus, ujung tumpul/tumpul 1 √
7 Pinset anatomis, 14,5 cm dan 18 cm 1 √
8 Skalpel, mata pisau bedah (no. 10) 1 √
9 Skalpel, tangkai pisau operasi 1 √
10 Duk bolong, sedang 1 √
11 Kain steril 1 √
12 Sarung tangan, no. 6 1/2,7,7 ½ 1 √
14 Silinder korentang steril 1 √
15 Toples kapas/kasa steril 1 √
Tromol kasa/kain steril (125x120 mm) dan (150x150
16 √
mm) 1
17 Waskom bengkok dan cekung 1 √
Spekulum vagina (cocor bebek) besar, sedang dan
18 √
kecil 1
19 Spekulum vagina (sims) 1 √
20 Lampu kepala 1 √
21 Kateter, karet no. 10,12,14,16 (nelaton) 1 √
Klem arteri, 12 cm, lengkung dengan gigi 1x2
22 √
(halstead-mosquito)
1
Klem arteri, 12 cm lurus dengan gigi 1x2 (halstead-
23 √
mosquito) 1
24 Klem arteri, 12 cm lurus, tanpa gigi halstead) 1 √
Klem pemegang implan (modifikasi klem untuk
25 1 √
vasektomi tanpa pisau)
26 Standar infuse 1 √
27 Disposable syringe 3,5,10 cc 2 √
28 Jarum suntik disposable (no.02,12,14,20) 5 √
29 Meja kerja 1/2 biro 1 √
30 Kursi kerja 1 √
32 Kursi hadap 1 √
33 Lemari simpan alkes/obat 1 √
34 Jas operasi 1 √
35 Topi operasi 1 √
36 Mangkok 1 √
37 Usungan/brankar 1 √
38 Timbangan dewasa 1 √
39 Safety box 1 √
LABORATORIUM
1 Wadah khusus untuk insenerasi jarum, lancet 1 √
2 Sarung tangan 1 √
3 Masker 1 √
4 Tip habis pakai 1 √
5 Desinfektan 1 √
6 Pemancur air/emergency shower 1 √
7 Alas kaki/sepatu tertutup 1 √
8 Alat hitung manual 1 √
9 Pengukur waktu yang dapat diatur (stop wacth) 1 √
10 Beker, gelas 2 √
11 Botol pencuci 2 √
12 Corong kaca (5 cm) 2 √
13 Erlenmeyer, gelas 2 √
14 Gelas pengukur (100 cc) 2 √
15 Hemoglobinometer set (sahli) 1 √
16 Hemositometer set 1 √
17 Kaca penutup (dek glass) 2 √
18 Kaca preparat 3 √
19 Kaki tiga 1 √
20 Kawat ashes 2 √
Mikroskop binokuler dengan kotak penyimpanan yang
21 1 √
berlampu
22 Penjepit tabung dari kayu 2 √
23 Pensil kaca 2 √
24 Pipet berskala vol 1 cc dan 10 cc 2 √
25 Pipet tetes 2 √
26 Rak pengering 10 √
27 Rak pewarna kaca preparat 3 √
28 Rak tabung reaksi 2 √
29 Sengkelit 3 √
30 Sikat tabung reaksi 2 √
31 Tahung laju endap darah (westergren) 1 √
32 Tabung reaksi (12 nim) 1 √
33 Tahung sentrifus tanpa skala 1 √
34 Sarung tangan, no. 6, 1/2, 7, 7 ½ 1 √
35 Lampu spiritus isi 120 cc 1 √
36 Torniket karet 3 √
37 Sentrifus listrik 1 √
38 Pot sputum 1 √
39 Jas laboratorium 1 √
Peralatan untuk tempat pembuangan limbah, sisa
41 √
spesimen (tempat sampah khusus)
1
43 Kursi untuk ambil darah 1 √

LABORATORIUM (ALAT TAMBAHAN)

1 Urine analyzer 1 √
2 Mikroskop binokuler 1 √
Mikropipet 5 ul, 10 ul, 25 ul, 50 ul, 100 ul, 200 ul, 1000
3
ul, 5-50 ul, 100- 500 ul
1 √
4 Glukotest 1 √
RUANG TINDAKAN

1 Set pemeriksaan umum (lihat Peralatan poli umum) 1 Set
2 APD set , terdiri dari: 1 Set
a. Manset 1 √
b. Sarung tangan 1 √
c. Sepatu karet 1 √
d. Masker 1 √
e. Kaca mata goggle 1 √
f. Apron plastik tebal 1 √
3 Set ruang tindakan 1 Set √
4 Oksigen concentrator 1 √
5 Kursi roda-roda mati 1 √
6 Penyekat ruangan 1 Set √
7 Usungan/brankar penerimaan pasien 1 √
8 THT set (lihat peralatan poli umum) 1 Set √
9 Oksigen set/peralatan terapi oksigen : 1 Set √
a. Nasal kanula 1 √
b. Sungkup berbalon 1 √
c. Masker oksigen untuk dewasa dan anak 1 √
d. Partial rebreather mask 1 √
e. Venturi mask 1 √
Big valve mask/sungkup katup berbalon
f.
dewasa dan anak 1 √
g. Selang oksigen 1 √
h. Jackson Rees 1 √
Flowmeter/regulator/pengukur aliran oksigen
i.
(klep pengatur oksigen dengan humidifier) 1 √
j. Tabung oksigen besar dan kecil 1 √
Trolly/dorongan tabung oksigen dengan tali
k.
pengaman 1 √
Resusitator adult set/ alat Bantu pernapasan untuk
10
dewasa 1 Set √
Balon respirasi (mengembang, sendiri),
a.
berfungsi baik/Self inflating bag/ambubag 1 √
b. Selang reservoar oksigen 1 √
c. Masker oksigen ( untuk dewasa dan anak) 1 √
d. Non rebreathing face mask 1
e. Plaster 1 √
f. Gunting 1 √
g. Aspirator dan selang penghisap lendir 1 √
h. Pipa minuman 1 √
Resusitator infant set/ alat bantu pernapasan untuk
11 1 set
bayi baru lahir :
a. Sungkup untuk bayi cukup bulan dan prematur
1 √
Balon udara ( neonatus) dengan katup
b.
penurun tekanan 1 √
12 Minor surgery set : 1 Set √
1 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/
tajam, 18 cm
1 √
2 Gunting bedah standar, lengkung, ujung
tajam/tumpul, 18 cm
1 √
3 Gunting bedah standar, lengkung, ujung
tumpul/ tumpul, 18 cm
1 √
4 Gunting bedah standar, lurus, ujung

tajam/tajam, 18 cm 1 √
5 Gunting bedah standar, lurus, ujung,
tajam/tumpul, 18
Cm 1 √
6 Gunting bedah standar, lurus ujung

tumpul/tumpul, 18 cm 1 √
7 Gunting perban/ pembalut lister) 1 √
8 Gunting plester 1 √
9 Gunting lurus pembuka jahitan 1 √
10 Klem arteri, 12 cm lengkung dengan gigi 1 √
11 Klem arteri, 12 cm lengkung tanpa gigi 1 √
12 Klem arteri, 12 cm Iurus dengan gigi 1 √
13 Klem arteri. 12 cm lurus tanpa gigi 1 √
Klem pemegang jarum jahit dengan
14
kunci(baraquer) 1 √
15 Klem pemegang jarurn jahit 1 √
16 Klem pemegang alat tenun 1 √
Korentang lengkung untuk alat steril 23 cm
17
(cheatle) 1 √
18 Korentang, penjepit sponge ( foerster) 1 √
Klem arteri, 12 cm, lengkung dengan gigi 1 x 2
19
(halstead-mosquito) 1 √
Klem arteri, 12 cm, lengkung tanpa gigi 1 x 2
20
Klem arteri, 12 cm, lurus dengan gigi 1 x 2
21
(haistead-mosquito) 1 √
Klem arteri, 12 cm, lurus tanpa gigi 1 x 2
22
Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (mayo-
23
hegar) 1 √
24 Klem pemegang jarum (matheu standar) 1 √
25 Klem pemegang silet (baraquer) 1 √
26 Pinset anatomis, 14,5 cm dan 18 cm 1 √
27 Pinset bedah. 14,5 cm dan 18 cm 1 √
28 Bengkok besar dan kecil nierbekken 1 √
29 Bak instrumen tertutup 30X30 cm 1 √
30 Skalpel, tangkai pisau operasi 1 √
Tromol kasa/train steril ukuran 125 X 120 mm
32
dan 150 X 140 mm 1 √

SET PERALATAN STERILISASI :

1 APD (lihat gadar Puskesmas rawat jalan) 1
2 Set sterilisasi: 1 √
1 Sterilisator tekanan tinggi (auctoclaf) 1 √
2 Sterilisator (pemanas alkohol) 1 √
Sterilisator listrik (dua pintu ) untuk sterilisasi
3 √
diperalatan gigi, ruang tindakan dan Poli KIA
1
5 Korentang, penjepit spoge (foerster) 1 √
7 Tromol kasa/kain steril 25 X 120 min) 1 √
8 Bak instrumen tertutup 1 √
11 Lemari simpan instrumen/alat 1 √
12 Ember untuk menyiapkan larutan klorin 1 √
Ember plastik dan sikat untuk membersihkan
13 √
dan mencuci peralatan 1
14 Langseng dengan sarangan berlubang besar 1 √
15 Perebus atau pengukus peralatan untuk DTT 1 √
Tempat penyimpanan peralatan bersih yang
16 √
tertutup rapat 1
KIT IMUNISASI :
1 Pinset 4
2 Boks pendingin, tahan dingin 7 hari 1 √
3 Vaksin carier 4 √
Lemari es penyimpan vaksin standar WHO/Unicef atau
4 √
lemari es minyak
1
tanah (tipe absorbsi) untuk daerah terpenci/kepulauan
5 Termometer pada lemari es 1 √
6 Safety box volume 5 liter 1 √
7 Freeze tag 1 √
8 Tempat sampah basah dan kering,bertutup 1 √
9 Ads (autodisposible syringe) 0.05 ml, 0.5 ml, 5.0 ml 100 √
10 Umum:
a. Meja kerja 1/2 biro 1 √
b. Kursi kerja 1 √

PERKESMAS
1 Stetoskop duplex dewasa 1 √

2 Sphygmomanometer Hg 1 √
3 Alat pengukur berat badan 1 √
4 Termometer 1 √
5 Nierbeken 23 cm 1 √
6 Bak instrument 1 √
7 Hechting set CHN kit, terdiri dari : 1 set
a Gunting operasi lurus 14 cm tajarn/tajam 1 √
b Gunting operasi lurus 14 cm tajam/tumpul 1 √
c Gunting operasi bengkok 14 cm tajam/tumpul 1 √
d Pinset anatomis 14 cm 1 √
e Pinset chirurgis 14 cm 1 √
f Arteri klem lurus 14 cm 1 √
8 Bengkok 350 ml (12 oz), SS 1 √
9 Termometer 1 √
10 Sudip lidah , metal 16,5 cm 1 √
11 Lampe senter 2 baterai 1 √
12 Stetoskop 1 √
13 Alat yang ditambahkan :
a. Buku catatan 1 √
b. Bolpoin 1 √
c. Kapas 1 √
d. Verband 1 √
f. Perlak 1 √

POLI GIGI
1 Kursi periksa gigi 1 set √

2 Dental unit lengkap ( high speed + low speed ) 1 set √
3 Kompresor/tabung oksigen 1 √
4 Alat diagnostik dasar : 1 set √
a Kaca mulut 1 √
b Pinset dental 1 √
c Sonde half moon 1 √
d Excavator 1 √
5 Skoper semen 3 √
6 Burniser berbagai ukuran 3 √
7 Spatula semen 1 √
8 Bur intan (bulat, inverted dan fisure) 1 √
9 Peralatan karet gigi dan bedah minor 1 set
a Tang cabut gigi dewasa 1 √
b Tang cabut gigi anak 1 √
c Ben lurus 2 √
d Oyer 1 √
10 Umum
a Tempat kapas 1 √
b Cattion roll, cattion poket SK √
c Lidokaine injeksi infil 1 % SK √
d Alkohol 70% SK √
e Povidon Iodine 10% S √
f Na CI S √
g Chloretil S √
h Lidocain injeksi infil 1% S √
I Meja kerja 1/2 biro 1 √
J Kursi kerja 1 √
K Kursi hadap 1 √
L Kursi periksa gigi 1 √
M Leman simpan alat 1 √
N Tempat sampah tertutup/khusus 1 √

FARMASI
1 Penggerus obat 1 √
2 Blender obat 1 √
3 Lemari simpan obat 1 √
6 Kursi kerja 1 √
7 Rak kerja 1 √
3. Sumber Pembiayaan
Tabel 2.6 Pembiayaan kesehatan di Puskesmas Jatiwates Kabupaten Jombang Tahun 2018
No Jenis Sumber Biaya Jumlah

1 Pengembalian Retribusi 107.144.000
2 Non kapitasi BPJS -
3 Kapitasi BPJS 614064000
4 Bantuan Operasional Kesehatan 539.873.290

Jumlah 1.261.081.290
4. Sarana dan Prasarana lain

Tabel Keadaan saranan prasaranan kesehatan di Puskesmams ABCD Tahun 2017
No Jenis Sarana & Prasaran Jumlah Kondisi Ket

Baik Rusak Rusak Rusak
ringan sedang berat
SARANA KESEHATAN
Puskesmas Pembantu 2 2
Polindes 5 5
Rumah Dinas Dokter 1 1
Rumah Dinas Perawat 1 1
Rumah Dinas Bidan 0
Poskesdes 1 1
Pusling Roda 4 1 1
Sepeda motor
Ruang tunggu 2
Loket 1
R Pemeriksaan umum 1
R Pemeriksaan Gigi 1
R KIA/KB 1
R MTBS & Imunisasi 1
R tindakan 1
R laboratorium 1
R sterilisasi 0
R Konsultasi Gizi dan laktasi 1
R farmasi 1
Gudang Obat 1
Gudang 1
SARANA PENUNJANG
Komputer ada
Mesin Tik ada 1
Telepon ada 1
Televisi ada 2
Tape Warlest ada
Meja tulis ada
Kursi ada
Lemari Obat ada
Rak Obat ada
Bed Periksa ada
Blankar ada
Kursi roda ada
Kursi tunggu ada
Lemari Arsip ada
Freezer ada
Kulkas ada
Termos ada
c. Data Peran Serta Masyarakat
Tabel UKBM di wilayah Puskesmas Jatiwates Tahun 2018
No Nama Desa Jml Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Posyandu JumlahKader Dukun Bayi Tokoh Masyarakat
Polindes Poskesdes Posbindu Battra Posyandu
Pratama Madya Purnama Mandiri Total Dilatih Aktif % Dilatih Aktif % Dilatih Aktif %
1 Jatiwates 0 0 1 7 0 0 7 0 28 28 28 100 0 0 0 1 1 100

2
Rejosopinggir 1 0 1 6 0 5 1 0 29 29 29 100 0 0 0 1 1 100
3
Kepuhdoko 1 0 1 5 0 0 5 0 16 16 16 100 0 0 0 1 1 100
4
Pulogedang 0 1 1 7 0 0 7 0 28 28 28 100 0 0 0 1 1 100
5
Pulorejo 0 0 1 6 0 0 6 0 24 24 24 100 0 0 0 1 1 100
6
Gabusbanaran 0 0 1 3 0 0 3 0 18 18 18 100 0 0 0 1 1 100
7
Bedahlawak 1 0 1 4 0 0 4 0 20 20 20 100 0 0 0 1 1 100
8
Kedungotok 1 0 1 4 0 0 4 0 15 15 15 100 0 0 0 1 1 100
Jumlah
4 1 8 42 0 5 37 0 178 178 178 100 0 0 0 8 8 100
Sumber Data : Perencanaan tingkat puskesmas Program Promkes

d. Data Penduduk dan Sasaran Program
Tabel estimasi penduduk di wilayah kerja Puskesmas Jatiwates Tahun 2017
DESA JUMLAH BUMIL BULIN NEO BAYI BALITA BALITA

PENDUDUK
0-6 6-11 12-24 25-34 35-59 0-59
Jatiwates 3342 57 55 52 53 56 51 102 102 153 204
Rejosopinggir 3564 61 58 56 57 58 47 110 108 162 218
Kepuhdoko 2348 40 38 37 37 36 44 72 71 106 144
Pulogedang 3410 59 56 53 54 45 34 105 104 156 208
Pulorejo 2717 49 46 42 43 36 43 42 82 123 166
Gabusbanaran 1969 33 31 31 31 31 28 60 60 90 120
Bedahlawak 2828 48 46 44 45 32 34 88 86 129 173
Kedungotok 2806 46 44 43 45 42 49 86 86 129 171

JUMLAH 22984 392 374 358 367 336 330 665 699 1.048 1.404
Sumber Data : Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang Tahun 2017
Tabel Data Penduduk dan KK Miskin Tahun 2017
No Desa Jumlah KK Jumlah Penduduk
Laki-laki Perempuan Jumlah
1 Jatiwates 1148 1663 1679 3342

2 Rejosopinggir 1232 1779 1784 3564
3 Kepuhdoko 816 1181 1167 2348
4 Pulogedang 1190 1681 1729 3410
5 Pulorejo 1084 1295 1422 2717
6 Gabusbanaran 656 1008 961 1969
7 Bedahlawak 781 1429 1399 2828
8 Kedungotok 1028 1450 1356 2806
Jumlah 7935 11486 11498 22984
Sumber Data :Data di Desa di wilayah kerja Puskesmas ABCD
Tabel Sasaran Program Penduduk rentan di wilayah UPT Puskesmas Jatiwates Tahun 2018
No Desa SASARAN PROGRAM

Jumlah WUS BUMIL BULIN BUFAS NEO 0-11 bl 1-3 th 3-5 th
Penduduk
1 Jatiwates 3342 873 57 55 55 52 53 129 102
2 Rejosopinggir 3564 928 61 58 58 56 57 163 109
3 Kepuhdoko 2348 607 40 38 38 37 37 107 71
4 Pulogedang 3410 899 59 56 56 53 54 157 104
5 Pulorejo 2717 739 49 46 46 42 43 124 82
6 Gabusbanaran 1969 500 33 31 31 31 31 90 60
7 Bedahlawak 2828 728 48 46 46 44 45 130 86
8 Kedungotok 2806 705 46 44 44 43 45 129 86
Jumlah 22984 5979 392 374 374 358 367 1.054 702
Sumber Data : Laporan program KIA Puskesmas Jatiwates Tembelang Tahun 2017
Tabel Sasaran Program Anak Usia Sekolah dan Usia Produktif di wilayah kerja Puskesmas Jatiwates Tembelang
Tahun 2018
ANAK USIA SEKOLAH USIA PRODUKTIF
No Desa Peter Per Pedag Lain-

TK SD SMP SMA Petani Buruh PNS Ket
nak ajin ang lain
1 Jatiwates 102 319 163 -
2 Rejosopinggir 109 340 149 -
3 Kepuhdoko 71 224 114 -
4 Pulogedang 104 325 165 -
5 Pulorejo 82 259 132 -
6 Gabusbanaran 60 188 96 -
7 Bedahlawak 86 270 138 -
8 Kedungotok 86 268 136 -
Jumlah 702 2.191 1.093 -

Sumber Data : Data di desa di wilayah kerja Puskesmas Jatiwates Tembelang Tahun 2017
Tabel Sasaran program Usila dan Gaki di wilayah kerja UPT Puskesmas Jatiwates Tahun 2018
USILA
No Desa
Laki-laki Perempuan Jumlah
1 Jatiwates 185 217 401

2 Rejosopinggir 197 230 428
3 Kepuhdoko 131 150 282
4 Pulogedang 187 223 401
5 Pulorejo 144 183 327
6 Gabusbanaran 112 124 236
7 Bedahlawak 159 181 339
8 Kedungotok 161 175 336
Jumlah 1275 1483 2758

Sumber Data : Laporan program Usila dan Gizi di Puskesmas Jatiwates Tembelang Tahun 2017
e. Data Sekolah
Tabel Data Saranan pendidikan Sekolah Dasar di wilayah Puskesmas Jatiwates Tahun 2018
Jumlah
Guru
JUMLAH TOTAL Kader Ket
NO NAMA SD UKS
UKS/Dokcil
L P JML
1 SDN JATIWATES 1 52 39 91 10 1
2 SDN JATIWATES 2 61 65 126 13 1
3 MI AL HIKMAH JATIWATES 47 50 97 10 1
4 SDN REJOSOPINGGIR 129 104 233 24 1
5 MIM 10 REJOSOPINGGIR 79 59 138 14 1
6 SDN PULOREJO 1 53 65 118 12 1
7 SDN PULOREJO 2 69 76 145 15 1
8 SDN KEDUNGOTOK 101 100 201 20 1
9 SDN PULOGEDANG 1 59 48 107 11 1
10 SDN PULOGEDANG 2 49 33 82 8 1
11 MI AR ROSYIDIN PULOGEDANG 98 73 171 17 1
12 SDN BEDAHLAWAK 88 71 159 16 1
13 SDN GABUSBANARAN 60 73 133 13 1
14 SDN KEPUHDOKO 68 61 129 13 1
15 MI DARUL ULUM KEPUHDOKO 44 40 84 8 1

Sumber Data : Laporan program Kesehatan gigi dan mulut dan program UKS
DATA UKM ESENSIAL TAHUN 2017
1. Data Kesehatan Lingkungan di Wilayah Kerja Puskesmas
Tabel data kesehatan lingkungan di Puskesmas Jatiwates Tahun 2018
NO DESA Jumlah Rumah TPM TTU/Industri TPS
Yg ada Diperiksa Rumah % Yg ada Diperiksa MS % Yg ada Diperiksa MS % Yg ada Diperiksa MS %

Sehat
1 Jatiwates 1.015 65 52 80,00 3 3 0 0 4 4 4 100 801 50 36 72,0
2 1.110 52 42 80,77 2 2 0 0 2 2 2 100 928 50 36 72,0

Rejosopinggir
3 727 55 42 76,36 2 2 0 0 6 6 4 67 571 50 36 72,0

Kepuhdoko
4 1.030 98 82 83,67 1 1 1 100 4 4 3 75 827 30 23 76,7

Pulogedang
5 1.006 95 76 80,00 3 3 0 0 3 3 3 100 816 90 65 72,2

Pulorejo
6 599 20 16 80,00 1 1 0 0 1 1 1 100 477 75 55 73,3

Gabusbanaran
7 703 15 12 80,00 1 1 1 100 1 1 1 100 569 50 39 78

Bedahlawak
8 928 55 43 78,18 1 1 0 0 1 1 1 100 737 30 22 73,3

Kedungotok
Jumlah 7.118 455 365 80,22 14 14 2 14,29 22 22 19 86,36 5.726 425 312 73,41
Sumber Data : Laporan program Kesehatan Lingkungan Puskesmas Jatiwates Tahun 2017
SAB JAGA SEHAT JUMLAH SARANA JAGA SPAL
Jumlah
NO DESA
KK KK PEMAKAI % DARI KK PEMAKAI % DARI Yang memenuhi Yg Memenuhi
Jumlah Jaga %
SAB TARGET JAGA SEHAT TARGET syarat syarat
Jatiwates
1 1148 1092 95,12 948 82,58 889 887 626 76,00
2 Rejosopinggir 1232 1159 94,07 974 79,06 968 917 672 73,68
3 Kepuhdoko 816 752 92,16 711 87,13 679 654 442 76,00
4 Pulogedang 1190 1131 95,04 943 79,24 934 896 697 83,33
5 Pulorejo 1084 1008 92,99 931 85,89 926 889 630 78,89
6 Gabusbanaran 656 611 93,14 610 92,99 579 565 361 75,52
7 Bedahlawak 781 742 95,01 705 90,27 652 663 471 84,00
8 Kedungotok 1028 951 92,51 815 79,28 813 759 595 80,00
Jumlah 7935 7446 93,84 6637 83,64 6440 6230 4494 78,36
Tabel data rumah tangga berperilaku hidup bersih dan sehat dengan 12 indikator PHBS Tahun 2018
rumahTidak merokok didalam

Penggunaan jamban sehat
Penggunaan air bersih
Diet sayur buah

Jml RT yang didata
NO Nama Desa
Aktivitas fisik
TIDAK SEHAT
ASI EKSLUSIF
Menimbang
Cuci tangan
LINAKES
SEHAT
Jumlah KK
Jumlah RT
PSN
Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml Jml
Jatiwates 1148 1148
1 60 9/9 5/9 9/9 60 60 57 54 59 60 39/60 12 48
Rejosopinggir 1232 1232

2 60 0 4/4 5/5 60 60 58 60 60 59 29/60 32 28
Kepuhdoko 816 816

3 60 11/11 7/11 10/11 60 60 60 60 60 60 12/60 18 42
Pulogedang 1190 1190 11/11

4 60 10/11 11/11 60 60 60 60 60 60 34/60 35 25
Pulorejo 1084 1084 14/14

5 60 9/14 14/14 60 60 60 60 60 60 21/60 39 21
Gabusbanaran 656 656 17/17

6 60 16/17 17/17 60 57 48 53 60 54 22/60 21 39
Bedahlawak 781 781 8/8

7 60 4/4 7/7 60 60 60 60 60 60 15/60 34 26
Kedungotok 1028 1.028 5/5

8 60 4/5 6/6 60 60 58 59 60 58 35/60 19 41
Jumlah 7.935 7.935 480 480 477 461 466 479 471 210 270
Sumber Data : Laporan Program Promkes Tahun 2017
Tabel Sarana Sanitasi dasar yang ada di wilayah Puskesmas Jatiwates Tahun 2018
No Desa KK Junlah Jumlah Jumlah Jumlah TPS Jumlah SPAL

Rumah SAB JAGA
1 Jatiwates 1155 976 601 573 775 762

2 Rejosopinggir 1011 1155 587 492 461 523
3 Kepuhdoko 1132 624 503 576 634 436
4 Pulogedang 1012 841 569 349 381 522
5 Pulorejo 1409 507 370 572 634 342
6 Gabusbanaran 923 837 576 611 6919 531
7 Bedahlawak 1564 836 581 699 687 594
8 Kedungotok 1524 920 594 775 701 642
Jumlah 1155 8963 5.678 573 775 5889
2. DATAPELAYANAN GIZI TAHUN 2018
NO DESA DATA SKDNT %

S K D N T K/S D/K N/D" D/S N/S
1 Jatiwates 257 230 177 107 58 89,6 77,1 65,1 69,0 41,8
2 Rejosopinggir 274 253 210 131 59 92,4 82,9 68,9 76,6 47,8
3 Kepuhdoko 181 175 167 90 67 96,6 95,2 57,3 92,0 49,7

4 Pulogedang 262 223 201 109 70 85,0 90,2 60,8 76,7 41,6
5 Pulorejo 209 248 208 146 33 118,7 84,0 81,4 99,6 70,1
6 Gabusbanaran 152 105 80 44 22 69,2 75,8 67,0 52,5 28,8
7 Kedungotok 216 172 143 91 38 79,5 83,4 70,5 66,3 42,2

8 Bedahlawak 217 113 84 38 33 52,2 74,2 53,4 38,7 17,4
Jumlah : 1768 1519 1270 757 380 85,9 83,6 66,6 71,8 42,8
4. DATA KIA/KB TAHUN 2017

1 Jatiwates 257 230 177 107 58 89,6 77,1 65,1 69,0 41,8
2 Rejosopinggir 274 253 210 131 59 92,4 82,9 68,9 76,6 47,8
3 Kepuhdoko 181 175 167 90 67 96,6 95,2 57,3 92,0 49,7

4 Pulogedang 262 223 201 109 70 85,0 90,2 60,8 76,7 41,6
5 Pulorejo 209 248 208 146 33 118,7 84,0 81,4 99,6 70,1
6 Gabusbanaran 152 105 80 44 22 69,2 75,8 67,0 52,5 28,8
7 Kedungotok 216 172 143 91 38 79,5 83,4 70,5 66,3 42,2

8 Bedahlawak 217 113 84 38 33 52,2 74,2 53,4 38,7 17,4
Jumlah : 1768 1519 1270 757 380 85,9 83,6 66,6 71,8 42,8
4. DA TA PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT TH 2018

1 Jatiwates 257 230 177 107 58 89,6 77,1 65,1 69,0 41,8
2 Rejosopinggir 274 253 210 131 59 92,4 82,9 68,9 76,6 47,8
3 Kepuhdoko 181 175 167 90 67 96,6 95,2 57,3 92,0 49,7

4 Pulogedang 262 223 201 109 70 85,0 90,2 60,8 76,7 41,6
5 Pulorejo 209 248 208 146 33 118,7 84,0 81,4 99,6 70,1
6 Gabusbanaran 152 105 80 44 22 69,2 75,8 67,0 52,5 28,8
7 Kedungotok 216 172 143 91 38 79,5 83,4 70,5 66,3 42,2

8 Bedahlawak 217 113 84 38 33 52,2 74,2 53,4 38,7 17,4
Jumlah : 1768 1519 1270 757 380 85,9 83,6 66,6 71,8 42,8
5. DAT A PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR

1 Jatiwates 257 230 177 107 58 89,6 77,1 65,1 69,0 41,8
2 Rejosopinggir 274 253 210 131 59 92,4 82,9 68,9 76,6 47,8
3 Kepuhdoko 181 175 167 90 67 96,6 95,2 57,3 92,0 49,7
4 Pulogedang 262 223 201 109 70 85,0 90,2 60,8 76,7 41,6
5 Pulorejo 209 248 208 146 33 118,7 84,0 81,4 99,6 70,1
6 Gabusbanaran 152 105 80 44 22 69,2 75,8 67,0 52,5 28,8

7 Kedungotok 216 172 143 91 38 79,5 83,4 70,5 66,3 42,2
8 Bedahlawak 217 113 84 38 33 52,2 74,2 53,4 38,7 17,4

Jumlah : 1768 1519 1270 757 380 85,9 83,6 66,6 71,8 42,8
2. DATA UKP TAHUN 2018
a) Status Kesehatan
 Contoh Data Kematian
Umur
No Jenis Penyebab Kematian 0-12 13-59 5-14 15-45 > 40
Jumlah
bulan bulan tahun tahun tahun
KEMATIAN BAYI
a.BBLR 1 1
b. IUFD 0 0
c. Asfiksia 2 2
d. Kelainan Kongenital
e. Sepsis
KEMATIAN IBU
a. Jantung
KEMATIAN BALITA
a.DBD
b. Hepatitis
c. G3. Pernafasan 1 1
KEMATIAN KASAR
a.Anemi
b. Stroke
c. Jantung
d. Manula
e. Komplikasi
f. Asthma
g. Typhoid
h. TBC
i. Tumor
j. Hypertensi Heart Deases
k. Liver
l. Ca
m. Diabetes Melitus
n. Lain-lain
o. Kecelakaan
JUMLAH
Sumber data : Data di Desa di wilayah Puskesmas Jatiwates Tahun 2017
 data Kunjungan Kesakitan

Contoh Tabel jumlah kunjungan rawat jalan di UPTD Puskesmas Jatiwates Tembelang Tahun 2017
Jumlah Kunjungan
Jumlah
Laki laki Perempuan
No Bulan Total
Baru Lama Baru Lama Baru Lama
1 Januari 598 152 911 270 1509 422 1931

2 Februari 462 246 846 426 1308 672 1980
3 Maret 341 407 555 641 896 1048 1944
4 April 293 373 415 644 708 1017 1725
5 Mei 204 387 331 670 535 1057 1584
6 Juni 157 324 212 583 369 907 1276
7 Juli 281 460 376 722 657 1182 1839
8 Agustus 214 462 272 788 486 1250 1736
9 September 179 444 263 757 442 1201 1643
10 Oktober 280 527 334 863 614 1390 2004
11 November 184 507 275 906 459 1413 1872
12 Desember 131 423 231 715 362 1138 1500
Jumlah 3324 4712 5021 7985 8345 12697 21042
Sumber data : Buku register rawat jalan Tahun 2017
 Pola Penyakit
Tabel data 10 Besar Penyakit di rawat jalan Puskesmas Jatiwates Tahun 2017
No NAMA PENYAKIT KODE JUMLAH JUMLAH

PENYAKIT LAKI – LAKI PEREMPUAN
1 Akut nasopharygitis/flu biasa J00 1304 1770 3074
2 Hipertensi primer I10 680 1773 2453
3 Mialgia M79.1 466 964 1430
4 Ispa bagian atas, tidak spesifik J06.9 566 788 1354
5 Lain diabetes mellitus E13.9 225 571 796
6 Gangguan psikotik non organic
F28
lainnya 602 169 771
7 Gastritis, tidak spesifik J45.9 229 410 639
8 Sakit kepala R51 102 383 485
9 Dermatitis, Tidak spesifik L30.9 120 220 340
10 Infeksi local pada kulit dan
jaringan subkutan, tidak L08.9
spesifik 159 180 339
4.453 7.228 11.681
Sumber Data : Buku Laporan LB1 10 Besar Penyakit rawat jalan Tahun 2017
b) Kejadian Luar Biasa
N Jumlah Kasus
o Desa DBD DSS Campak Meninggal Tindak lanjut
1 Jatiwates 0 0 0 Penyuluhan
2 Rejosopinggir 0 0 0 PSN/PE + Abatisasi + Penyuluhan
3 Kepuhdoko 0 0 0 PSN + Abatisasi + Penyuluhan
4 Pulogedang 0 0 0 Penyuluhan
5 Pulorejo 0 0 0 PSN + Abatisasi + Penyuluhan
6 Gabusbanaran 0 0 0 Penyuluhan
7 Kedungotok 0 0 0 Penyuluhan
8 Bedahlawak 0 0 0 Penyuluhan
Jumlah 3 0 0 0 18 Kasus
Sumber Data : Laporan program Surveilans di Puskesmas Jatiwates Tembelang Tahun 2017
DATA PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
No Indikator Bedah Jatiwates Gabus Kepuhdoko %

1 Keluarga mengikuti
63,99 70,93 72,5 93,19 76,03
program KB
2 Ibu melahirkan
100 93,33 92,5 88,89 94,07
(bersalin) difasilitas
3 Bayi usia 0-11 bulan
diberikan imunisasi 61,9 100 76 91,67 84,52
lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif
78,37 88,33 89 94,44 87,005
bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan
pertumbuhan Balita (2- 73,61 98,75 93,7 98,75 90,37
59 bulan)
6 Penderita TB Paru yg
100 0 0 50 75
berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi
39,65 33,06 32,6 34,98 35,9
yang berobat teratur
8 Penderita gangguan
jiwa (schizorpenia) 100 100 0 100
berobat dengan benar 100
9 Tidak ada anggota 51,93 53,42 52,5 45,14 50,16
keluargayang merokok
10 Sekeluarga sudah
66,99 44,16 43,6 36,35 49,17
menjadi anggota JKN
11 Menggunakan sarana
100 100 100 100 100
air bersih
12 Menggunakan jamban
96,15 99,31 98,9 92,33 95,93
keluarga
INDEKS KELUARGA 0,71 0,71 0,70 0,725 0,7125
SEHAT
C. TAHAP PENYUSUNAN RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

1. Analisa Masalah
a) Identifikasi Masalah
Tabel 8. UPAYA ESENSIAL DI PUSKESMAS JATIWATES TEMBELANG 2017
UPAYA ESENSIAL
INDIKATOR KINERJA TARGET CAPAIAN 2017
2017 Capaian Riil % Kesenjangan
A. PROMKES
1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan
Sehat)
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% 480 6,05 13,95
2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50% 0 0,00 50
3. Institusi Kesehatan yang dikaji 70% 0 0,00 70
4. Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dikaji 40% 0 0,00 40
5. Tempat Tempat Kerja yang dikaji 50% 0 0,00 50
6. Pondok Pesantren yang dikaji 70% 0 0,00 70
2 Tatanan Sehat
1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10
56% 183 38,13 17,87
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8
68% 0 0,00 68
indikator PHBS (klasifikasi IV)
3. Institusi Kesehatan yang memenuhi 6
100% 0 0,00 100
indikator PHBS (klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS
63% 0 0,00 63
(klasifikasi IV)
5. Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/7-8
indikator PHBS Tempat-Tempat Kerja 48% 0 0,00 48
(klasifikasi IV)
6. Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18
indikator PHBS Pondok Pesantren 28% 0 0,00 28
(Klasifikasi IV)
3 Intervensi/ Penyuluhan
1. Kegiatan intervensi pada Kelompok
6 kali 33 80,49 19,51
Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada Institusi
2 kali 1 4,76 0
Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada Institusi
2 kali 0 0,00 100
Kesehatan
4. Kegiatan intervensi pada TTU 2 kali 0 0,00 100
5. Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja 2 kali 0 0,00 100
6. Kegiatan intervensi pada Pondok
2 kali 0 0,00 100
Pesantren
4 Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI (Purnama Mandiri) 70% 36 85,71 0
2. Poskesdes beroperasi dengan strata
96% 8 100,00 0
Madya, Purnama dan Mandiri
5 Penyuluhan NAPZA (Narkotika
Psikotropika dan Zat Adiktif)
1. Penyuluhan Napza 23% 14 100,00 0
6 Pengembangan Desa Siaga Aktif
1. Desa Siaga Aktif 96% 8 100,00 0
2. Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama
12% 0 0,00 12
Mandiri )
3. Pembinaan Desa Siaga Aktif 12% 3 37,50 0
7 Promosi Kesehatan
1. Sekolah Pendidikan Dasar yang mendapat
100% 15 100,00 0
Promosi kesehatan
2. Promosi kesehatan di dalam gedung
Puskesmas dan jaringannya (Sasaran 100% 0 0,00 100
masyarakat)
3. Promosi kesehatan untuk pemberdayan
masyarakat di bidang kesehatan ( kegiatan 100% 8 100,00 0
di luar gedung Puskesmas)
8 Program Pengembangan
1. Pembinaan tingkat perkembangan
90% 0 0,00 90
Poskestren
2. Poskestren Aktif 28% 0 0,00 28
3. Pembinaan tingkat perkembangan Pos
90% 0 0,00 90
UKK
B KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Penyehatan Air
1. Pengawasan Sarana Air Bersih (SAB) 10% 360 5,19 4,81
2. SAB yang memenuhi syarat kesehatan 83% 308 86,76 0
3. Rumah Tangga yang memiliki akses
85% 7446 93,84 0
terhadap SAB
2 Penyehatan Makanan dan Minuman
1. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan
50% 12 85,71 0
(TPM)
2. TPM yang memenuhi syarat kesehatan 35% 2 16,67 18,33
3 Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1. Pembinaan sanitasi perumahan 20% 455 31,36 0
2. Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 71,5% 365 80,22 0
4 Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
1. Pembinaan sanitasi perumahan 20% 455 31,36 0
2. Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 71,5% 365 80,22 0
5 Yankesling (Klinik Sanitasi)
1. Konseling Sanitasi 10% 81 5,96 4,04
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% 15 18,52 1,48
3. Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 20% 81 100,00 0
6 Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1. Rumah Tangga memiliki Akses terhadap
83% 6637 83,64 0
jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 50% 0 0,00 50
3. Jamban Sehat 60% 6627 93,10 0
4. Pelaksanaan Kegiatan STBM di
68% 3 37,50 0
Puskesmas
C Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak
dan Keluarga Berencana
1 Kesehatan Ibu
1. Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil 89%
369 94,13 0
(K1)
2. Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil
(K4) 89% 311 79,34 9,66
3. Pelayanan Persalinan oleh tenaga 96%

313 83,69 12,31
kesehatan (Pn)
4. Pelayanan Persalinan oleh tenaga 96%
313 83,69 12,31
kesehatan di fasilitas kesehatan
5. Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan 96%
313 83,69 12,31
(KF)
6. Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% 76 97,44 0
2 Kesehatan Bayi
1. Pelayanan Kesehatan neonatus pertama
98% 311 86,87 11,13
( KN1)
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari
96% 309 86,31 9,69
(KN lengkap)
3. Penanganan komplikasi neonatus 80% 25 46,30 33,7
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11
96% 239 65,12 30,88
bulan
3 Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59
bulan) 84% 850 59,86 24,14
2. Pelayanan kesehatan anak balita (0 - 59

84% 1089 60,94 23,06
bulan)
3. Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah
80% 291 80,83 0
(60 - 72 bulan)
4 Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang
0
melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% 15 100,00
kesehatan
2. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan 90% 4 100,00 0
kesehatan
3. Sekolah setingkat 90% 2 100,00 0
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4. Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB
100% 352 100,00 0
yang diperiksa penjaringan kesehatan
5. Murid kelas VII setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang diperiksa 90% 335 100,00 0
penjaringan kesehatan
6. Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang diperiksa 90% 277 100,00 0
penjaringan kesehatan
7. Pelayanan kesehatan remaja 67% 2344 67,77 0
5 Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1. KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/
69% 3091 77,41 0
CPR)
2. Peserta KB baru 10% 347 8,69 1,31
kurang dari
3. Akseptor KB Drop Out 262 8,73 0
10 %
kurang dari
4. Peserta KB mengalami komplikasi 0 0,00 0
3,5 %
5. Peserta KB mengalami efek samping <12,50% 33 1,10 0
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% 34 12,45 67,55
7. KB pasca persalinan 60% 206 53,23 6,77
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 90% 119 32,43
57,57
D Upaya Pelayanan Gizi
1 Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi
85% 330 89,92 0
pada bayi umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi
pada balita umur 12-59 bulan 2 (dua) kali 85% 1198 84,37 0
setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 90% 311 79,34 10,66
4. Pemberian Tablet Tambah Darah pada
20% 60 4,45 15,55
Remaja Putri
2 Penanggulangan Gangguan Gizi
1. Pemberian PMT-P pada balita kurus 85% 12 100,00 0
2. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-
65% 29 100,00 0
Pemulihan
3. Cakupan balita gizi buruk mendapat
perawatan sesuai standar tatalaksana gizi 100% 0 0,00 0
buruk
3 Pemantauan Status Gizi
1. Cakupan penimbangan balita D/S 79% 1270 71,07 7,93
2. Balita naik berat badannya (N/D) 60% 757 59,61 0,39
3. Balita Bawah Garis Merah (BGM) 1,9% 10 0,79 0
4. Rumah Tangga mengkonsumsi garam
90% 41 97,62 0
beryodium
5. Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 21,1 % 29 7,86 0
E Upaya Pencegahan dan Pengendalian

Penyakit
1 Diare
1. Cakupan pelayanan Diare balita 100% 79 26,25 73,75
2. Proporsi penggunaan oralit pada balita 100% 79 26,25 73,75
3. Proporsi penggunaan Zinc 80% 79 26,25 53,75
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi 100%
0 0,00 100
Oral Aktif (LROA)
2 ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
Cakupan penemuan penderita Pneumonia 79,67
80% 1 0,43
balita
3 Kusta
1. Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus lebih dari
0 0,00 80
Kusta baru 80%
2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara lebih dari
0 0,00 90
rutin 90%
lebih dari
3. RFT penderita Kusta 0 0,00 90
90%
4. Penderita baru pasca pengobatan dengan
lebih dari
score kecacatannya tidak bertambah atau 0 0,00 97
97%
tetap
Kurang dari
5. Proporsi kasus defaulter Kusta 0 0,00 97
5%
6. Proporsi tenaga kesehatan Kusta lebih dari
4 50,00 40
tersosialisasi 90%
7. Proporsi kader kesehatan Kusta lebih dari
4 50,00 40
tersosialisasi 90%
8. Proporsi SD/ MI telah dilakukan
100% 352 100,00 0
screening Kusta
4 Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1. Cakupan semua kasus TB yang diobati 100% 11 100,00 0
(Case Detection Rate /CDR).
2. Angka Keberhasilan pengobatan semua
90% 7 87,50 2,50
kasus TB ( Success Rate/SR)
5 Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan
HIV/AIDS
1. Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat)
yang sudah dijangkau penyuluhan 100% 1169 63,29 36,71
HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV
100% 189 100,00 0
mendapatkan pemeriksaan HIV
6 Demam Berdarah Dengue (DBD)
lebih dari 10,06
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 16584 84,94
95%
2. Penderita DBD ditangani 100% 5 100,00 0
3. Cakupan PE kasus DBD 100% 5 100,00 0
7 Malaria
1. Penderita Malaria yang dilakukan 0
100% 1 100,00
pemeriksaan SD
2. Penderita positif Malaria yang diobati 0
100% 1 100,00
sesuai standar (ACT)
3. Penderita positif Malaria yang di follow 0
100% 1 100,00
up
9 Pelayanan Imunisasi
1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 92% 304 82,83 9,17
2. UCI desa >95% 1 12,50 82,50
3. Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 - 4 >80 %
107 28,08 51,92
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD >98% 352 96,70 1,30
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD >98% 352 96,70 1,30
6. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 >98% 649 88,66 9,34
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) > 85% 58 0,97 84,03
8. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) > 85% 0 0,00 85
9. Pemantauan suhu lemari es vaksin 100% 12 100,00 0
10. Ketersediaan catatan stok vaksin 100% 12 100,00 0
11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non
> 90% 12 100,00 0
serius
10 Pengamatan Penyakit (Surveillance
Epidemiology)
1. Laporan STP yang tepat waktu >80% 0 0,00 80
2. Kelengkapan laporan STP > 90% 12 100,00 0
3. Laporan C1 tepat waktu >80% 0 0,00 80
4. Kelengkapan laporan C1 > 90% 12 100,00 0
5. Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% 0 0,00 80
6. Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% 12 100,00 0
7. Grafik Trend Mingguan Penyakit 100% 12 100,00 0
Potensial Wabah
8. Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 100% 0 0,00 0
(dua puluh empat) jam
11 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Tidak Menular
1. Desa/ Kelurahan yang melaksanakan
30% 8 100,00 0
kegiatan Posbindu PTM
2. Perempuan usia 30 – 59 tahun yang di
30% 86 2,41 27,59
deteksi dini kanker cervix dan payudara .
3. Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas
30% 2 9,52 20,48
melaksanakan KTR
4. Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang
30% 5585 33,36 0
melakukan pemeriksaan tekanan darah
5. Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang
30% 141 0,84 29,16
melakukan pemeriksaan gula darah
6. Obesitas/IMT pada penduduk usia lebih
dari 15 tahun yang melakukan 30% 755 4,51 25,49
pemeriksaan IMT
Tabel 9. UPAYA PENGEMBANGAN DI PUSKESMAS JATIWATES TEMBELANG 2017

PELAYANAN PENGEMBANGAN
INDIKATOR KINERJA TARGET CAPAIAN 2017
2017 Capaian Riil % Kesenjangan
1 Pelayanan Keperawatan Kesehatan

Masyarakat ( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 80% 3401 42,86 37,14
2.Individu dan keluarganya dari keluarga
rawan yang mendapat keperawatan 60% 24 10,21 49,79
kesehatan masyarakat ( Home care)
3. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga
30% 24 100,00 0
setelah pembinaan
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa
1.Pemberdayaan kelompok masyarakat
25% 16 50,00 0
terkait program kesehatan jiwa
2. Penanganan kasus jiwa ( gangguan
perilaku, gangguan jiwa, gangguan
40% 985 67,42 0
psikosomatik, masalah napza dll ) yang
datang berobat ke Puskesmas
3. Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui
25% 31 3,15 21,85
rujukan ke RS / Specialis
Pasien jiwa yang mendapat kunjungan
25% 28 56,00 0
rumah
2 Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
a.UKGS
1. Murid kelas 1 yang dilakukan penjaringan 100% 352 100,00 0
2. SD/MI dengan UKGS Tahap III 30% 3 20,00 10
b.UKGM
1. APRAS usia 3-6 tahun yang dilakukan
40% 61 8,36 31,64
penjaringan di UKBM (Posyandu )
2. UKBM yang melaksanakan UKGM 15% 5 11,90 3,1
3 Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Penyehat Tradisional Ramuan yang 10%
0 0,00 10
memiliki STPT
2. Penyehat Tradisional Keterampilan yang 10%
0 0,00 10
memiliki STPT
3. Kelompok Asuhan Mandiri yang 10%
0 0,00 10
terbentuk
4.Panti Sehat berkelompok yang berijin 5% 0 0,00 5
5.Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional 5%
0 0,00 5
berkelompokyang berijin
6.Pembinaan ke Penyehat Tradisional 30% 0 0,00 30
4 Pelayanan Kesehatan Olahraga
1.Kelompok /klub olahraga yang dibina 30% 12 29,27 0
2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 60% 11 100,00 0
3.Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak
sekolah ( SD kelas 4 - 6 berusia 10-12 25% 2 13,33 11,67
tahun)
5 Pelayanan Kesehatan Indera
a.Mata
1. Penemuan dan penanganan Kasus
70% 36 100,00 0
refraksi.
2.Penemuan kasus penyakit mata di
65% 320 80,60 0
Puskesmas
3.Penemuan kasus katarak pada usia diatas
35% 41 100,00 0
45 tahun
4.Penyuluhan Kesehatan Mata 90% 0 0,00 90
5.Pelayanan rujukan mata 30% 52 100,00 0
b.Telinga
1.Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis
di Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi 12% 100,00 100,00 0
pendengaran
2.Penemuan kasus penyakit telinga di
35% 100,00 100,00 0
puskesmas
3.Penemuan Kasus Serumen prop 55% 100,00 100,00 0
6 Pelayanan Kesehatan Lansia
Lansia umur lebih atau sama dengan 60
tahun yang mendapat pelayanan
kesehatan lansia di fasilitas kesehatan di 56% 1650 59,83 0
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu .
7 Pelayanan Kesehatan Kerja
1.Pekerja formal yang mendapat konseling 25% 18 56,25 0
2. Pekerja informal yang mendapat 30%
2 50,00 0
konseling
3. Promotif dan preventif yang dilakukan 30%
1 20,00 10
pada kelompok kesehatan kerja
8 Kesehatan Matra
1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji
70% 11 100,00 0
3 bulan sebelum operasional terdata.
2.Terbentuknya Tim TRC [Tim Reaksi Cepat] 100% 1 100,00 0
b) Menetapkan Urutan Prioritas Masalah
Kriteria
No. JENIS KEGIATAN JUMLAH RANGKING
U S G
1 2
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di
dalam gedung Puskesmas 1 1 2 2 3
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di
Tatanan Rumah Tangga 1 1 3 3 2
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui
Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di
Masyarakat 2 2 2 8 1
Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga
melalui Kunjungan Rumah 1 1 1 1 4
C. UPAYA KIA & KB 0
KESEHATAN ANAK 0
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3 3 2 18 1
Akseptor KB MJP Aktif 2 3 3 18 2
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 1 1 2 2 9
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 2 1 1 2 8
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi
(6-11 bulan) 2 1 1 2 7
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak
Balita (12-59 bulan) 2 1 1 2 6
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu
Nifas 1 1 2 2 5
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 1 1 2 2 4
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 1 1 2 2 3
9 Cakupan ASI Eksklusif 2 2 1 4 2
Cakupan Sdi/DTK Balita 1 2 3 6 1
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
Cakupan pengendalian KLB 2 2 2 8 1
13 Cakupan Penemuan Penderita Diare 2 2 2 8 1
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA
PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 1 2 2 4 2
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 1 2 2 4 1
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan
Laboratorium Puskesmas 1 1 1 1 2
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium
yang dirujuk 1 1 1 1 3
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 0
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 0
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 1 1 2 2 1
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 2 2 1 4 3
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang
Cakupan siswa SD/MI yang mendapat
perawatan ke gigi 2 2 2 8 2
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 1 2 2 4 1
G. UPAYA KESEHATAN INDERA 0
KESEHATAN MATA 0
3 Cakupan skrining katarak 1 2 2 4 1
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 1 2 1 2 2
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada 1 1 1 1 3
kasus Diabetes Militus ke RS
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 1 1 1 1 2
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat
Keluarga (TOGA) 1 1 2 2 1
c) Merumuskan Masalah
1. Pemberdayaan masyarakat melalui penyuluhan kelompok oleh petugas di masyarakat (-73,37%)

Kegiatan penyuluhan yang ditujukan kepada kelompok yang ada di masyarakat bertujuan untuk
meningkatkan peran serta masyarakat dalam menggerakkan program kesehatan pada Tahun 2015 belum
mencapai target yaitu -73,37%. Hal ini disebabkan kinerja petugas Promkes yang belum optimal, belum
memahami tupoksi , pembagian tugas penyuluhan belum jelas , tidak ada dana rakordes, tidak ada
transport pendataan dan kurangnya pengetahuan dan kesadaran masyarakat tentang perilaku hidup bersih
dan sehat.Untuk meningkatkan hasil cakupan yaitu dengan meningkatkan promosi rumah tangga sehat oleh
petugas Promkes, kerjasama lintas program dll.
2. Pelayanan pelayanan anak balita (-36,38%)

Pelayanan balita adalah pelayanan kesehatan dasar bagi anak balita berupa pemantauan pertumbuhan dan
perkembangan srta pemberian vitamin A secara berkala belum mencapai target, yaitu 63,62%, hal ini
disebabkan kesadaran masyarakat akan pentingnya pemantauan tumbang anak balita, kinerja petugas
kesehatan yang belum maksimal, dan kurang nya koordinasi lintas sektor.Untuk meningkatkan hasil
cakupan yaitu melalui pencatatan kohort anak balita, melakukan laporan rutin SKDN , kunjungan kepada
anak balita gakin, pedataan Pos PAUD, taman bermain, Taman kanak-kanak dll.
3. SDI / DTK (-23,66%)

Kegiatan stimulasi , deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang pada anak balita Tahun 2015 di 10 desa
belum mencapai target yaitu -23,66% , hal ini disebabkan karena kinerja tenaga kesehatan yang belum
optimal , sosialisasi Deteksi tumbuh kembang kurang, pengetahuan dan kesadaran masyarakat tentang
tumbang balita masih rendah, kader yang belum dilatih mengenai SDI DTK di semua posyandu , pengisian
formulir SDI DTK yang rumit, jumlah formulir yang terbatas. Untuk meningkatkan cakupan upaya yang
dilakukan adalah nakes harus melaksanakan SDI DTK di semua posyandu ,meningkatkan kerjasama lintas
program, refreshing pengisian form SDI DTK, diadakan pelatihan bagi kader dan pengadaan formulir SDI
DTK.
4. Cakupan penemuan penderita Diare (-28,24%)
Jumlah penderita diare yang datang dan dilayani si sarana kesehatan dan kader di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun belum mencapai target yaitu 71,76%, hal ini disebabkan informasi
yang didapat tidak otpimal, sistem pencatatan pelaporan yang ada belum dilaksanakan oleh kader, kinerja
petugas kesehatan yang belum optimal, kurangnya kunjungan atau pelayanan oleh petugas di posyandu,
kurangnya kerjasama lintas sektor dll, untuk meningkatkan cakupan yaitu dengan melakukan upaya
sosialisasi program diare kepada masyarakat, kader dan lintas sektor, caree seeking , rehidrasi penderita
diare di rumah tangga, pelayanan program diare di posyandu dan lain sebagainya
5. Kunjungan rawat jalan baru (-75,28%)

Rawat jalan baru adalah persentase kunjungan baru rawat jalan Puskesmas yang berasal dari dalam
wilayah kerja Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas Pembantu; Puskesmas Kelilling) dalam kurun waktu
satu tahun belum mencapai target yaitu 24,72% , hal ini disebabkan sistem pencatatan masih belum
menggunakan komputerisasi, sebagian masyarakat lebih memeilih sarana kesehatan di tempat lain,
kurangnya promosi dll, upaya yang akan dilakukan untuk meningkatkan kunjungan pasien baru yaitu
dengan koordinasi lintas program , meningkatkan promosi , dan meningkatkan fasilitas dan jenis pelayanan
kesehatan yang ada di Puskesmas dll.
6. Pembinaan Kelompok olah raga (-50%)

Adalah cakupan kelompok olah raga masyarakat yang melakukan kegiatan olah raga untuk kesehatan ,
prestasi dan rekreasi tanpa harus menggunakan tempat baik di dalam maupun diluar ruangan di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun , yang mendapat pembinaan dari petugas puskesmas
belum mencapai target yaitu 50% hal ini disebabkan kurangnya kemauan dan motivasi masyarakat dalam
berolahraga, kinerja petugas yang belum optimal dan kurangnya kerjasama lintas sektoral dan lain
sebagainya.Untuk meningkatkan cakupan pembinaan kelompok olah raga yaitu dengan Sosialisasi kepada
masyarakat tentang program Kesehatan olah raga, kerjasama dengan lintas sektoral untuk mendapatkan
dukungan dari Desa/sekolah, dan lain sebagainya
7. Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat (-46,28%)

Pembinaan kesehatan gigi dan mulut adalah suatu pendekatan edukatif yang bertujuan untuk meningkatkan
kemampuan dan peran serta masyarakat dalam pemeliharaan kesehatan gigi pada berbagai sumber daya
masyarakat seperti : posyandu, polindes, poskestren, binakleuarga balita, POD dll belum mencapai target
yaitu 53,72%. Hal ini disebabkan kinerja petugas belum optimal, kurangnya tenaga perawat gigi/dokter gigi
di Puskesmas, Kurangnya kerja sama dengan kader dan pelatihan kader kesgimul, kurangnya kerjasama
lintas program dan lintas sektoral dan lain sebagainya . upaya yang dilakukan untuk memningkatkan
cakupan adalah sosialisasi dan pelatihan kader tentang kesgimul, permohohan tenaga kesehatan
(perawat/dokter gigi), meningkatkan frekeuensi kunjungan ke desa dll
8. Deteksi dini gangguan kesehatan jiwa (-88,10)

Deteksi dini gangguan kesehatan jiwa adalah kegiatan pemeriksaan untuk melihat adanya gejala awal
gangguan kesehatan jiwa , dengan metoda 2 menit belum mencapai target yaitu 11,9% hal ni disebabkan
kinerja petugas yang belum optimal, tidak adanya refreshing kesehatan jiwa buat nakes, kurang nya
kerjasama lintas program , untuk meningkatkan cakupan deteksi dini gangguan kesehatan jiwa perlu
dilakukan upaya refreshing nakes tentang program kesehatan jiwa, kerjasama antar program ditingkatkan
lagi, koordinasi dengan kader untuk deteksi di luar gedung dll
9. Skrinning katarak (-28,47)

Skrinning katarak adalam kegiatan pemeriksaan katarak yang dilakukan oleh nakes kepada siswa kelas V
s.d IX dan pada (umumnya penduduk usia 30 s.d 70 tahun) dengan jarak pandang kurang dari 3 meter
yang ada di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun belum mencapai target yaitu 71,53%,
hal ini disebabkan keterbatasan jumlah tenaga kesehatan khusus mata (yang mendapat pelatihan mata),
kurangnya kerjasama lintas prpogram, kurangnya frekuensi kunjungan petugas ke sekolah-sekolah. Untuk
meningkatkan cakupan skrinnging katarak perlu dilakukan upaya pelatihan tenaga kesehatan khusus mata,
kerjasama dengan program lain dan kader, meningkatkan frekuensi kunjungan petugas mata ke sekolah-
sekolah. Dll
10. Pembinaan Kelompok tanaman obat keluarga (TOGA) (-100%)

Pembinaan kelompok tanaman obat keluarga adalah cakupan kelompok TOGA yang dibina oleh petugas
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun tidak mencapai target, yaitu 0%, hal ini disebabkan minat
masyarakat yang masih kurang terhadap tanaman obat keluarga,masyarakat lebih cenderung ke dokter bila
sakit, upaya yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan pembinan kelompok tanaman obat keluarga
adalah pendataan keluarga yang memiliki TOGA, kerjasama dengan kader, peningkatan pembinaan dan
sebagainya.
d) Mencari Akar Penyebab Masalah
PROMKES : Pemberdayaan masyarakat melalui penyuluhan kelompok oleh petugas di masyarakat (-73,37%)
MANUSIA METODE
Pemberdayaan masyarakat kurang Kurangnya pembinaan klasifikasi posyandu

Desa tidak secara rutin melakukan rakordes
Kurangnya penyuluhan oleh nakes
Tidak ada dana utk rakordes
Kesadaran masyarakat < Penyuluhan tidak tepat
Koordinasi lintas sektor tdk jalan
Ketrampilan petugas kurang
Kurang sarana/ meda penyuluhan
Pemberdayaan
masyarakat melalui
Format PHBS dan penyuluhan kelompok
Tingkat sosek rendah -73,37%
leaflet ttg
Kurang nya dana
pemberdayaan
utkoperasional Pola hidup masyarakat
masy, leaflet desa
siaga kurang masih belum sehat
Perilaku masyarakat
tidak sehat
SARANA DANA LINGKUNGAN

KIA : Pelayanan anak balita (-36,38%)
MANUSIA METODE
Pendataan sasaran kurang akurat Kunjungan balita ke posyandu kurang Data yang ada kurang valid
Pembinaan/supervisi suportif kurang Sebagian data dari kader
Pengetahuan kes ibu kurang
Kinerja petugas yg kurang maksimal
Penyuluhan kes balita kurang RR kurang akurat
Pelacakan kasus dan pelayanan balita kurang
Kesadaran/pemahaman ibu balita kurang Pelayanan MTBS di Posyandu kurang
maksimal
Kurangnya koordinasi lintas program Petugas hanya menunggu balita datang Pemeriksaan kesehatan terpadu pd balita di
Bides tidak melakukan kunjungan rumah posyandu kurang optmal
Pelayanan anak balita
(-36,38%)
Keterbatasan dana utk untuk
Keterbatasan sediaan sarana
melakukan intervensi Rendahnya tingkat ekonomi
pemeriksaan & penyuluhan
masyarakat

GIZI : Kegiatan SDI/DTK -23,66%
MANUSIA METODE
Nakes tidak melaksanakan
Sdi DTK Format Sdi DTK tdk dikerjakan
Ibu tidak mengantar Pengetahuan nakes ttg SDI dengan baik oleh kader
anaknya ke Posyandu DTK kurang
Sosialisasi nakes kepada Tidak ada refreshing SDI DTK Kader tidak pernah dilatih
kader tidak ada Pengetahuan dari Dinkes
kader tentang Kader belum terampil
Tidak diberitahu kader Sdi DTK msh Ketrampilan nakes kurang
kurang
Kegiatan SDI /DTK
-23,66%
Jumlah Format terbatas Kesadaran masy. Pentignya

APE kurang/ hilang SDI DTK masih rendah
Penggandaan format Penyuluhan nakes ttg SDI DTK
sedikit Pengadaan tidak kurang
ada Pengetahuan masy kurang

P2M : Cakupan penemuan penderita Diare -28,24%
MANUSIA METODE
Penemuan kasus oleh kader kurang Care seeking tidak maksimal

Keluarga tidak memeriksakan ke nakes
Kader tidak disosialisasikan Ibu balita tidak datang ke
Kurangnya Pemahaman posyandu/Puskesmas
masy. Ttg diare Kader/nakes tidak tahu ada penderita
Koordinasi lintas sektor kurang
Kader tidak paham diare
Kurangnya sosialisasi nakes Kerjasama lintas program masih
ttg program diare kurang
Masyarakat menganggap diare hal biasa
Tidak ada sosialisasi ke program lain P2M : Penemuan
kurang penderita Diare -28,24%
Nakes tidak memiliki Tidak ada transport kader utk care

Alat transportasi - seeking

Kunjungan rawat jalan baru -75,28%
MANUSIA METODE
Kunjungan pasien rawat jalan lama lebih

banyak Sistim pencatatan/pelaporan kurang
optimal / akurat
Tidak semua penduduk wl. ABCD berobat ke
Puskesmas
Kunjungan rawat jalan

baru – 75,28%
Peralatan / Sarana pel kes kurang

lengkap

Cakupan pembinaan kelompok olah raga -50%
MANUSIA METODE
Kelompok masy jarang Kesorga merupakan Program baru

Kunjungan ke Sekolah masih kurang (mulai Juni 2011)
mengadakan oleh raga bersama
Kurang nya koordinasi lintas
program Kurangnya sosialisasi program
kesorga pada masyarakat Penyuluhan dan melaksanakan olah raga (sesuai
Programer belum melakukan jadwal sekolah
sosialisasi prog kesorga pada Kurangnya Koordinasi dengan bidan desa dalam Perencanaan kegiatan kurang optimal
nakes lainnya melaksanakan pembinaan kesorga di desa
Kinerja nakes belum optimal Ketidak sesuaian jadwal
Masyarakat tidak tahu adanya program kesorga pembinaan nakes dengan
waktu olah raga siswa
Cakupan pembinaan
Sarana pembinaan kurang kelompok olah raga –
Tidak ada dana transport 50%
kegiatan pembinaan ksorga
Buku panduan tidak ada
Stopwatch-

Cakupan pembinaan kesehatan gigi di masyarakat -46,28%
MANUSIA METODE
Frekuensi Penyuluhan kesgimul Kurang

Kinerja nakes belum maksimal Peran serta masy kurang
Koordinasi lintas program tidak berjalan
Kurang nya jumlah tenaga kesgimul
Jumlah kader Kesgimul sedikit
Kunjungan nakes ke UKBM kurang
Kunjungan ke UKBM kurang Tidak ada pelatihan kader Kesgimul Tidak ada pelaporan hasil pembinaan dari kader
Peran Serta Kader kurang Tidak ada evaluasi keg.

Pembinaan kesgimul oleh
kader
Cakupan pembinaan
Masyarakat tidak tahu bhw kesehatan gigi di
Sarana pemeriksaan kesgimul bagi kader yang telah dilatih boleh masyarakat -46,26%
Tidak ada dana transport kader
kader tidak ada melakukan pembinaan
kesgimul
Tidak ada kader kit Masyarakat lebih
Kurangnya alat peraga /poster percaya ke Nakes

Cakupan deteksi dini gangguan kesehatan jiwa -88,10%
MANUSIA METODE
Gangguan keswa tidak terdeteksi

Kesadaran keluarga masih kurang Klinik konsultasi jiwa tidak berjalan Nakes lupa
Pengetahuan masyarakat yang Programer tugas rangkap Refreshing keswa tidak ada
masih kurang
Tidak ada penyuluhan kesehatan jiwa di masyarakat Kinerja petugas tidak maksimal
Metode 2 menit tidak dilaksanakan
Peran serta kader kurang
Kinerja tenaga kesehatan belum optimal Penemuan kasus bersifat pasif
Tidak ada sosialisasi progr keswa
Deteksi oleh nakes hanya
Nakes kurang terampil dalam mendeteksi peny. Jiwa Kader tidak mengetahui program keswa dilakukan di Pkm saja
Deteksi dini
gangguan
Penderita dikucilkan kesehatan jiwa
Tidak ada buku panduan -88,10%
teknis kesehatan jiwa bagi Tidak melapor ke nakes
nakes
Keluarga malu

Cakupan skrinning katarak -28,47%
MANUSIA METODE
Pengetahuan masy ttg katarak msh kurang Cakupan skreening anak SD kurang
Kurang koordinasi denganlintas program Kurangnya koordinasi dengan guru
Kurangnya Pengetahuan nakes Kunjungan pasien dalam wilayah dengan jarak
ttg teknis skreening katarak pandang < 3 meter sedikit Kunjungan ke SD 1 bln sekali
Tidak pernah dilakukan refreshing katarak bagi nakes Skreening di UKBM tidak maksimal
Koordinasi lintas sektor kurang Pengetahuan kader ttg katarak
Kinerja Nakes belum optimal masih kurang
Kurangnya penyuluhan kepada masy Tidak ada pelatihan katarak bg kader
Kader tidak melakukan skrinning katarak
Skrining Katarak -28,47
Seter, snellen chart tdk Masyarakat tidak melapor bila

tersedia di lingkungan ada kasus gejala
katarak
Keterbatasan sarana Kepedulian lingkungan masy.
penunjang pemeriksaan mata Ttg kebutaan akibat katarak
masih kurang

Pengobatan Tradisonal : Pembinaan kelompok tanaman obat keluarga -100%
MANUSIA METODE
Masyarakat jarang yang mempunyai Tidak ada upaya pembentukan TOGA

TOGA Data Keluarga dgn TOGA tidak akurat di Desa
Kurangnya penyuluhan kepada Kurangnya kerjasama dengan
masyarakat ttg TOGA kader dan Tim PKK
Pendataan keluarga dengan TOGA
Kurangnya pengetahuan dan kemauan belum maksimal
Tidak Ada dukungan dari Desa
masy. Dalam memanfaatkan TOGA
Kurangnya pembinaan program dari
Dinkes Pembinaan kelompok
tanaman obat keluarga
-100%
Tidak ada sarana penyuluhan / POSTER
ttg TOGA

e) Menetapkan cara-cara Pemecahan Masalah
No Prioritas Masalah Prioritas Penyebab masalah Alternatif Pemecahan Masalah Pemecahan Masalah Terpilih Keterangan
Kurang nya penyuluhan kelompok oleh - Penyuluhan dalam gedung Penyuluhan dalam gedung
PROMKES : nakes - Penyuluhan luar gedung Penyuluhan luar gedung
Pemberdayaan - Pembinaan ke Posyandu Pembinaan ke Posyandu
masyarakat melalui - Pembinaan tokoh
penyuluhan kelompok masyarakat
oleh petugas di Ketrampilan nakes/kader kurang
masyarakat (-73,37) - Pelatihan tenaga kesehatan Pembinaan Klasfikasi Posyandu
- Pelatihan kader posyandu Pelatihan Kader
- Pembinaan oleh Kepala
Puskesmas
Desa tidak ada dana untuk melakukan
rakordes secara rutin - Melakukan koordinasi Pembentukan desa siaga
dengan kuwu
Format PHBS, leaflet desa siaga kurang - Pembentukan desa siaga
- Penyediaan format PHBS Pembentukan Desa Siaga

- Penyediaan leaflet ttg desa
siaga
Kurangnya dana operasional utk
melakukan penyuluhan - Pengajuan dana melalui Pengajuan dana
program jamkesmas atau bok
Perilaku masyarakat tidak sehat
- Melakukan penyuluhan dalam Pendataan PHBS di tatanan
gedung keluarga
- Melakukan pendataan PHBS
- Koordinasi dengan kader
- Koordinasi dengan bides
KIA : Pelayanan anak Pembinaan/ Supervisi suportif kurang - Pembinaan bidan oleh Ka - Supervisi Suportif oleh
balita (-36,38%) Puskesmas koordinator bidan
- Supervisi suportif oleh
koordinator bidan
- Pertemuan rutin mingguan
di KIA
- Pembinaan dari dinas
kesehatan sbulan sekali
Kurangnya koordinasi lintas program - Koordinasi dengan program - Melakukan perencanaan

gizi koordinasi kegiatan pada
- Koordinasi penyuluhan pertemuan lokmin
dengan program promkes bulanan
- Melakukan perencanaan
koordinasi kegiatan pada
pertemuan lokmin bulanan
- Koordinas penyuluhan
Penyuluhan kesehatan balita kurang - Koordinasi penyuluhan antara bidan desa dan
dengan program promkes petugas promkes
- Pelaksanaan penyuluhan
oleh Bidesa
- Melaksanakan
Tidak melakukan kunjungan rumah balita - Melaksanakan kunjungan kunjungan rumah balita
rumah balita
Sebagian data diperoleh dari kader - Kerjasama dengan kader
- Pendataan sasaran balita dalam melakukan
- Pelatihan kader Pendataan sasaran
- Kerjasama dengan kader balita
dalam melakukan
Pemeriksaan kesehatan balita di pendataan - Melakukan pelayanan
posyandu kurang optimal - Melakukan pelayanan pemeriksaan kesehatan
pemeriksaan kesehatan (MTBS) di Posyandu
balita (MTBS) di Posyandu
- Melakukan rujukan bagi
balita yang memerlukan
tinjut pel kesehatan
- Penyediaan sarana
Keterbatasan sediaan sarana pemeriksaan (Timbang
pemeriksaan dan penyuluhan - Penyediaan sarana BB, alat Ukur TB,
pemeriksaan (Timbang BB, Termometer, dll) di
alat Ukur TB, Termometer, Poskesdes/ posyandu
dll) di Poskesdes/ posyandu
. - Sweeping balita yang
- Merujuk ke Puskesmas bila tidak datang ke
balita ingin pelayanan lebih Posyandu
lanjut
Keterbatasan dana untuk melakukan
intervernsi - Membantu balita dalam
mendapat pelayanan kes
- Kunjungan ke rumah balita
yang tidak datang ke
Posyandu
1 Cakupan SDI DTK – 1. Sosialisasi oleh nakes tentang 1. Pengadaan Rakordes 1. Mengadakan Sosialisasi SDI DTK
23,666% SDI DTK tidak ada 2. Pendekatan ke Kader
3. Koordinasi dengan Bides
4. Mengadakan Sosialisasi SDI
DTK
2. Tidak ada refreshing SDI DTK 1. Pelatihan Nakes oleh Dinkes 2. Mengadakan Refreshing SDI DTK Nakes
dari Dinas Kepada Nakes 2. Pembinaan dari Dinkes oleh Dinkes
3. Refreshing SDI DTK Nakes oleh
Dinkes
3. Kader tidak pernah dilatih 1. Pelatihan SDI DTK bagi Kader 3. Pelatihan SDI DTK bagi Kader di
tingkat Puskesmas Puskesmas
2. Diusulkan pelatihan Kader ke
Dinkes
3. Kader dilatih oleh Bides dan
PKD
4. Dana untuk penggandaan Format 1. Penggandaan format SDI DTK 4. Pengajuan Dana dan Penggandaan format
tidak ada 2. Pengajuan Dana Sdi DTK
3. Penggandaan format SDI DTK
4. Penggandaan format seadanya
5. APE masih kurang 1. Mengusulkan APE ke DT II 5. Pengadaan APE

2. Swadaya Puskesmas memberli
APE sendiri
3. Swadaya Desa untuk membeli
APE
4. APE seadanya
6. Puskesmas tidak pernah 1. Merencanakan kegiatan 6. Mengusulkan SDI DTK dalam RTK
mengusulkan dalam RTK Program Gizi Puskesmas
2. Mengusulkan SDI DTK dalam
pembuatan RTK
7. Kurangnya Penyuluhan dari 1. Pelaksanaan penyuluhan dalam 7. Pelaksanaan SDI DTK di Posyandu
Nakes gedung
2. Pelaksanaan SDI DTK di
posyandu
P2M ISPA / DIARE : Kurangnya sosialisasi nakes kepada - Penyuluhan dalam gedung - Penyuluhan di Posyandu melalui koordinasi
Cakupan penemuan masyarakat tentang program diare - Penyuluhan luar gedung dengan program lain
penderita diare -28,24 - Penyuluhan di posyandu mll
koordinasi dgn progr. Lain
- Klinik konsultasi di Puskesmas
Koordinasi lintas sektoral kurang - Menghadiri rakor tingkat - Sosialisasi program lintas sektoral melalui
kecamatan lokakarya mini tribulanan di Puskesmas
- Menghadiri rakordes di desa
- Lokakarya mini tribulanan linas
sektor di Puskesmas
Tidak ada sosialisasi dengan program - Sosialisasi program di lokakarya - Pertemuan lintas program 2 bulan sekali
lain bulanan puskesmas
- Pertemuan programer tiap 2 bulan
- Pengadaan transport care seeking

Ibu Balita tidak datang ke posyandu bagi nakes dan kader - Kerjasama dengan bidan desa
- Penemuan kasus melalui
MTBS/Bp di Puskesmas
- Kerjasama dengan bidan desa
mendapat informasi
- Kerjasama dengan kader

Tidak ada transport kader/nakes utk care posyandu - Care Seeking oleh kader dan nakes di Desa
seeking - Mengunjungi balita yang tidak dtg dan di Puskesmas
ke posyandu
- Transport Care seeking oleh
kader /nakes
- Care seeking kasus diare di
Puskesmas oleh nakes
Cakupan kunjungan Tidak semua penduduk wil. Kerja Pkm. Rujukan dari bidan desa Rujukan dari bidan desa
rawat jalan baru ABCD berobat ke Puskesmas Penyuluhan
-75,28%
Sistim pencatatan /pelaporan kurang Pencatatan/pelaporan yg baik Sistem pencatatan dgn Komputerisasi
optimal / akurat Sistem komputerisasi
Pembinaan oleh Ka Puskesmas
Peralatan /Sarana pel. Kes kurang Peningkatan fasilitas dan jenis Mengajukan usulan peningkatan fasilitas dan jenis
lengkap pelayanan pelayanan
Mengajukan usulan pengadaan
sarana ke Dinkes
Cakupan pembinaan Programer belum melakukan sosialisasi Sosialisasi program kesorga saat Melakukan pertemuan Sosialisasi program kesorga
kelompok olah raga – perogram kesorga pada nakes lainnya lokmin bulanan dengan nakes lain
50% Melakukan pertemuan Sosialisasi
program kesorga dengan nakes lain
Pembinaan dari Kepala Puskesmas
pada nakes
Kunjungan ke Desa
Kurangnya koordinasi dengan bides Sosialisasi pada Bides Bersama Bidesa melaksanakan pembinaan Kesorga
Bersama Bides melakukan
pembinaan kesorga
Kerjasama dengan Kader Posy
Menyusun perencanaan Penyesuaian rencana kegiatan nakes dengan

Perencanaan kegiatan kurang optimal Penyesuaian rencana kegiatan kegiatan lintas program dan lintas sektor
dengan kegiatan lintas program dan
lintas sektor
Melaksanakan pembinaan sesuai
dengan kegiatan di sekolah
Pengadaan buku panduan Pengadaan stopwatch dan usulan buku panduan ke

Sarana pembinaan kurang Mengajukan usulan buku panduan ke Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Pengadaan stopwatch dan buku
panduan
Pengajuan transport nakes Pengajuan transport nakes

Tidak ada dana transport nakes dalam Operasional nakes dengan mobil
melakukan pembinaan pusling
Mengadakan pembinaan kesorga di
Puskesmas
UPAYA KESGIMUL : Kurangnya tenaga Kesgimul - Mengajukan usulan tenaga - Mengajukan usulan penambahan tenaga
Cakupan pembinaan kesgimul kesgimul di Puskesmas
kesehatan gigi di - Meningkatkan kunjungan - Meningkatkan kunjungan kesgimul oleh
masyarakat – 46,26% kesgimul ke UKBM nakes ke UKBM/TK/RA
- Programer membuat daftar ulang
kegiatan
- Penambahan tenaga dokter Gigi
- Penambahan tenaga Perawat Gigi
- Sosialisasi lewat lokmin

Tidak ada pelatihan kader Kesgimul Pelaksanaan rakordesa - Pelatihan Kader Kesgimul
- Pelatihan kader Kesgimul
- Kerjasama dengan bidan desa

Koordinasi lintas program tidak berjalan - Kerjasama dengan PKD - Kerjasama dengan Kader dan PKD
- Pengadaan kader Kit

Tidak ada Kader Kit - Kader tidak perlu melakukan - Pengadaan Kader Kit
pemeriksaan sederhana
- Kader Koordinasi dengan nakes
yang mendampingi
- Usulan permohonan alat peraga

Kurangnya alat peraga / poster - Pengadaan poster - Pengadaan alat peraga atau poster gigi dan
- Pengadaan brosur sikat gigi masal di TK/RA
- Sikat Gigi masal di TK/RA
- Sosialisasi kepada masyarakat ttg

Masyarakat tidak tahu bahwa kader yang pembinaan oleh kader - Pendampingan nakes saat kader
dilatih boleh melakukan pembinaan - Pendampingan nakes saat melakukan pembinaan
melakukan pembinaan
Tidak ada evaluasi kegiatan pembinaan - Evaluasi kegiatan kader triwulan

kesgimul oleh kader - Evaluasi kegiatan kader saat - Evaluasi hasil pembinaan kader kesgimul
lokmin saat lokmin
- Evaluasi kegiatan kader setiap
bulannya
- Pengajuan transport kader

Tidak ada dana transport kader kesgimul ksegimul
- Snack untuk kader - Transport bagi kader Kesgimul
KESEHATAN JIWA : Tidak ada penyuluhan kesehatan jiwa di - Penyuluhan kepada keluarga Penyuluhan di Desa / UKBM
Deteksi dini gangguan masyarakat pasien
kesehatan jiwa -88,10% - Kerjasama dengan kader
- Penyuluhan di UKBM
- Menghadiri Rakordes
Nakes kurang terampil dalam mendeteksi - Refreshing keehatan jiwa bagi Refreshing program keswa bagi nakes
peny. Gangguan jiwa nakes
- Pembinaan dari Kepala
Puskesmas
Programer tugas rangkap - Penyusunan ulang jadwal Penyusunan rencana kegiatan (pembagian target/
kegiatan programer Beban tugas)
- Pembinan Kepala Puskesmas
- Kerjasama dengan program lain
Tidak ada sosialisasi program keswa - Pelatihan Kader (Sosialisasi Pelatihan Kader (Sosialisasi program keswa pada
pada kader program keswa pada kader ) kader )
- Sosialisasi pada saat Lokmin
Triwulan
- Rakordes di Desa
Refreshing program Keswa bagi Nakes - Refreshing Program Keswa bagi Pembinaan Kepala Puskesmas pada programer dan
tidak ada nakes nakes yang lainnya dan penilaian daftar tilik
- Pembinaan Kepala Puskesmas
Penemuan kasus bersifat pasif - Melakukan kunjungan ke Desa Deteksi dini oleh nakes saat pusling
- Penyuluhan di Posyandu / UKBM
lainnya
- Kerjasama dengan kader
- Deteksi dini oleh nakes saat
pusling
Kurangnya buku panduan teknis - Pengadaan buku panduan Pengadaan buku panduan teknis kesehatan jiwa
kesehatan jiwa - Mengajukan usulan pengadaan
buku ke Dinas Kesehatan
Cakupan Skreening Tidak pernah dilakukan refreshing - Nakes melakukan refreshing Nakes melakukan refreshing Kesehatan mata
katarak -28,47% katarak bagi nakes Kesehatan mata
- Pembinaan petugas oleh Kepala
Puskesmas
- Pembinaan dari Dinas Kesehatan
- Melaksanakan lokmin lintas sektor

Koordinasi lintas sektor kurang di Puskesmas Menghadiri Rakordes di Desa
- Mengahadiri Rakordes
- Menghadiri Rakor tk kecamatan
- Bekerja sama dengan kader
- Melakukan kunjungan di Sekolah

Kurangnya Koordinasi dengan Guru Dasar Melakukan skreening di sekolah dan koordinasi
- Pertemuan korrdinasi dengan dengan guru
guru
- Melakukan Skreening di Sekolah
- Melakukan skreening dan
koordinasi dgn guru
- Pertemuan kader di lokmin

triwulan
Tidak ada pelatihan katarak bagi kader - Mengadakan pelatihan Kader Mengadakan pelatihan katarak bagi kader
- Pembinaan Kader di Desa
- Koordinasi dengan bides dalam
membina kader
- Memasang poster di UKBM

- Pengadaan sarana pemeriksaan
Keterbatasan sarana penunjang - Mengajukan usulan pengadaan Pengadaan sarana pemeriksaan
pemeriksaan mata sarana pemeriksaan mata
- Memanfaatkan sarana yg ada
- Melakukan skreening mata di
UKBM
Kepedulian lingkungan masyarakat ttg - Melakukan penyuluhan kepada Melakukan skreening mata di UKBM dan penyuluhan
kebutaan akibat katarak masyarakat
- Melakukan skreening di UKBM
dan Penyuluhan
- Mengadakan klinik konsultasi
mata
- Pembinaan masyarakat oleh
Kader
- Pemasangan poster di UKBM
Pengobatan Pendataan keluarga dgn TOGA belum - Pendataan keluarga TOGA oleh Pendataan keluarga dgn TOGA
Tradisional : Pembinaan maksimal nakes
kelompok tanaman obat - Kerjasama dengan Kader dalam
keluarga – 100% melakukan pendataan
- Kader melakukan Pendataan
Kurangnya penyuluhan kepada - Melaksanakan penyuluhan ttg Penyuluhan tentang TOGA

masyarakat ttg Toga TOGA
- Peningkatan kunjungan pada
masy. Yang memiliki TOGA
Kurangnya pembinaan program dari - Pembinaan dari Dinkes Pembinaan Program Peng. Tradisonal oleh Dinkes
Dinkes - Kunjungan ke Desa dari Dinas tiap Triwulan
Kesehatan
Kurangnya kerjasama dengan kader dan - Koordinasi pada saat lokmin Menghadiri rakor tingkat desa (Pembentukan TOGA
Tim Pkk - Menghadiri rakor tingkat desa di Desa)
- Menghadiri rakor tingkat
kecamatan
- Pertemuan dengan tokoh
masyarakat dan aparat desa
Tidak ada sarana penyuluhan/ Poster - Mengajukan usulan pengadaan Mengajukan usulan pengadaan sarana penyuluhan
sarana penyuluhan ke Dinkes ke Dinkes
2. PENYUSUNAN RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

CONTOH MATRIKS RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) TAHUN 2019
PENANGGUNG KEBUTUHAN MITRA WAKTU

UPAYA KEBUTUHAN INDIKATOR SUMBER
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET JAWAB SUMBER KERJA PELAKSANAAN
KESEHATAN ANGGARAN KEBERHASILAN PEMBIAYAAN
DAYA
1 PROMKES Penyuluhan Meningkatkan Pasien rawat, 4 kl / Promkes Infocus, meningkatnya BOK
dalam pengetahuan jalan , inap bulan laptop, layar, cakupan
gedung masyarakat dan PONED lembar balik program
tentang PHBS Promkes
2 Penyuluhan Meningkatkan Ibu bayi/balita, Promkes Lembar balik, 1 or x 10 kl x meningkatnya BOK

luar gedung pengetahuan lansia, ATK 12 bln x Rp. cakupan
masyarakat masyarakat 30.000 = Rp. program
3.600.000 Promkes
3 Pembinaan Meningkatkan Posyandu 4 posy / Promkes ATK, Alat 1 or x 4 kl x Indikator PHBS BOK
ke posyandu kemandirian bulan Peraga 12 bln x Rp. meningkat
masyarakat 30.000 = Rp.
dalam mengatasi 1.440.000
masalah
kesehatan
4 Pembinaan Meningkatkan Kader 1 kl/ Promkes , 3 or x 1 kl x Jumlah BOK
klasifikasi status posyandu posyandu , bulan % Bidan Desa , 12 bln x Rp. posyandu
posyandu menuju posyandu perangkat TPG 30.000 = Rp. mandiri
mandiri desa 1.080.000 meningkat
5 Pelatihan Peningkatan Kader 61 kader Ka. Snack : 61 or Cakupan Rumah BOK

Kader kemam puan posyandu Puskesmas , x 2 kl x Rp. tangga PHBS
kader dalam Petugas 5000 = Rp. meningkat
PHBS Promkes 610.000
Transport
Kader : 61 or
x 2 kl x Rp.
20.000 = Rp.
2.440.000
6 Penyediaan Tersedianya Dinkes Petugas Rp. 150 x Tersedianya BOK
Format PHBS sarana (BPPL) Promkes 300 = Rp. formatPHBS
pendataan PHBS 52.500
7 Pembentukan Memandirikan Kepala Desa, 2 kl / Promkes, Bidan 2 or x 2 kl x Indikator PHBS BOK
desa siaga masyarakat Toma, PKK, bulan desa 12 bl x Rp. meningkat
dalam Tokoh agama 30.000 = Rp.
penanganan 1.440.000
masalah
kesehatan dam
membantu
menurunkan AKI
dan AKB
8 Pendataan Mengetahui masyarakat 2 Promkes , ATK 2 or x 61 Indikator PHBS BOK
PHBS di sejauh mana kl/bulan Kesling dan posy x 2 hr x meningkat
tatanan PHBS di tatanan bidan desa Rp 30.000 =
rumah tangga tumah tangga Rp.
diterapkan 7.320.000
UPAYA TENAGA INDIKATOR SUMBER

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET DANA ALAT
KESEHATAN PELAKSANA KEBERHASILAN BIAYA
1 KIA Supervisi fasilitatif Mengetahui kinerja Bidan Desa Kinerja 1 or x 5 Ds x 12 Visum, Bidan Pelayanan Bides BOK
bidan desa bides bln bln x Rp raport bides, Koordinator sesuai dengan
bagus dan 30.000 = Rp. buku standar
sesuai 1.800.000 pedoman
standar supervisi
Melakukan koordinasi Tersusun rencana Programer 100% Snack Notulen, Bidkor, 100% Target BOK
kegiatan pada kegiatan yang akan target ATK Bides dan pelayanan
pertemuan lokmin di laksanakan tercapai programer kesehatan balita
bulana bersamaan dengan tercapai
program lain .
Koordinasi Pelaksanaan Meningkatkan Ibu Balita 100% Transport Buku visum Bides dan 100% Target BOK
penyuluhan oleh bidan pengetahuan, target 2 or x 2 kl x 12 kegiatan, programer pelayanan
desa dan petugas kesadaranibu tercapai bln x 30.000 = leaflet, kesehatan balita
promkes balitas ttg Rp 1.440.000 daftar hadir tercapai
kesehatan ballita dll
Melaksanakan Memantau Balita 100% Transport Buku visum Bidan desa 100% Target BOK
kunjungan rumah balita perkembangan target 1 or x 2 kl x 10 kegiatan, pelayanan
kesehatan balita tercapai Ds x 12 bln x alat kesehatan balita
30.000 = Rp pemeriksaan tercapai
7.200.000 , leaflet,
daftar hadir
dll
Melakukan Memberikan Balita 100% Buku Bidan desa 100% Target BOK
pemeriksaan kesehatan pelayanan kes bagi target register, alat PKD pelayanan
(MTBS) di Posyandu balita sakit tercapai pemeriksaan kesehatan balita
, surat tercapai
rujukan
Melakukan sweeping Memberikan Balita 100% Transport Blanko Bidan desa 100% balita yang BOK
balita yang tidak datang pelayanan kes bagi sasaran Petugas = 1 or x pendataan , tidak datang
ke Posyandu balita yg tidak terdata x 1 kl x 10 Ds x ATK berhasil di
datang ke Posyandu 12 bln x Rp. sweeping
30.000 = Rp.
3.600.000
KIA Kerjasama dengan Mendapatkan data WUS, PUS, 100% Transport Blanko Bidan desa, Didapat jumlah BOK
kader dalam melakukan sasaran yang Bumil, sasaran Petugas = 1 or x pendataan , Kader, sasaran secara
Pendataan sasaran KIA terbaru dan lengkap Bulin/Bufas, terdata 10 Ds x 2 kl x 2 ATK aparat Desa akurat
Neonatal, bln x Rp. 30.000
Bayi dan = Rp. 1.200.000
Balita
Transport Kader
= 1 or x 10 Ds x
2 kl x 2 bln x Rp.
20.000 = Rp.
800.000
1 Rim x Rp.
35.000
GIZi : SDI 1. Mengadakan Kader mengetahui Kader Aktif 1 kali 205 or x Rp. 5000,- Snack Ka Puskesmas 100% Kader aktif BOK
DTK Sosialisasi SDI DTK tentang Program SdI (194 kader) =Rp. 1.025.000 ATK 1 or TPG mengetahui dan
DTK 10 Bidan Desa memahami SDI DTK
-23,66%
2. Mengadakan Refreshing Mengasah pengetahuan TPG dan 2 kali 2 kl x 40 or x Rp. ATK Dinkes 100% Nakes lebih
SDI DTK Nakes oleh dan ketrampilan Nakes Nakes 10.000,- = Rp Format Ka Puskesmas terampil dalam
Dinkes 800.000,-. Snack TPG melakukan SDI DTK
PKD Balita
Bidan
3. Pelatihan SDI DTK bagi Kader terampil dalam Kader 1 kl 1 kl x 196 or x Rp ATK Ka. Puskesmas 100 % Kader Aktif BOK
Kader di Puskesmas SDI DTK 7.500,- = Rp. Format TPG memapu mengisi
1.470.000,- Snack fromat SDI DTK
dengan benar
Cakupan SDI DTK
meningkat
4. Pengajuan Dana dan Agar Format SDI DTK Format 5 rim 5 rim x Rp. Kertas Ka Puskesmas 100% Balitas
Penggandaan format SDI tersedia 100.000,- = Rp. dilakukan SDI DTK
DTK 500.000 dengan
menggunakan format
tersebut
5. Pengadaan APE Tersedianya APE sesuai APE 10 Desa 10 ds x Rp. Ka Puskesmas Semua desa memiliki BOK
kebutuhan utk 100.000 = Rp. APE untuk
membantu kegiatan SDI 1.000.000,- membantu Keg. SDI
DTK DTK
6. Mengusulkan SDI DTK Mendapatkan dukungan Puskesmas 1 kl Buku RTK Ka Puskesmas Cakupan Sdi DTK BOK
dalam RTK Puskesmas dana dari Dinkes meningkat
7. Pelaksanaan SDI DTK di Meningkatkan Balita 62 Posyandu 62 Posy x Rp. ATK TPG 70% Balita yang BOK
Posyandu pengetahuan 20.000 = Rp. APE Bides datang dialkukan SDI
masyarakat 1.240.000,- PKD DTK
Cakupan SDI DTK
meningkat
Program Penyuluhan di Meningkatkan Masyarakat/ 10 Desa Transport : 1 or Buku visum Prgramer 100% penemuan BOK
ISPA DIARE Posyandu melalui pengetahuan dan Ibu balita binaan x 2 kl x 3 Ds x 12 keg, Sarana Diare penderita diare
koordinasi dengan kesadaran bln x Rp 30.000 penyuluhan Pet. tercapai
program lain masyarakat = Rp 2.160.000 , leaflet, Promkes
lembar
balik, dll
Lokakarya mini tribulan Mendapat Kuwu/ 10 Desa Snack : 80 or x Daftar Ka Pusk 100% penemuan BOK
lintas sektor di dukungan dari Aparat desa Binaan Rp 7500 x 4 bl = hadir, Programer penderita diare
Puskesmas sektor lain /Desa Kader Rp 2.400.000 infocus, Bidan Desa tercapai
terutama TP PKK laptop ,
layar,
materi
program
Makan : 80 or x ATK Programer
Rp 10.000 kl x 4 ISPA/DIARE
bl = Rp.
3.200.000
1 Pertemuan sosialisasi Tukar informasi dan Bides, 10 Desa 20 or x 6 kl x Rp snack Programer 100 % target BOK
intas program Mensosialisasikan Perawat dan binaan 5000 = Rp. ISPA/DIARE cakupan tercapai
program kerja / 600.000
koordinasi antar
program
Programer 20 or x 6 kl x Rp ATK
Rp 10.000 = Rp.
1.200.000
Kerjasama dengan Mendapatkan Balita 10 desa - Bidan Desa 100 % target
bidan desa informasi balita Penderita binaan cakupan tercapai
yang diduga diare
menderita diare
3 Care seeking Terpantaunya BP, MTBS, 10 Desa 1 org x 4 kl x 12 ATK Programer 100% penderita BOK
penderita Diare Posyandu binaan bln x Rp. 20.000 Diare terjaring
= Rp. 960.000
1 or x 1kl x 12 Transport
bln x Rp 30.000
=Rp 360.000
KESEHATA Penyuluhan khusus Meningkatkan Kelompok 1 kl/ Desa 1 or x 61 posy x ATK Petugas Cakupan sesuai BOK
N JIWA kesehatan Jiwa pengetahuan masyarakat 1 kl x Rp. Kesehatan target
masyarakat yg terdapat 30.000 = Rp. Jiwa
kasus 1.830.000
keswa
Refreshing kesehatan meningkatkan mutu Perawata 1 kl / Snack : 25 or x ATK, Alat Dokter, Cakupan BOK
jiwa bagi tenaga kinerja petugas dan bidan tahun rp 5000 = Rp. perga dan Petugas penemuan kasus
kesehatan kesehatan 125.000 buku kesehatan 15% tercapai
panduan jiwa ,
perawat dan
bidan
Penyusunan rencana Memaksimalkan Bidesa dan 100% Programer 100% Target -

kegiatan (Pembagian pencapaian Perawat Bides & Keswa tercapai
Target /Beban Tugas ) cakupan kegiatan Perawat
Pelatihan Kader Meningkatkan Kader 62 Kader Snack = 65 or x Buku Kepala Cakupan BOK
(Sosialisasi program keswa pengetahuan dan Rp 5.000 x 3 kl Panduan Puskesmas , penjaringan
pada kader ) ketrampilan kader = Rp. 975.000 Kesehatan Dokter kasus kesehatan
mendeteksi dini Jiwa ( Bagi Puskesmas, jiwa tercapai
gangguan jiwa Kader) - Petugas
Flipchart, Keswa
Spidol, ATK
Pembinaan Kepala Meningkatkan mutu Nakes 100% Materi Ka. Pusk 100% Petugas BOK
Puskesmas kinerja petugas Nakes Keswa dan Dokter dilakukan
dbina kuesioner Perawat penilaian daftar
daftar tilik Bides tilik
Membuat kuesioner Pencatatan dan Daftar Tilik Daftar Tilik 2 Rim x RP. Kepala Retribusi
darftar tilik pelaporan tersusun 35.000 = Rp. Puskesmas,
70.000 Dokter
Puskesmas
Deteksi dini oleh nakes Mendeteksi dini Pasien 15% dari Transport : Buku Dokter, Cakupan
saat Pusling (Koordinasi penderita gangguan Pusling jumlah 8 or x 1 Ds x 4 register Perawat, penjaringan
dgn Program lain) jiwa di masyarakat kunjungan kl x 12 bulan bidan kasus kesehatan
puskesmas jiwa tercapai
Pengadaan buku Memenuhi sarana Buku Buku Rp 150.000 Petugas Tersedia Buku BOK
panduan dan prasarana Panduan Panduan Program Panduan sesuai
kebutuhan
Kesehatan Refreshing kesehatan Meningkatkan Perawat 100% Snack : 35 or x Buku Ka Pusk Cakupan BOK
Mata mata bagi nakes pengetahuan dan dan bidan 5000 x 1 kl = Rp Panduan , Progr. Mata skreening mata
(promotif) ketrampilan nakes 175.000 ATK Perawat mencapai target
Bidan Desa
Menghadiri rakordes di Mendapat 10 desa 100% Transport : 2 or Buku Programer Cakupan BOK
Desa dukungan dari lintas x 2 Ds x 5 bln = visum , Mata / skreening mata
sektor Rp 600.000 ATK , Materi Perawat mencapai target
, Buku khusus mata
Panduan
Skrining mata ( kelainan Mencegah sedini Anak Usia 100% Transport : 1 or senter, Programer Cakupan BOK
refraksi pada anak mungkin kelaianan sekolah x 21 SD x Rp Snellen Mata / skreening mata
sekolah ) dan Koordinasi refraksi pada anak 30.000 = Rp. chart, Buku Perawat mencapai target
dgn Guru sekolah 630.000 ishihara khusus mata
mendapatkan
dukungan dari guru
Pelatihan katarak bagi mencegah sedini Kader 100% Transport ATK, dokter, Adanya kader BOK
kader mungkin kelaianan kader : 3 or x 10 Poster , Programer terlatih
refraksi pada anak Ds x Rp. 20.000 Leaflet kes. Indera
sekolah = Rp. 600.000
ATK : 3 kl x 10 BOK
Ds x Rp. 20.000
= Rp. 600.000
Pengadaan sarana Mempermudah Anak Usia 100% 2set x Rp. senter, Programer Cakupan BOK
penunjang pemeriksaan pelaksanaan sekolah 250.000 = Rp. Snellen mata/ Skreening
mata screening katarak 500.000 chart, Buku perawat ahli katarak mencapai
ishihara mata target
Melakukan skreening Mengetahui Masyarakat 100% 2 or x 1 kl x 10 Snellen Programer Cakupan BOK

mata di UKBM dan kesehatan mata dan Ds x Rp. 30.000 chart, mata/ Skreening
Penyuluhan meningkatkan = Rp. 600.000 senter, perawat ahli katarak mencapai
pengetahuan Poster, mata target
masyarakat Leaflet, Alat Bidan desa
Peraga
1 UPAYA Rujukan dari bidesa Meningkatkan Masyarakat 100% - - Bidan Cakupan Jamkesmas
PENGOBATAN kunjungan pasien sasaran desa/PKD kunjungan rawat
(Kunjungan rawat jalan baru jalan baru
rawat jalan mencapai target
baru)
Sistem pencatatan dgn Memperoleh data Masyarakat 100% - Komputer Petugas Cakupan Jamksemas
komputerisasi yg akurat / sasaran karcis kunjungan rawat
meminimalisasi jalan baru
kesalahan mencapai target
memasukan data
Mengajukan usulan Meningkatkan Masyarakat 100% - - Kepala Cakupan Jamksemas
peningkatan fasilitas kunjungan pasien sasaran Puskesmas kunjungan rawat
dan jenis pelayanan rawat jalan baru jalan baru
mencapai target
Pembinaan Melakukan pertemuan Meningkatkan Perawat dan 100% 35 or x 1 kl x Buku Programer Pembinaan BOK
Kelompok sosialisasi program pengetahuan nakes Bidan 5000 = Rp Panduan , Kesorga kelompok olah
Olah raga Kesorga dengan nakes ttg pembinaan 175.000 Stopwatch, raga mencapai
lain kesorga target 100%
Kerjasama/Bersama Kelompok olah raga Kesorga 100 - - Programer Pembinaan -
Bides dan PKD mendapat Kesorga kelompok olah
melaksanakan pembinaan Bides raga mencapai
Pembinaan PKD target 100%
Penyesuaian rencana Agar sesuai antara Jadwal Keg Kegiatan - - Programer Pembinaan
kegiatan nakes dengan jadwal nakes dgn sesuai Kesorga kelompok olah
kegiatan lintas program kegiatan kesorga di rencana raga mencapai
dan lintas sektor Sekolah atau di desa target 100%
Pengadaan stopwatch Tersedianya sarana Peralatan 2 Set Stopwatch dan - Programer Sarana kegiatan BOK
dan usulan buku Kegiatan Kesorga Buku : 5 set x Rp Kesorga Kesorga Tersedia
panduan ke Dinkes 100.000
Pengajuan Transport Mempermudah Kesorga 100% 1 or x 3 kl x12 Programer Pembinaan BOK
Nakes operasional nakes bln x Rp 30.000 Kesorga kelompok olah
dalam = Rp 1.080.000 Bidesa raga mencapai
melaksanakan PKD target 100%
kegiatan
KESGIMUL : Mengajukan usulan Menambah jumlah Dinas 1 Perawat - Surat Ka Jumlah tenaga -
Pembinaan penambahan tenaga tenaga kesgimul Kesehatan gigi dan 1 Permohonan Puskesmas Kesgimul
Kesehatan kesgimul Dokter bertamabah
Gigi di Gigi
Masyarakat
Penyuluhan Meningkatkan Bumil dan 100% 1 or x 3 kl x 12 alat Peraga Perawat Gigi menurunnya BOK
pengetahuan dan Buteki sasaran bln x Rp. 30.000 angka kesakitan
membangkitkan yang = Rp. 1.080.000 gigi dan mulut
kemauana pelihara datang ke masyarakat
didi UKBM
Kunjungan kesgimul Mendapatkan data Posyandu 100% 1 or x 2 kl x 12 Kaca mulut , Perawat Gigi 100% masyarakat BOK
(Pemeriksaan gigi dan kelainan - kelainan Polindes sasaran bln x Rp. 30.000 Sonde , yang
mulut di UKBM) penyakit gigi dan Poskestren yg datang = Rp. 720.000 Vincet memerlukan
mulut POD ke UKBM perawatan
UKK mendapatkan
Posbindu perawatan
Mendapatkan data Siswa 100% 1 or x 8 TK/RA x Kaca mulut , Perawat Gigi 100% anak yang BOK
kelainan-kelainan Tk/RA siswa 1 kl x Rp. 30.000 Sonde , memerlukan
penyakit gigi dan TK/RA = Rp. 240.000 Vincet perawatan
mulut pada anak mendapatkan
TK/RA perawatan
Pelatihan Kader UKGMD Meningkatkan Kader 7 Desa 38 kdr x 2 kl x Snack Dokter Gigi, 100 % Kader BOK
pengetahuan dan UKGMD (38 Rp. 5000= Rp. Perawat Gigi mampu
keterampilan kader Kader ) 380.000 dan Kader memahami dan
dalam pelayanan mau bekerjasama
kesehatan gigi dan dalam
mulut pembinaan
kesgimul
38 kdr x 2 kl x Transport Kader
Rp. 15.000 = Rp.
1.140.000
Kerjasama dengan Bidan Agar Bides dan PKD Bides 1x/ - - Perawat Gigi Cakupan -
desa dan PKD membantu prgram PKD bulan pembinaan
Kesgimul dalam kesgimul di
melaksanakan masyarakat
pembinaan di mencapai target
masyarakat
Pengadaan Kader Kit Kader dapat UKBM 1 Set/ 1 kl x 10 Ds x Rp Kaca mulut Perawat Gigi Cakupan BOK
melakukan Desa 30.000 = Rp Pinset pembinaan
pemeriksaan 300.000 BHP kesgimul di
sederhana saat Buku masyarakat
pembinaan Laporan mencapai target
Pengadaan alat peraga / Meningkatkan UKBM 1 set alat 1 poster x Perawat Gigi Cakupan
Poster gigi pengetahuan peraga 62posy x Rp pembinaan
masyarakat 62 Poster 20.000 = Rp kesgimul di
1.240.000 masyarakat
mencapai target
7 Sikat Gigi masal Melatih sasaran Balita dan 8 kl / 1 or x 8 TK/RA x Transport Perawat Gigi menurunnya BOK
agar dapat siswa Tahun / 1 kl x Rp. 30.000 angka kesakitan
melakukan sikat gigi TK/RA TK = Rp. 240.000 gigi dan mulut
dengan cara yang pada balita/anak
baik dan benar TK/RA
4 bh x 1 kl x 8 Pasta gigi ,
TK/RA x Rp. Gelas Kumur
5000 = Rp.
160.000
Pendampingan nakes Pembinaan lebih Kader UKBM Kader Kit Kader Cakupan
saat kader melakukan optimal dan Alat Peraga Perawat Gigi pembinaan
pembinaan meningkatkan Bidan Desa kesgimul di
kepercayaan masyarakat
masyarakat thd mencapai target
kader
Evaluasi hasil Mengetahui hasil Kader 4 80 or x Rp 5000 Buku Kepala Cakupan
pembinaan kader saat kinerja kader dalam Kali/tahun x 4 kl = Rp laporan Puskesmas pembinaan
lokmin melaksanakan 1.600.000 kader Dokter Gigi kesgimul di
pembinaan di Perawat Gigi masyarakat
masyarakat Bides mencapai target
PKD
Transport Bagi kader Membantu Kader 4 kl / 38 kader x Buku visum Kepala Cakupan
kesgimul dalam operasional kader Kesgimul tahun 20.000 x 4 bl = kader Puskesmas pembinaan
melaksanakan Rp 3.040.000 kesgimul di
pembinaan masyarakat
mencapai target

Pembinaan Pendataan keluarga Mengetahui secara Masyarakat 100% Transport Kader ATK, Form 20 org Kader Didapat jumlah BOK
kelompok dengan TOGA pasti jumlah : 2 or x 10 Ds x pendataan , keluarga yang
tanaman keluarga dengan 20.000 =Rp Buku memiliki TOGA
obat TOGA yang dapat 400.000
keluarga dibina
Penyuluhan kepada Meningkatkan Masyarakat 100% Transport Materi/ Programer Cakupan BOK
masy. Ttg TOGA pengetahuan dan Petugas : 1 or x buku Pengobatan pembinaan
ketertarikan 2 kl x 2 Ds x 12 pedoman Tradisional kelompok TOGA
masyarakat akan Bln x Rp 30.000 lembar mencapai target
manfaat TOGA = Rp 1.440.000 balik, Leaflet
Pembinaan rpogram Meningkatkan Programer 100% - - Dinkes Cakupan BOK

peng. Tradisional dari kinerja programer pembinaan
Dinkes dalam kelompok TOGA
melaksanakan mencapai target
tugasnya
Menghadiri Rakor Mendapat Masyarakat 100% Transport Materi/ Programer Cakupan BOK
tingkat Desa dukungan dari petugas : 1 or x buku Pengobatan pembinaan
Kuwu/aparat/Toma/ 2 kl x 1 Ds x 12 pedoman Tradisional kelompok TOGA
desa/Tim PKK dan bln x Rp 30.000 lembar mencapai target
Kader = Rp 720.000 balik, Leaflet
Kegiatan pembentukan Desa memiliki TOGA 10 Desa 1 Desa : 1 Jenis Programer Cakupan
TOGA di Desa Toga Tanaman Tim PKK pembinaan
Toga, alat Kader kelompok TOGA
berkebun, mencapai target
pupuk dll
Mengajukan usulan Petugas dapat 10 Desa 1 Desa : 1 Cakupan
pengadaan sarana menyampaikan Toga pembinaan
penyuluhan ke Dinkes misinya/informasi kelompok TOGA
dengan baik mencapai target
D. CONTOH TAHAP PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TH 2018
UPAYA TUJUAN PENANGGUN VOLUME Rincian LOKASI

NO KEGIATAN SASARAN TARGET JADWAL BIAYA
KESEHATAN G JAWAB KEGIATAN Pelaksanaan
1 PROMKES Penyuluhan Pasien 4 kl / Ika Martiani 4 kl x 12 Januari – - Persiapan Ruang tunggu -
dalam rawat, bulan koordinasi bulan Desember materi rawat jalan
gedung jalan , inap dengan 2012 - Persiapan alat : Puskesmas
dan PONED program lain Infocus, laptop, ABCD
layar, lembar
balik
- Pelaksanaan

2 Penyuluhan Ibu 100% Ika Martiani, 1 or x 10 Januari- - Persiapan Desa : ABCD, Transport
luar gedung bayi/balita, Bidan desa, kl x 12 bln Desember materi Kebarepan, petugas
lansia, dan para x Rp. 2012 - Persiapan alat : Pesanggrahan Rp
masyarakat programer 30.000 Infocus, laptop, , Kedungsana, 3.600.000
layar, lembar Danamulya,
balik Karang Asem,
- Pelaksanaan Karang
Mulya,
Gombang,
Bodesari dan
Bodelor

3 Pembinaan Posyandu 100% Ika Martiani 1 or x 4 kl - - Buku visum Posyandu di : Transport
ke posyandu x 12 bln x kegiatan , ATK ABCD :
Rp. - Memantau Kebarepan 1.440.000
30.000 jalannya Pesanggrahan
kegiatan Kedungsana
posyandu Danamulya
- Koordinasi Karang Asem
dengan bidan Karang Mulya
desa dan PKD Gombang
Bodesari
Bodelor
4 Pembinaan Kader 100% 3 or x 1 kl - - Persiapan Posyandu di : Tranrport

klasifikasi posyandu , posyandu x 12 bln x Materi ABCD petugas
posyandu perangkat Rp. - Koordinasi Kebarepan Rp
desa 30.000 dengan aparat Pesanggrahan 1.080.000
desa, Kader Kedungsana
dalam upaya Danamulya
pembentukan Karang Asem
posyandu Karang Mulya
mandiri Gombang
Bodesari
Bodelor
5 Pelatihan Kader 61 kader Snack : 61 - - Surat Aula Snack : Rp

Kader posyandu or x 2 kl x undangan kader Puskesmas 610.000
Rp. 5000 - Persiapan
Materi, Daftar
hadir
Transport Transport
- Persiapan
Kader : 61 kader Rp.
alat : Infocus,
or x 2 kl x 2.440.000
fotocopy materi
Rp.
- Pelaksanaa
20.000
n

6 Penyediaan Dinkes Rp. 150 x - - Mempersia Puskesmas Rp.
Format PHBS (BPPL) 300 pkan format 52.500
yang akan
digandakan
7 Pembentukan Kepala 2 kl / 2 or x 2 kl Pembinaan Desa: ABCD Transport
desa siaga Desa, bulan x 12 bl x dan koordinasi Kebarepan petugas
Toma, PKK, Rp. mengenai Pesanggrahan Rp
Tokoh 30.000 rancana Kedungsana 1.440.000
agama pembentukan Danamulya
desa siaga Karang Asem
Karang Mulya
Gombang
Bodesari
Bodelor
8 Pendataan masyarakat 2 2 or x 61 - - Formulir Desa: ABCD Transport

PHBS di kl/bulan posy x 2 pendataan Kebarepan petugas
tatanan hr x Rp - Dibantu kader Pesanggrahan Rp
rumah tangga 30.000 = posyandu ke Kedungsana 7.320.000
Rp. rumah Danamulya
7.320.000 masyarakat Karang Asem
- Wawancara Karang Mulya
sesuai isi form Gombang
Bodesari
Bodelor
UPAYA VOLUME LOKASI TENAGA

NO KEGIATAN SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN JADWAL BIAYA
KESEHATAN KEGIATAN PELAKSANA
1 KIA Supervisi fasilitatif Bidan Desa Kinerja 1 or x 5 Ds x - Persiapan : buku Desa : ABCD Eri Lestari Januari – Transport
bides 12 bln bln x Visum, raport bides, Kebarepan Desember 2012 Rp
bagus Rp 30.000 buku pedoman Pesanggrahan 1.800.000
dan supervisi Kedungsana
sesuai - Pelaksanaan : Danamulya
standar Kunjungan ke Bidan Karang Asem,
Desa Karang Mulya
Gombang
Bodesari
Bodelor
Melakukan Programer 100% Snack Notulen, ATK Puskesmas Bidkor, Januari – BOK
koordinasi kegiatan target ABCD Bides dan Desember 2012
pada pertemuan tercapai programer
lokmin bulana
Koordinasi Ibu Balita 100% 2 or x 2 kl x 12 Persiapan : Buku visum Desa : ABCD Mainah Januari – Transport
Pelaksanaan target bln x 30.000 kegiatan, leaflet, daftar Kebarepan Viky Desember 2012 Rp
penyuluhan oleh tercapai hadir dll Pesanggrahan Irene 1.440.000
bidan desa dan Pelaksanaan penyuluhan : Kedungsana Arum
petugas promkes di Posyandu Danamulya Fitriyanti
Karang Asem, Fenty
Karang Mulya Eka
Gombang Riyanita
Bodesari Mutmainah
Bodelor Witryah
Ika Martiani
Melaksanakan Balita 100% 1 or x 2 kl x 10 Persiapan : Buku visum Desa : ABCD Mainah Januari – Transport
kunjungan rumah target Ds x 12 bln x kegiatan, alat pemeriksaan Kebarepan Viky Desember 2012 Rp
balita tercapai 30.000 , leaflet, Pesanggrahan Irene 7.200.000
Pelaksanaan : Kunjungan Kedungsana Arum
ke rumah balita Danamulya Fitriyanti
Karang Asem, Fenty
Karang Mulya Eka
Gombang Riyanita
Bodesari Mutmainah
Bodelor Witryah
Melakukan Balita 100% Persiapan : Buku register, Posyandu di Mainah Januari –
pemeriksaan target alat pemeriksaan , surat Desa : ABCD Viky Desemebr 2012
kesehatan (MTBS) di tercapai rujukan Kebarepan Irene
Posyandu Pelaksanaan : Pesanggrahan Arum
Pemeriksaan kesehatan Kedungsana Fitriyanti
balita Danamulya Fenty
Karang Asem, Eka
Karang Mulya Riyanita
Gombang Mutmainah
Bodesari Witryah
Bodelor Iwa
Iis
Syarifah
Ati
Lingga R
Diyah
Sarah
Didi S
Nuriyah
Aisah
Melakukan sweeping Balita 100% 1 or x x 1 kl x Persiapan : Blanko Desa : ABCD Mainah Januari – Transport
balita yang tidak sasaran 10 Ds x 12 bln pendataan , ATK , alat Kebarepan Viky Desember 2012 Rp
datang ke Posyandu terdata x Rp. 30.000 pemeriksaan kesehatandll Pesanggrahan Irene 3.600.000
Pelaksanaan : kunjungan Kedungsana Arum
ke rumah balita yang tidak Danamulya Fitriyanti
datang ke Posyandu , Karang Asem, Fenty
melakukan pemeriksaan Karang Mulya Eka
kesehatan di rumahnya , Gombang Riyanita
Bodesari Mutmainah
Bodelor Witryah
KIA Kerjasama dengan WUS, PUS, 100% 1 or x 10 Ds x Persiapan : Blanko Desa : ABCD Mainah Januari dan Transport
kader dalam Bumil, sasaran 2 kl x 2 bln x pendataan , ATK Kebarepan Viky November petugas
melakukan Bulin/Bufas, terdata Rp. 30.000 Pelaksanaan : Melakukan Pesanggrahan Irene 2012 Rp
Pendataan sasaran Neonatal, pendataan di Desa , Kedungsana Arum 1.200.000
KIA Bayi dan pencatatan dan rekap data Danamulya Fitriyanti
Balita sasaran dibantu oleh Karang Asem, Fenty
kader Karang Mulya Eka
Gombang Riyanita
Bodesari Mutmainah
Bodelor Witryah
Dan Kader
Transport Transport
Kader = 1 or x Kader
10 Ds x 2 kl x 2 800.000
bln x Rp.
20.000 = Rp.
800.000
1 Rim x Rp. Kertas Rp
35.000 35.000

Peningkatan Mengadakan Sosialisasi Kader Aktif 1 kali 1 kl x 205 or Persiapan : Sosialisasi ATK Puskesmas Dr. Joice Untari Februari Snack
Gizi SDI DTK (194 kader) Pelaksanaan : Pembukaan , ABCD Yuli Ariyanti Rp.
Masyarakat Pemberian materi SDI DTK Mainah 1.025.000,-
Evaluasi : Viky
Kader bersedia bekerjasama Irene Dyah
dalam deteksi tumbang balita Iim R
Marwati
Fenti
Oom K
Riyanita
Mutmainah
Witriyah
Mengadakan Refreshing TPG dan 2 kali 2 kl x 40 or Persiapan : ATK Puskesmas Dinkes Juni Snack :
SDI DTK Nakes oleh Nakes Pelaksanaan : Pembukaan , ABCD Dr. Joice Untari September Rp.
Dinkes Refreshing oleh Dinkes Yuli Ariyanti 800.000,-
Syarifah
Penutup : Nakes lebih
Iis Istikharoh
memahami dan terampil
Aisah
dalam melaksanakan SDI DTK Ati Sumiati
Lingga R
Diyah Siti
Dian
Didi S.
Nuriyah
Supiah
Mainah
Viky
Irene Dyah
Iim R
Marwati
Fenti
Oom K
Riyanita
Mutmainah
Witriyah
Pelatihan SDI DTK bagi Kader 1 kl 1 kl x 196 or Persiapan : ATK Puskesmas Dr. Joice U. Juli Snack = Rp.
Kader di Puskesmas Pelaksanaan : Pembukaan , ABCD Yuli Ariyanti 1.470.000
Materi Pelatihan SDI DTK
Evaluasi :
Kader lebih terampil dalam
melaksanakan SDI DTK balita
Penggandaan format Format 5 rim 5 rim x 1 kl Dilaksanakan oleh Ka Puskesmas Yuli Ariyanti Juni 500.000
SDI DTK Puskesmas ABCD
Pengadaan APE APE 10 Desa 10 ds x 1 kl Persiapan : Daftar kebutuhan Puskesmas Dr. Joice U. Juli 1.000.000
APE ABCD
Mengusulkan SDI DTK Puskesmas 1 kl Penyusunan RTK Puskesmas Dr. Joice U. Januari -
dalam RTK Puskesmas ABCD 2012
Pelaksanaan SDI DTK di Balita 62 62 Posy x 1 kl Persiapan : Sosialisasi , ATK , Desa : ABCD Yuli Ariyanti Januari 1.240.000
Posyandu Posyandu alat Peraga / APE Kebarepan Syarifah Februari
Pelaksanaan : Penyuluhan Pesanggrahan Iis Istikharoh Maret
Evaluasi : Masy memahami Kedungsana Aisah April
Tumbuh kembang Balita Danamulya Ati Sumiati Mei
Karang Asem Lingga R Juni
Karang Mulya Diyah Siti Juli
Gombang Dian Agustus
Bodesari Didi S. September
Bodelor Nuriyah Oktober
Supiah November
Mainah Desember
Viky
Irene Dyah
Iim R
Marwati
Fenti
Oom K
Riyanita
Mutmainah
Witriyah
UPAYA VOLUME TENAGA
NO KEGIATAN SASARAN TARGET RINCIAN PELAKSANAAN LOKASI JADWAL BIAYA
Program Penyuluhan di Masyarakat/ 10 Desa 1 or x 2 kl x 3 Persiapan : Buku visum Desa : Lingga R Januari – Transport
ISPA DIARE Posyandu melalui Ibu balita binaan Ds x 12 bln x keg, Sarana penyuluhan , ABCD Ika Martiani Desember 2012 Rp
koordinasi dengan Rp 30.000 leaflet, lembar balik, Kebarepan 2.160.000
program lain materi dll Pesanggrahan
Pelaksanaan : Penyuluhan Kedungsana
ttg diare pada ibu balita/ Danamulya
masyarakat. Karang Asem
Karang Mulya
Gombang
Bodesari
Bodelor
Lokakarya mini Kuwu/ 10 Desa 80 or x Rp Daftar hadir, infocus, Puskesmas Dr. Joice Januari Snack
tribulan lintas sektor Aparat desa Binaan 7500 x 4 bl laptop , layar, materi ABCD Lingga R April 2.400.000
di Puskesmas Kader program Ika Martiani Juli
TP PKK Suka h Oktober
80 or x Rp ATK Yuli A Makan
10.000 kl x 4 bl Eri L Rp
Didi Sunardi 3.200.000
Ati S
Yuyum S
Diyah SJ
Iwa Kustia
Rianah
Mainah
Viky
Irene
Arum
Fitri
Fenty
Eka
Riyanita
Mutmainah
Witriyah
1 Pertemuan sosialisasi Bides, 10 Desa 20 or x 6 kl x Persiapan : Infocus , Lingga R Februari Snack Rp

intas program Perawat dan binaan Rp 5000 = Rp. laptop , materi Ika Martiani April 600.000
600.000 Pelaksanaan : Suka h Juni
penyampaian rencana Yuli A Agustus
kegiatan dan pelaksanaan Eri L Oktober
kegiatan tiap program Didi Sunardi Deember
Ati S
Yuyum S
Diyah SJ
Iwa Kustia
Rianah
Mainah
Viky
Irene
Arum
Fitri
Fenty
Eka
Riyanita
Mutmainah
Witriyah

Kerjasama dengan Balita 10 desa - Bidan desa menyampaikan Bidan Desa Januari –
bidan desa Penderita binaan informasi kepada Desember 2012
diare programer diare , bl
diduga ada balita atau
penderita diare di desa
nya
Care seeking BP, MTBS, 10 Desa 1 org x 1 kl x 5 Persiapan : ATK, form care Lingga R Januari – Transport
Posyandu binaan Ds x 12 bln x seeking , Desember 2012 Kader : Rp
Rp. 20.000 Pelaksanaan : Kunjungan 1.200.000
ke posyandu di 10 Desa
wilayah kerja puskesmas
1 or x 1kl x 12 Transport
bln x 5 Ds x Rp nakes : Rp
30.000 1.800.000
KESEHATA Penyuluhan khusus Kelompok 1 kl/ Desa 1 or x 61 posy - Persiapan atk Di Desa ABCD, Rianah Januari – Transport
N JIWA kesehatan Jiwa masyarakat x 1 kl x Rp. - Pelaksanaan : peyuluhan Kebarepan, Desember 2012 petugas
yg terdapat 30.000 = Rp. dilaksanakdi pertemuan Pesanggrahan, Rp
kasus 1.830.000 tk desa, posyandu , Kedungsana, 1.830.000
keswa Danamulya,
Karang Asem,
Karang Mulya,
Gombang,
Bodesari dan
Bodelor.
Refreshing Perawata 1 kl / Snack : 25 or Pertemuan rutin Puskesmas Dr. Hijrah Juni Snack Rp
kesehatan jiwa bagi dan bidan tahun x rp 5000 = membahas program ABCD Dr. Firdaus 125.000
tenaga kesehatan Rp. 125.000 kesehatan jiwa Rianah
Persiapan ATK, Alat perga Iwa K
dan buku panduan Iis I
Syarifah
Ati S
Lingga R
Dyah Siti
Sarah
Didi S
Nuriyah
Aisah
Mainah
Viky
Irene
Arum
Fitriyanti
Fenty
Eka
Riyanita
Mutmainah
Witriyah
Penyusunan rencana Bides dan 100% 1 kl / tahun Dilaksanakan setiap akhir Puskesmas Rianah Januari – Rp 0
kegiatan (Pembagian Perawat Bides & bulan , pembuatan rencana ABCD Desember 2012
Target /Beban Tugas Perawat pembagian beban tugas
) kepada bidan dan perawat
Pelatihan Kader Kader 61 Kader 65 or x Rp - Surat undangan Puskesmas Dr. Hijrah April 2012 Snack Rp
(Sosialisasi program 5.000 x 1 kl = - Persiapan materi : ABCD Dr. Firdaus 325.000
keswa pada kader ) Rp. 325.000 Buku Panduan Kesehatan Rianah
Jiwa ( Bagi Kader) -
Flipchart, Spidol, ATK,
daftar hadir
65 or x Rp - Pelaksanaan : Makan :
10.000 x 1 kl Pembukaan , Rp
= 650.000 penyampaian materi , 650.000
penutup
Pembinaan Kepala Daftar Tilik Daftar Tilik 2 Rim x RP. Persiapan : Materi Keswa Puskesmas Dr. Joice Maret ATK :
Puskesmas tersusun 35.000 dan kuesioner daftar tilik , ABCD Untari Juni 70.000
Pelaksanaan : dilakukan 3 Dr. Hijrah Oktober
bulan sekali Dr. Firdaus Desember 2012
Membuat kuesioner Daftar Tilik Daftar Tilik 2 Rim x RP. - Penggandaan kuesioner Puskesmas Dr. Joice U Januari – Rp70.000
darftar tilik tersusun 35.000 daftar tilik ABCD Dr. Hijrah Desember 2012
Dr. Firdaus
6 Deteksi dini oleh Pasien 15% dari Transport : Buku register Puskesmas Rianah Januari – Rp 0
nakes saat Pusling Pusling jumlah 8 or x 1 Ds x 4 ABCD Iis Desember 2012
kunjungan kl x 12 bulan Iwa K
puskesmas Iis I
Syarifah
Ati S
Lingga R
Dyah Siti
Sarah
Didi S
Nuriyah
Aisah
Pengadaan buku Buku Buku Rp 150.000 Puskesmas Rianah Februari 2012 Rp
panduan Panduan Panduan ABCD 150.000

Kesehatan Refreshing kesehatan Perawat 100% 35 or x 5000 x 1 - Persiapan materi , Puskesmas Dr. Joice April 2012 Snack :
Mata mata bagi nakes dan bidan kl Buku panduan ABCD Iis Istikharoh Rp
(promotif) - Pelaksanaan : Didi Sunardi 175.000
Pertemuan satu kali Dr. Firdaus
per tahun, mengenai Iis I
program kesehatan Didi S
mata yang dipimpin Mainah
oleh Kepala Viky
Puskesmas Irene
Arum
Fitriyanti
Fenty
Eka
Riyanita
Mutmainah
Witriyah
Menghadiri rakordes 10 desa 100% 2 or x 2 Ds x 5 - Mengikuti rapat Desa : Iis I Januari – Transport
bln koordinasi tingkat ABCD, Didi S Desember 2012 : 600.000
desa di desa di Kebarepan,
wilayah kerja Pesanggrahan,
Puskesmas ABCD , Kedungsana,
dilaksanakan setiap Danamulya,
bulan . Karang Asem,
Karang Mulya,
Gombang,
Bodesari dan
Bodelor
Skrining mata Anak Usia 100% 1 or x 21 SD x - Persiapan : Snellen Snellen chart, Iis I Januari – Transport
( kelainan refraksi sekolah Rp 30.000 = Rp. chart, senter, buku Senter, Didi S Februari 2012 Rp
pada anak sekolah ) 630.000 register, buku visum Diyah Siti J 630.000
dan Koordinasi dgn keg
Guru - Pelaksanaan :
Memeriksa siswa
Kelas V-IX
- Melakukan
koordinasi dgn Guru
mengenai pelaporan
ke nakes apabila ada
siswa yang
mengalami
ggangguan
penglihatan
2 Pelatihan katarak bagi Anak Usia 100% 3 or x 10 Ds x - Surat Undangan Puskesmas Dr. Firdaus Maret 2012 Transport
kader Sekolah Rp. 20.000 - Persiapan alat : ATK, ABCD Iis I kader Rp
Poster , Leaflet Didi S 600.000
- Persiapan materi
- Pelaksanaan :
Pembukaan ,
penyampaian
materi , pembagan
kuesioner ,
kesimpulan ,
penutup
3 kl x 10 Ds x ATK Rp
Rp. 20.000 600.000
3 Pengadaan penunjang Anak Usia 100% 2set x Rp. Pengadaan : senter, - Iis I Februari 2012 Rp
pemeriksaan mata sekolah 250.000 Snellen chart, Buku 500.000
ishihara
Melakukan skreening Masyarakat 100% 2 or x 1 kl x 10 - Persiapan alat : Di Desa ABCD, Dr. Firdaus Januari – Rp
mata di UKBM dan Ds x Rp. senter, snellen chart, Kebarepan, Iis I Desember 2012 600.000
Penyuluhan 30.000 = Rp. Poster, Leaflet, Alat Pesanggrahan, Didi S
600.000 Peraga Kedungsana, Mainah
- Pelaksanaan Danamulya, Viky
penyuluhan Karang Asem, Irene
Karang Mulya, Arum
Gombang, Fitriyanti
Bodesari dan Fenty
Bodelor. Eka
Riyanita
Mutmainah
Witriyah
UPAYA VOLUME LOKASI TENAGA INDIKATOR SUMBER

NO KEGIATAN SASARAN TARGET Rincian Pelaksanaan
KESEHATAN KEGIATAN PELAKSANA KEBERHASILAN BIAYA
1 UPAYA Rujukan dari bidesa Masyarakat 100% - Bila ada pasien yg Puskesmas Yuyum S Januari – Jamkesmas
PENGOBATAN /PKD sasaran ditangani oleh ABCD Mainah Desember 2012
(Kunjungan bides/PKD/dokter di Viky
rawat jalan desa dan belum Irene
baru) pernah ke Puskesmas Arum
maka pdrt trsebut Fitri
dirujuk ke pkm Fenty
Eka
Riyanita
Mutmainah
Witriyah
Iwa K
Iis I
Syarifah
Ati S
Lingga R
Dyah Siti
Sarah
Didi S
Nuriyah
Aisah
Sistem pencatatan dgn Masyarakat 100% - Pencatatan/registrasi Puskesmas Muniah Januari – Jamksemas
komputerisasi sasaran pasien di lakukan di ABCD Yeni N desmber 2012
komputer
Mengajukan usulan Masyarakat 100% - - Puskesmas Joice Untari Tahun 2012 Jamksemas
peningkatan fasilitas sasaran ABCD
dan jenis pelayanan
UPAYA VOLUME TENAGA SUMBER

NO KEGIATAN SASARAN TARGET Rincian Pelaksanaan LOKASI JADWAL
KESEHATAN KEGIATAN PELAKSANA BIAYA
Pembinaan Melakukan pertemuan Perawat 100% 35 or x 1 kl x Persiapan : Buku Puskesmas Diyah Siti J Januari 2012 Snack Rp
Kelompok sosialisasi program dan Bidan 5000 Panduan , Stopwatch, ABCD 175.000
Olah raga Kesorga dengan nakes Pelaksanaan :
lain Penyampaian Materi,
Praktek cara
melakukan
pembinaan ,Demo
olah raga Kesimpulan
Kerjasama/Bersama Kesorga 100 - Persiapan : Sarana Di desa ABCD , Diyah Siti J Januari – -
Bides dan PKD stopwatch Kebarepan, Iwa K Desember 2012
melaksanakan Pelaksanaan : Pesanggrahan, Iis I
Pembinaan Melakukan olah raga Kedungsana, Syarifah
dengan kelompok danamulya, Ati S
olah raga yang ada di Karang Asem, Lingga R
sekolah dan Desa Karang Mulya, Dyah Siti
Gombang, Sarah
Bdesari dan Didi S
Bodelor Nuriyah
Aisah
SD dan SMP
Mainah
Viky
Irene
Arum
Fitriyanti
Fenty
Eka
Riyanita
Mutmainah
Witriyah
Penyesuaian rencana Jadwal Keg Kegiatan - - Setiap akhir bulan : Puskesmas Diyah Siti Januari – -
kegiatan nakes dengan sesuai Menyusun rencana ABCD Desember 2012
kegiatan lintas program rencana kegiatan berdarakan
dan lintas sektor mengevaluasi
kegiatan , mendapat
informasi kegiatan
dari Sekolah dan
Bides.
Pengadaan stopwatch Peralatan 2 Set 5 set x Rp - Puskesmas Diyah Siti Februari 2012 Sarana
dan usulan buku 100.000 ABCD Stopwath
panduan ke Dinkes dan Buku
Panduan :
Rp
500.000
Pengajuan Transport Kesorga 100% 1 or x 5 kl x12 Mengajukan di POA Puskesmas Programer Januari – Transport
Nakes bln x Rp 30.000 BOK ABCD Kesorga Desember 2012 Rp
Bidesa 1.800.000
PKD
UPAYA VOLUME RINCIAN LOKASI TENAGA

KESEHATAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAKSANA
KESGIMUL : Mengajukan usulan Dinas 1 Perawat - Pembuatan surat Puskesmas Dr. Joice Januari/Februari -
Pembinaan penambahan tenaga Kesehatan gigi dan 1 usulan kepada Dinas ABCD Untari 2012
Kesehatan kesgimul Dokter Kesehatan
Gigi di Gigi
Masyarakat
Penyuluhan Bumil dan 100% 1 or x 3 kl x 12 Persiapan : alat UKBM yang Yuyum Januari – Transport
Buteki sasaran bln x Rp. Peraga / Poster ada di Desa : Suminarti Desember 2012 Rp
yang 30.000 Pelaksanaan : ABCD, 1.080.000
datang ke Penyampaian materi Kebarepan,
UKBM kepada masyarakat Pesanggrahan,
tentang kesgimul Kedungsana,
Danamulya,
Karang Asem,
Karang Mulya,
Gombang,
Bodesari dan
Bodelor
Kunjungan Kesgimul Posyandu 100% 1 or x 2 kl x 12 - Persiapan : Alat UKBM yang Yuyum Januari – Transport
( Pemeriksaan gigi Polindes sasaran bln x Rp. pemeriksaan ada di Desa : Suminarti Desember 2012 Rp
dan mulut di UKBM ) Poskestren yg datang 30.000 - Pelaksanaan : ABCD, 720.000
POD ke UKBM Pemeriksaan gigi Kebarepan,
UKK masyarakat yang Pesanggrahan,
Posbindu datang di UKBM Kedungsana,
Danamulya,
Karang Asem,
Karang Mulya,
Gombang,
Bodesari dan
Bodelor
Siswa Tk/RA 100% 1 or x 8 TK/RA - Persiapan alat : Kaca TK/RA Perawat Gigi Januari – Transport
siswa x 1 kl x Rp. mulut , Sonde , Desember 2012 Rp
TK/RA 30.000 = Rp. Vincet 240.000
240.000 - Pelaksanaan :
Pemeriksaan ,
tindakan dan rujukan
ke puskesmas
apabila diperlukan
Pencatatan / rekap
data
9 Pelatihan Kader Kader 7 Desa 38 kdr x 2 kl x - Surat Puskesmas Drg. Andang Maret Snack Rp
UKGMD UKGMD (38 Rp. 5000= Rp. Undangan ABCD Yuyum S Agustus 350.000
Kader ) 380.000 - Persiapan alat
dan materi , daftar
hadir
- Pelaksanaan
pertemuan :
pembukaan ,
penyampaian
materi , kuesioner ,
hasil / kesimpulan
-
38 kdr x 2 kl x Transport Kader Transport
Rp. 15.000 = Rp
Rp. 1.140.000 1.140.000
Kerjasama dengan Bides 1x/ - Menyerahkan tugas Puskesmas Yuyum Januari – -
bides dan PKD PKD bulan pembinaan kepada ABCD Suminarti Desember 2012
Bides dan PKD bila
perawat gigi tidak
dapat melaksanakan
pembinaan ke Desa
Pengadaan Kader Kit UKBM 1 Set/ 1 kl x 10 Ds x Puskesmas Yuyum Maret 2012 Kadet Kit
Desa Rp 30.000 = Rp ABCD Suminarti Rp
300.000 300.000
Pengadaan alat UKBM 1 set alat 1 poster x Puskesmas Yuyum Februari 2012 Poster/
peraga/ Poster peraga 62posy x Rp ABCD Suminarti Alat
62 Poster 20.000 = Rp Peraga Rp
1.240.000 1.240.000
7 Sikat Gigi masal Balita dan 8 kl / 1 or x 8 TK/RA Transport Di TK/RA Desa Perawat Gigi Januari – Transport
siswa TK/RA Tahun / x 1 kl x Rp. ABCD, Desember 2012 240.000
TK 30.000 = Rp. Kebarepan,
240.000 Pesanggrahan,
Kedungsana,
Danamulya,
Karang Asem,
Karang Mulya,
Gombang,
Bodesari dan
Bodelor
4 bh x 1 kl x 8 Pasta gigi , Gelas Pasta Gigi
TK/RA x Rp. Kumur Rp
5000 = Rp. 160.000
160.000
Pendampingan nakes Kader UKBM Persiapan : Alat Di TK/RA Desa Yuyum S Januari –
saat kader melakukan peraga , Kader Kit ABCD, Mainah Desember 2012
pembinaan Pelaksanaan : Kebarepan, Viky
Mendampingi kader Pesanggrahan, Irene
kesgimul saat Kedungsana, Arum
melakukan Danamulya, Fitri
pembinaan Karang Asem, Fenty
/pemeriksaan Karang Mulya, Eka
Gombang, Riyanita
Bodesari dan Mutmainah
Bodelor Witriyah
Evaluasi hasil Kader 4 80 or x Rp Persiapan : Materi, Puskesmas Yuyum S Maret Snack Rp

pembinaan kader saat Kali/tahun 5000 x 4 kl daftar hadir, buku ABCD Mainah Juni 1.600.000
lokmin kegiatan kader Viky September
kesgimul Irene Desember 2012
Pelaksanaan : Arum
Penyampaian Fitri
informasi hasil Fenty
kegiatan kader Eka
kesgimul , pencatatan Riyanita
dll Mutmainah
Witriyah
Iwa K
Iis I
Syarifah
Ati S
Lingga R
Dyah Siti
Sarah
Didi S
Nuriyah
Aisah
Transport bagi kader Kader 4 kl / 38 kader x Pembagian transport Puskesmas 38 Kader Maret Transport
kesgimul dalam Kesgimul tahun 20.000 x 4 bl kader kesgimul pada ABCD Kesgimul Juni kader Rp
melaksanakan saat lokmin , September 3.040.000
pembinaan trasnport ini diberikan Desember 2012
kepada 38 kader
kesgimul , 4 kali
dalam setahun , 1
orang kader kesgimul
mendapat transport
sebanyak 80.000/
tahun
UPAYA VOLUME RINCIAN LOKASI TENAGA

KESEHATAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAKSANA
Pembinaan Pendataan keluarga Masyarakat 100% 2 or x 10 Ds x ATK, Form pendataan Desa : ABCD, 20 org Februari 2012 Transport
kelompok dengan TOGA 20.000 , Buku Kebarepan, Kader Kader :
tanaman Pesanggrahan, Rp
obat Kedungsana, 400.000
keluarga Danamulya,
Karang Asem,
Karang Mulya,
Gombang,
Bodesari dan
Bodelor
Penyuluhan kepada Masyarakat 100% 1 or x 2 kl x 2 Materi/ buku Desa : ABCD, Programer Januari – Tranport
masy. Ttg TOGA Ds x 12 Bln x Rp pedoman lembar Kebarepan, Pengobatan Desember 2012 Rp
30.000 balik, Leaflet Pesanggrahan, Tradisional 1.440.000
Kedungsana,
Danamulya,
Karang Asem,
Karang Mulya,
Gombang,
Bodesari dan
Bodelor
Pembinaan rpogram Programer 100% - - Dinkes Januari, April,
peng. Tradisional dari Juli, Oktober
Dinkes 2012
Menghadiri Rakor Masyarakat 100% 1 or x 2 kl x 1 Materi/ buku Programer Januari – Transport
tingkat Desa Ds x 12 bln x Rp pedoman lembar Pengobatan Desember 2012 petugas :
30.000 balik, Leaflet Tradisional Rp
720.000
Kegiatan pembentukan 10 Desa 1 Desa : 1 Jenis Tanaman Toga, Programer Januari
TOGA di Desa Toga alat berkebun, pupuk Tim PKK Desember 2012
dll Kader
Mengajukan usulan 10 Desa 1 Desa : 1 Januari
pengadaan sarana Toga Desember 2012
penyuluhan ke Dinkes
PEMBAGIAN BEBAN TUGAS DAN WILAYAH KERJA
No Nama Petugas Upaya Kegiatan Sasaran Target Jadwal Kerja Lokasi Kegiatan
Ika Martiani Penyuluhan dalam gedung Pengunjung puskesmas 4 kl / bulan Januari – Desember 2012 Puskesmas ABCD
Penyuluhan luar gedung Masyarakat 10 kl/bulan Januari – Desember 2012 Desa :
Pembinaan ke Posyandu Posyandu 4 kl/ bulan Januari – Desember 2012 ABCD,Kebarepan,
Pembinaan klasifikasi posyandu Posyandu 1 kl/ bulan Januari – Desember 2012 Pesanggrahan,
Pembentukan desa siaga Desa 2 kl/bulan Januari – Desember 2012 Kedungsana,
Pendataan PHBS di tatanan rumah tangga Rumah tangga 1 kl / bulan Januari – Desember 2012 Danamulya, Karang
Penyuluhan Diare di Posyandu Masyarakat 3 kl / bulan Januari – Desember 2012 Asem, Karang Mulya,
Gombang, Bodesari dan
Bodelor
Pelatihan Kader Kader 1 kl / tahun April Puskesmas ABCD
Penyediaan format PHBS Format 1 kl / tahun Maret Puskesmas ABCD
Bidan Desa : Penyuluhan luar gedung Masyarakat 10 kl/bulan Januari – Desember 2012 Desa masing masing :
Pembinaan klasifikasi posyandu Posyandu 1 kl/ bulan Januari – Desember 2012 ABCD,Kebarepan,
Mainah
Pembentukan desa Siaga Desa 2 kl/bulan Januari – Desember 2012 Pesanggrahan,
Viky Kunjungan rumah balita Balita gakin 2 kl/ bulan Januari – Desember 2012 Kedungsana,
MTBS di Posyandu Balita Tiap Posyandu Januari – Desember 2012 Danamulya, Karang
Irene
Sweeping balita yg tdk datang di Posyandu
Balita 1 kl / bulan Januari – Desember 2012 Asem, Karang Mulya,
Arum Pendataan sasaran KIA Neonatal, Bayi, balita, bumil 1 kali/ tahun Januari & November Gombang, Bodesari dan
, bulin, PUS, WUS Bodelor
Fitri
Melaksanakan SDI DTK di Posyandu Balita Tiap posyandu Januari – Desember 2012
Fenty Melakukan skreening mata di UKBM Masyarakat 1 kl / bulan Januari – Desember 2012
Eka Melakukan sist. Rujukan Masyarakat Tiap pelayanan UKBM
Pembinaan Kesorga di Desa Kelompok olah raga 1 kl/ bulan Januari – Desember 2012
Riyanita Pendampingan kader dalam pembinaan Kader Tiap Poyandu Januari – Desember 2012
Mutmainah kesgimul
Witriyah Sosialisasi SDI DTK Nakes 1 kl / tahun Februari Puskesmas ABCD
Refreshing SDI DTK nakes oleh dinkes Nakes 2 kl / tahun Juni & September
Lokmin bulanan Nakes 1 kl/ bulan Januari – Desember 2012
Lokakarya mini triwulan lintas sektor Nakes, Kader, aparat desa 4 kl / tahun Januari, April, Juli, Oktober
Pertemuan sosialisasi lintas program Bides dan porgramer 6 kl / tahun Feb, April, Juni,Agustus ,
Oktober , Desember
Refreshing Keswa nakes Nakes 1 kl / tahun Juni
Refreshing Kes. Mata Nakes 1 kl / tahun April
Iwa K Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Posyandu Balita Tiap Posyandu Januari – Desember 2012 Desa ABCD
Refreshing SDI DTK Nakes 1 kl / tahun Februari
Melakukan SDI DTK di Posyandu Balita Tiap posyandu Januari – Desember 2012
Deteksi gini gg jiwa di pusling Masyarakat 1 kl/ bulan Januari – Desember 2012
Merujuk penderita dari desa ke Puskesmas Masyarakat Tiap pelayanan UKBM
Melaksanakan pembinaan kesorga Kelompok olah raga 1 kl/ bulan Januari – Desember 2012
Melaksanakan skreening mata di UKBM Masyarakat 1 kl / bulan Januari – Desember 2012
Lokakarya mini triwulan lintas sektor Nakes, Kader, aparat desa 4 kl / tahun Januari, April, Juli, Oktober Puskesmas ABCD
Pertemuan sosialisasi program Bides dan porgramer 6 kl / tahun Feb, April, Juni,Agustus ,
Oktober , Desember
Refreshing upaya keswa Nakes 1 kl / tahun Juni
Refreshing kesehatan mata Nakes 1 kl / tahun April
Lokakarya mini bulanan puskesmas Nakes 1 kl/ bulan Januari – Desember 2012
Iis I Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Posyandu Balita Tiap Posyandu Januari – Desember 2012 Desa Kebarepan
Oktober , Desember
Menghadiri Rakordes Kuwu, aparat desa, kader 1 kl / bulan Januari – Desember 2012 Desa : ABCD,
Kebarepan,,
Pesanggrahan,
Kedungsana,
Danamulya, Karang
Asem, Karang Mulya,
Bodelor
Skreening mata di SD/SMP Siswa 2 SD / bulan Januari – Desember 2012 SD/SMP Di wilayah Kerja
Puskesmas ABCD
Pelatihan Katarak bg kader Kader 1 Kl/ tahun Maret Puskesmas ABCD
Pengadaan sarana penunjang pemeriksaan mata Masyarakat 1 kl Februari Puskesmas ABCD
Syarifah N Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Posyandu Balita Tiap Posyandu Januari – Desember 2012 Desa Pesanggrahan
Oktober , Desember
Ati Sumiati Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Posyandu Balita Tiap Posyandu Januari – Desember 2012 Desa Kedungsana
Oktober , Desember
Lingga R Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Posyandu Balita Tiap Posyandu Januari – Desember 2012 Desa Danamulya
Penyuluhan Diare di Posyandu Masyarakat 3 kl / bulan Januari – Desember 2012 Desa : ABCD,
Care Seeking Penderita Diare 5 Desa / bulan Januari – Desember 2012 Kebarepan,
Pesanggrahan,
Kedungsana,
Danamulya, Karang
Asem, Karang Mulya,
Bodelor
Oktober , Desember
Diyah Siti J Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Posyandu Balita Tiap Posyandu Januari – Desember 2012 Desa Karang Asem
Oktober , Desember
Puskesmas ABCD
Perencanaan kegiatan Jadwal kegiatan 1 kl / bulan Januari – Desember 2012 Puskesmas ABCD
Pengajuan sarana kesorga Dinkes 1 kl / tahun Februari Puskesmas ABCD
Sarah Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Posyandu Balita Tiap Posyandu Januari – Desember 2012 Desa Karang Mulya
Oktober , Desember
Pendataan TOGA Kader 1 kl / tahun Februari Desa : ABCD,
Penyuluhan ttg TOGA Masyarakat 1 kl / Bulan Januari – Desember Kebarepan,
Menghadiri Rakordes Kuwu, aparat desa, Kader, 1 kl / bulan Januari – Desember 2012 Pesanggrahan ,
TP PKK Kedungsana,
Kegiatan pembentukan TOGA di Desa TP PKK 1 kl / bulan Januari – Desember 2012 Danamulya, Karang
Asem, Karang Mulya,
Bodelor
Didi S Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Posyandu Balita Tiap Posyandu Januari – Desember 2012 Desa Gombang
Oktober , Desember
Menghadiri Rakordes Kuwu, aparat desa, kader 1 kl / bulan Januari – Desember 2012 Desa : ABCD,
Kebarepan,,
Pesanggrahan,
Kedungsana,
Danamulya, Karang
Asem, Karang Mulya,
Bodelor
Puskesmas ABCD
Pelatihan Katarak bg kader Kader 1 Kl/ tahun Maret Puskesmas ABCD
Nuriyah Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Posyandu Balita Tiap Posyandu Januari – Desember 2012 Desa Bodesari
Oktober , Desember
Aisah Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Posyandu Balita Tiap Posyandu Januari – Desember 2012 Desa Bodelor
Oktober , Desember
Rianah Penyuluhan khusus kesehatan jiwa Masyarakat 1 Desa/Bulan Januari – Desember 2012 Desa : ABCD,
Kebarepan,
Pesanggrahan,
Kedungsana,
Danamulya, Karang
Asem, Karng amulya,
Bodelor
Refreshing Keswa bagi nakes Nakes 1 kl/tahun Juni Puskesmas ABCD
Pelatihan Kader Kader 1 kl / tahun April Puskesmas ABCD
Deteksi dini keswa di pusling Masyarakat 1 kl / bulan Januari – Desember 2012 Desa ABCD, Kebarepan,
Pesanggrahan,
Kedungsana,
Danamulya, Karang
Asem, Karang Mulya,
Gombang , Bodesari dan
Bodelor
Pengadaan buku panduan Nakes 1 kl / tahun Februari Puskesmas ABCD
Muniah Pencatatan dgn komputerisasi Pasien Tiap hari Januari – Desember 2012 Puskesmas ABCD
Yeni Pencatatan dgn komputerisasi Pasien Tiap hari Januari – Desember 2012 Puskesmas ABCD
Dr. Joice Untari Pelatihan Kader prog promkes Kader 1 kl / tahun April Puskesmas ABCD
Mengajukan usulan peningkatan fasilitas dan Dinkes 1 kl Januari – Desember 2012 Puskesmas ABCD
jenis pelayanan
Sosialisasi SDI DTK pd kader kader 1 kl/tahun Februari Puskesmas ABCD
Refreshing SDI DTK oleh Dinkkes Nakes 2 kl / tahun Juni – September 2012 Puskesmas ABCD
Pelatihan SDI DTK bg kader Kader 1 kl /tahun Juli Puskesmas ABCD
Pengadaan APE APE 1 kl / tahun Juli Puskesmas ABCD
Lokakarya mini triwulan lintas sektor Kuwu, aparat desa, kader, 4 kl / tahun Januari, april, Juli & Puskesmas ABCD
TP PKK Oktober
Pertemuan sosialisasi lintas program Programer 6 kl/ tahun Februari, April, Juni, Puskesmas ABCD
Agustus, Oktober dan
Desember
Pembinaan prog keswa Programer 4 kl/tahun Maret, Juni, Oktober & Puskesmas ABCD
Desember 2012
Refreshing kes. Mata bg nakes Nakes 1 kl / tahun April Puskesmas ABCD
Mengajukan usulan tenaga Kesgmul Dinkes 1 kl Januari/Februari 2012 Puskesmas Pumbon
Eri Lestari Supervisi fasilitastif Bides 5 kl / bulan Januari – Desember 2012 Di Desa ABCD,
Kebarepan,
Pesanggrahan,
Kedungsana,
Danamulya, Karang
Asem, Karang Mulya,
Bodelor
Lokakarya mini bulanan Bides dan programer 1 kl / bulan Januari – Desember 2012 Puskesmas ABCD
Lokakarya mini triwulan lintas sektor Nakes 4 kl / tahun Januari, April, Juli , Puskesmas ABCD
Oktober
Yuli Ariyanti Sosialisasi SDI DTK pd Kader Kader 1 kl / tahun Februari Puskesmas ABCD
Refreshing Sdi DTK bg nakes dari Dinkes Nakes 2 kl / tahun Juni, September Puskesmas ABCD
Pelatihan kader SDI DTK Kader 1 kl / tahun Juli Puskesmas ABCD
Penggandaan format Sdi DTK Format 1 kl / tahun Juni Puskesmas ABCD
Melaksanakan SDI DTK di Pposyandu Balita Tiap Posyandu Januari – Desember 2012 Posyandu Di Desa
ABCD, Kebarepan,
Pesanggrahan,
Kedungsana,
Danamulya, Karang
Asem, Karang Mulya,
Bodelor
Yuyum Suminarti Penyuluhan kesgimul Masyarakat 3 kl / bulan Januari – Desember 2012 Posyandu Di Desa
Pemeriksaan Gigi di UKBM Masyarakat 2 kl / bulan Januari – Desember ABCD, Kebarepan,
Pendampingan kader saat pembinaan Kader 1 kl / bulan Januari – Desember 2012 Pesanggrahan,
Kedungsana,
Danamulya, Karang
Asem, Karang Mulya,
Bodelor
Sikat Gigi Masal TK/RA 1 kl/ TK Januari – Desember 2012 Di TK di Wilayah
Puskesmas ABCD
Kunjungan ke Sekolah Siswa 1 kl / bulan Januari – Desember 2012 Sekolah di wilayah kerja
Puskesmas ABCD
Pelatihan Kader UKGMD Kader UKGMD 2 kl / tahun Maret dan Agustus Puskesmas ABCD
Pengadaan Kader Kit Sarana 1 kl / tahun Maret Puskesmas ABCD
Pengadaan sarana penyuuhan Sarana 1 kl / tahun Februari Puskesmas ABCD
Lokakarya Mini triwulan lintas sektor Kader 4 kl / tahun Januari , April , juli & Puskesmas ABCD
Oktober
Gaan Chart
BULAN
Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
NO KEGIATAN
1 PROGRAM PROMKES
Penyuluhan dalam gedung
Penyuluhan luar gedung
Pembinaan ke posyandu
Pembinaan klasifikasi posyandu
Pelatihan Kader
Penyediaan Format PHBS
Pembentukan desa siaga
Pendataan PHBS di tatanan rumah tangga
2 PROGRAM KIA
Supervisi fasilitatif
Melakukan koordinasi kegiatan pada pertemuan lokmin bulanan
Koordinasi Pelaksanaan penyuluhan oleh bidan desa dan petugas promkes
Melaksanakan kunjungan rumah balita
Melakukan pemeriksaan kesehatan (MTBS) di Posyandu
Melakukan sweeping balita yang tidak datang ke Posyandu
Kerjasama dengan kader dalam melakukan Pendataan sasaran KIA
3 PROGRAM UPAYA PENINGKATAN GIZI MASYARAKAT
Mengadakan Sosialisasi SDI DTK
Mengadakan Refreshing SDI DTK Nakes oleh Dinkes
Pelatihan SDI DTK bagi Kader di Puskesmas
Penggandaan format SDI DTK
Pengadaan APE
Mengusulkan SDI DTK dalam RTK Puskesmas
Pelaksanaan SDI DTK di Posyandu
4 PROGRAM ISPA DIARE
Penyuluhan di Posyandu melalui koordinasi dengan program lain
Lokakarya mini tribulan lintas sektor di Puskesmas
Pertemuan sosialisasi intas program
Kerjasama dengan bidan desa
Care Seeking
5 UPAYA KESEHATAN JIWA
Penyuluhan khusus kesehatan Jiwa
Refreshing kesehatan jiwa bagi tenaga kesehatan
Penyusunan rencana kegiatan (Pembagian Target /Beban Tugas )
Pelatihan Kader (Sosialisasi program keswa pada kader )
Pembinaan Kepala Puskesmas
Membuat kuesioner darftar tilik
Deteksi dini oleh nakes saat Pusling
Pengadaan buku panduan
6 UPAYA KESEHATAN MATA
Refreshing kesehatan mata bagi nakes
Menghadiri rakordes
Skrining mata ( kelainan refraksi pada anak sekolah ) dan Koordinasi dgn Guru
Pelatihan katarak bagi kader
Pengadaan penunjang pemeriksaan mata
Melakukan skreening mata di UKBM dan Penyuluhan
7 KUNJUNGAN RAWAT JALAN
Rujukan dari Bidan Desa atau PKD
Sistem pencatatan dgn komputerisasi
Mengajukan usulan peningkatan fasilitas dan jenis pelayanan
8 KESEHATAN OLAH RAGA
Melakukan pertemuan sosialisasi program Kesorga dengan nakes lain
Kerjasama/Bersama Bides dan PKD melaksanakan Pembinaan
Penyesuaian rencana kegiatan nakes dengan kegiatan lintas program dan lintas sektor
Pengadaan stopwatch dan usulan buku panduan ke Dinkes
Pengajuan Transport Nakes
9 UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Mengajukan usulan penambahan tenaga kesgimul
Penyuluhan
Kunjungan Kesgimul ( Pemeriksaan gigi dan mulut di UKBM )
Pelatihan Kader UKGMD
Kerjasama dengan bides dan PKD
Pengadaan Kader Kit
Pengadaan alat peraga/ Poster
Sikat Gigi masal
Pendampingan nakes saat kader melakukan pembinaan
Evaluasi hasil pembinaan kader saat lokmin
10 PENGOBATAN TRADISIONAL
Pendataan keluarga dengan TOGA
Penyuluhan kepada masy. Ttg TOGA
Pembinaan rpogram peng. Tradisional dari Dinkes
Menghadiri Rakor tingkat Desa
Kegiatan pembentukan TOGA di Desa
Mengajukan usulan pengadaan sarana penyuluhan ke Dinkes
OUT PUT
PENILAIAN HASIL CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB DAN PENGEMBANGAN
HASIL
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN WAJIB 80,66 70 5645,85
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
129,34 30 3880,27
PENGEMBANGAN
Cakupan Pelayanan 95,26 Kelompok I (baik)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
Manajemen 9,16 Kelompok I (baik)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5

9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
Mutu Pelayanan 7,95 Kelompok II (sedang)

IV. HASIL AKHIR :
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100

9,1
MANAJEMEN 9,16 94,39 6
7,9
7,95
MUTU PELAYANAN 88,60 5
NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 95,26
MANAJEMEN 94,39
MUTU PELAYANAN 88,60
HASIL AKHIR : 92,75 Kelompok I (baik)

Sumber : Buku Penilaian Kinerja Puskesmas Tahun 2015
REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN
KINERJA PUSKESMAS
HASIL CAKUPAN
NO KOMPONEN KEGIATAN
(%)
I UPAYA PROMOSI KESEHATAN 46
II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 68
III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA 75
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 75
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 97
VI UPAYA PENGOBATAN 100
VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 75
RATA-RATA : 77
Jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang ada di Puskesmas ABCD
KEGIATAN FASILITAS PELAYANAN JENIS PELAYANAN

DALAM GEDUNG BP Umum - Pemeriksaan pasien
(Lab, EKG, Rontgen)
- Rujukan
BP Lansia - Pemeriksaan pasien diatas
usia 45 tahun
(Lab, EKG, Rontgen)
- Rujukan
MTBS (Manajemen Terpadu Balita - Pemeriksaan pasien
Sakit) - Penetpana diagnose
(Lab, EKG, Rontgen)
- Rujukan
BP Gigi - Pemeriksaan pasien
(Lab, EKG, Rontgen)
- Rujukan
KIA/ KB - Pemeriksaan Ibu Hamil
- Pemeriksaan Ibu dan Anak
- Pelayanan KB
( Pemasangan
/Pengangkatan IUD/ Alat
kontrasepsi lainnya
- Imunisasi
(Lab, EKG dan rontgen)
- Konselingn
- Rujukan
Ruang Gizi - Kosultasi Gizi
- Penimbangan BB
- Pengukuran TB
- Pelayanan kesehatan
balitas gizi buruk
(lab, Rontgen)
- Rujukan
Unit Gawat Darurat (UGD) - Melakukan pelayanan
kegawat daruratan
- Tindakan bedah minor
- Melayani rujukan
Kilinik Sehat (Klinik Konseling) - Pojok Gizi
- Sanitasi (PHBS)
- Kesehatan Jiwa
- Kesehatan Mata
- Kesehatan
Reproduksi/PKPR
- TB Paru , Kusta
- Harm Reduction (HIV)
Laboratorium - Pemeriksaan specimen

darah, urine, sputum dan
faeces
- Rujukan
EKG - Melayani rujukan dari BP
umum, BP Gigi, KIA/KB
- Pemeriksaan EKG
Rontgen - Melayani rujukan dari BP
umum, BP Gigi, KIA/KB
- Pemeriksaan EKG
Ruang Obat - Melayani obat bagi pasien
rawat jalan , UGD, rawat
inap ,PONED,
- Menyediakan keperluan
obat bagi pelayanan
kesehatan di Pusling dan
Pustu
LUAR GEDUNG - Puskesmas Pembantu Melayani masyarakat yang tinggal
(Pustu) jauh dari Puskesmas dan
- Puskesmas Keliling membutuhkan pelayanan kesehatan
- Polindes
- Posyandu
- Posbindu
- UKS
- UKK
-
DENAH RUANGAN
ALUR PELAYANAN
ALUR PELAYANAN
RAWAT JALAN DAN IGD PUSKESMAS DTP ABCD
INPUT PROSES PELAYANAN OUTPUT
PASIEN BP GIGI
RUJUKAN RS
BP UMUM
DOKUMEN PENDAFTARAN POLI MTBS

R. PEMERIKSAAN
PENUNGJANG :
- RONTGEN
KIA/KB - LAB
- EKG
KLINIK SEHAT TERPADU :

1. GIZI
GIZI 2. KESLING
IGD 3. IMUNISASI
4. KESEHATAN JIWA
5. MATA
6. KESPRO
7. TB PARU
PERAWATAN 8. HR
KASIR
PONED
: ALUR PASIEN
APOTIK PULANG
2. Sumber Daya
5. Data Pendidikan
e. Data Sekolah dan Data Penduduk berdasarkan Tingkat Pendidikan

f. Data Kesehatan Lingkungan
Tabel data kunjungan rawat jalan Puskesmas ABCD Tahun 2015
Jumlah Kunjungan
Jumlah
No Bulan Laki laki Perempuan Total
1 Januari 48 3042 111 5905 159 8947 9106
2 Februari 71 2847 71 3480 142 6327 6469
3 Maret 56 3466 105 5902 161 9368 9529
4 April 28 3650 84 4839 112 8489 8601
5 Mei 34 2870 58 5102 92 7972 8064
6 Juni 29 2734 76 4275 105 7009 7114
7 Juli 43 3365 84 3645 127 7010 7137
8 Agustus 67 2494 148 4247 215 6741 6956
9 September 63 2516 74 3475 137 5991 6128
10 Oktober 52 3488 84 3630 136 7118 7254
11 November 33 3123 89 3975 122 7098 7220
12 Desember 79 3365 113 3795 192 7160 7352
Jumlah 603 36960 1097 52270 1700 89230 90930
Tabel kunjungan pasien rawat inap berdasarkan Jenis Kelamin di Puskesmas ABCD
Jumlah Kunjungan
Jumlah
No Bulan Laki laki Perempuan Total
1 Januari 27 1 63 2 90 3 93
2 Februari 28 2 28 3 55 5 60
3 Maret 22 3 40 5 62 8 70
4 April 19 0 58 0 77 0 77
5 Mei 33 1 56 2 89 3 92
6 Juni 19 3 49 4 68 7 75
7 Juli 15 2 28 2 43 4 47
8 Agustus 16 2 35 3 51 5 56
9 September 17 1 20 1 37 2 39
10 Oktober 21 1 33 2 54 3 57
11 November 11 1 29 2 40 3 43
12 Desember 21 2 31 3 52 5 57
Jumlah 248 20 470 28 718 48 766
Tabel kunjungan pasien rawat inap berdasarkan jenis pembayaran Puskesmas ABCD Tahun 2015
Jumlah Kunjungan
ASKESKIN
No Kelurahan / JUMLAH
UMU ASKE JAMSOSTE PK
JAMKESM
M S AS & K H
SKTM
1 Januari 68 7 15 3 0 93
2 Februari 38 3 16 3 0 60
3 Maret 50 3 15 2 0 70
4 April 51 3 18 4 1 77
5 Mei 67 1 22 1 1 92
6 Juni 50 3 19 3 0 75
7 Juli 26 4 13 1 3 47
8 Agustus 37 1 12 2 4 56
9 September 26 0 5 6 2 39
10 Oktober 26 6 15 4 6 57
11 November 27 3 8 3 2 43
12 Desember 32 2 8 6 9 57
Jumlah 498 36 166 38 28 766
Tabel kunjungan BP Gigi di Puskesmas ABCD Tahun 2015
Jumlah Kunjungan
No Kelurahan JUMLAH
UMUM ASKES ASKESKIN / JAMSOSTEK
JAMKESMAS
1 Januari 791
2 Februari 713
3 Maret 843
4 April 796
5 Mei 780
6 Juni 657
7 Juli 862
8 Agustus 587
9 September 789
10 Oktober 744
11 November 900
12 Desember 809
Jumlah 9271
I. Data Khusus
a. Status Kesehatan
Data Kematian di Wilayah Puskesmas ABCD Tahun 2015
No Jenis Penyebab
Kematian
Tabel Jumlah Kematian Per Desa di wilayah Puskesmas ABCD Tahun 2015
Pola Penyakit
Tabel Data 10 Besar Penyakit terbanyak rawat jalan di Puskesmas ABCD Tahun 2015
Jumlah
No Nama Penyakit Kode Penyakit Jumlah
Laki-laki Perempuan
1 Myalgia M791 1606 4871 6477
2 Penyakit saluran pernafasan bagian atas

lainnya J-6, J39 2315 3284 5599
3 InfluenzA J10-J11 2295 2743 5038
4 Demam R50 1607 2235 3842
5 Gangguan kulit yang tidak terklasifikasi L98 1614 2196 3810
6 Gejala dan tanda umum lainnya R68 1394 2026 3420
7 ISPA J06 1193 1918 3111
8 Hipertensi essensial I10 934 1908 2842
9 dermatitis eksema L30 795 1128 1923
10 Gastroduodenitis Tidak Spesifik K29.9 492 1361 1853
Myalgia 14245 23670 37915
Tabel data 10 Besar penyakit terbanyak rawat inap di Puskesmas ABCD Tahun 2015
No Nama Penyakit Kode Penyakit Jumlah
2 Febris 141 54 87
3 Typhoid 119 37 82
4 Susp DHF 85 29 56
5 Gastritis 74 28 46
6 Dispepsi 30 13 17
7 Febris Konvulsiv 29 11 18
8 Hipertensi 22 9 13
9 Hiperemesis Gravidarum 20 0 20
10 Colic Abdomen 7 4 3
Jumlah 182 75 107
Tabel Data kejadian yang berpotensi KLB di Puskesmas ABCD Tahun 2015
No Desa Meninggal Tindak lanjut

Sumber Data : Laporan Program Surveilans Tahun 2015
P1 ( PERENCANAAN ) USULAN KEGIATAN
D. TAHAP PENYUSUNAN RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

3. Analisa Masalah
f) Identifikasi Masalah
No JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAI CAKUPAN TARGET KINERJA

. AN (4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7,0
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling 3.600 1.536 42,67 5,00 853,33
(KIP/K)
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di 72.000 72 0,10 96,00 0,10
dalam gedung Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 3 5 166,67 100,00 166,67
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di 3.970 1.583 39,87 55,00 72,50
Tatanan Rumah Tangga
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui 46.168 10.920 23,65 100,00 23,65
Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui 4 4 100,00 65,00 153,85
persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat 6 2 33,33 25,00 133,33
dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif
(untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui 3.600 1.200 33,33 50,00 66,67
Kunjungan Rumah
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 8.963 6.817 76,06 75,00 101,41
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 6.936 5.678 81,86 80,00 102,33
3 Cakupan Pengawasan Jamban 6.357 4.865 76,53 75,00 102,04
4 Cakupan pengawasan SPAL 5.889 4.735 80,40 80,00 100,51
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum 248 196 79,03 75,00 105,38
(TTU)
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan 200 166 83,00 75,00 110,67
Makanan (TPM)
7 Cakupan Pengawasan Industri 18 15 83,33 75,00 111,11
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 201 177 88,06 25,00 352,24
Cakupan Pembinaan SAB 13872 11.356 81,86 80,00 102,33
Cakupan Keluarga dengan akses jamban 37089 28.607 77,13 75,00 102,84
Cakupan pembinaan TTU 496 392 79,03 75,00 105,38
Cakupan pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan 400 333 83,25 75,00 111,00
Cakupan pengawasan TP2 3 12 400,00 100,00 400,00
Cakupan pembinaan TP2 6 24 400,00 100,00 400,00
Cakupan pengambilan sampel air masyarakat 30 16 53,33 50,00 106,67
Cakupan kelompok pemakai air bersih 180 146 81,11 80,00 101,39
Cakupan Pengawasan tempat potensial 180 148 82,22 60,00 137,04
perindukan vektor
Kelompok masyarakat utk pemberantasan vektor 46 46 100,00 60,00 166,67
Desa/lokasi potensial mendapatkan 10 10 100,00 100,00 100,00
pemberantasan vektor
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1.190 1.097 92,18 92,00 100,20
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga 1.136 1.053 92,69 87,50 105,94
Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 243 391 160,91 80,00 201,13
4 Cakupan Pelayanan Nifas 1.136 1.067 93,93 90,00 104,36
Cakupan kunjungan ibu hamil
N2
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 1.082 1.055 97,50 90,00 108,34
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN 1.082 1.061 98,06 90,00 108,95
Lengkap)
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang 167 264 158,08 80,00 197,60
ditangani
8 Cakupan Kunjungan Bayi 1.082 1.233 113,96 90,00 126,62
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 4.167 2.386 57,26 90,00 63,62
Cakupan kunjungan Neonatus 2 (KN2) 1.082 1.050 97,04 90,00 107,83
Cakupan pelayanan Kesehatan Bayi (B12) 1.082 1.233 113,96 90,00 126,62
Cakupan BBLR yang ditangani 22 22 100,00 12,90 775,19
Cakupan penanganan /Rujukan neoresti 167 264 158,08 100,00 158,08
Cakupan sekolah yg melakukan deteksi tumbang 13 - #DIV/0!
apras
Cakupan yankes anak di sekolah dasar 5.124 - #DIV/0!
Cakupan pelayanan kesehatan remaja 4.634 - #DIV/0!
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 9.535 7.751 81,29 73,00 111,36
Akseptor KB MJP Aktif 9.631 6.694 69,50 72,00 96,53
Akseptor MJP Aktif Dengan Komlikasi - - - #DIV/0!
Akseptor MJP dengan Kegagalan 1 - - #DIV/0!
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 12.500 9.811 78,49 100,00 78,49
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 4.617 3.536 76,59 80,00 95,73
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 531 391 73,63 100,00 73,63
bulan)
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak 3.535 2.811 79,52 90,00 88,35
Balita (12-59 bulan)
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 1.136 1.068 94,01 100,00 94,01
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu 1.190 1.093 91,85 90,00 102,05
hamil
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 75 7 9,33 100,00 9,33
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 30 15 50,00 100,00 50,00
9 Cakupan ASI Eksklusif 551 301 54,63 80,00 68,28
Cakupan PMT Pemulihan Balitas Gizi buruk Gakin 15 15 100,00 100,00 100,00
Cakupan Balita naik BB 3.536 3.128 88,46 40,00 221,15
Cakupan Balita BGM 30 25 83,33 5,00 1.666,67
MP ASI pada bayi BGM dari Gakin 7 7 100,00 100,00 100,00
Cakupan Distribusi Fe 1 Bumil 1.190 1.145 96,22 80,00 120,27
Cakupan Sdi/DTK Balita 655 500 76,34 100,00 76,34
Desa dengan garam Yodium baik 10 10 100,00 90,00 111,11
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 1.082 1.096 101,29 98,00 103,36
2 Cakupan DPTHB 1 1.082 1.085 100,28 98,00 102,32
3 Cakupan DPTHB 3 1.082 1.093 101,02 93,00 108,62
4 Cakupan Polio 4 1.082 1.079 99,72 90,00 110,80
5 Cakupan Campak 1.082 1.047 96,77 90,00 107,52
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 832 826 99,28 95,00 104,50
7 Cakupan BIAS TT 1.693 1.688 99,70 95,00 104,95
8 Cakupan BIAS Campak 824 820 99,51 95,00 104,75
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 1.190 1.106 92,94 90,00 103,27
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child 10 10 100,00 85,00 117,65
Immunization (UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 52 100,00 90,00 111,11
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12 100,00 90,00 111,11
13 Cakupan Pengendalian KLB 6 2 33,33 100,00 33,33
PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 4.617 435 9,42 86,00 10,96
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 49 42 85,71 80,00 107,14
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 32 32 100,00 85,00 117,65
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 3 3 100,00 100,00 100,00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 4.296 3.083 71,76 100,00 71,76
Cakupan Penemuan kasus diare oleh Puskesmas
dan Kader
Cakupan penemuan kasus pneumonia
Cakupan balita dengan pneumonia yang ditangani
Angka Bebas Jentik
Penyelidikan Epidemiologi
Cakupan tersangka penderita kusta
Cakupan penderita kusta
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 6.877 1.700 24,72 100,00 24,72
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1.834 5.502 300,03 100,00 300,03
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan 71.871 7.975 11,10 20,00 55,48
Laboratorium Puskesmas
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang 7.975 100 1,25 10,00 12,54
dirujuk
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada 766 766 100,00 100,00 100,00
Pasien Rawat Inap
CAKUPAN KINERJA
N TARGET PENCAP
JENIS KEGIATAN TARGET (5/6 X
o. SASARAN AIAN (4/3 X 100%)
100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang
melaksanakan penjaringan Kesehatan 21 21 100,00 100,00 100,00
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga
10 5 50,00 100,00 50,00
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)
52 335 644,23 100,00 644,23
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina
52 335 644,23 100,00 644,23
3 Cakupan Keluarga Mandiri III
52 240 461,54 100,00 461,54
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK
1 1 100,00 100,00 100,00
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK)
dan Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK) 120 120 100,00 100,00 100,00
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat
62 20 32,26 60,00 53,76
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK
10 10 100,00 80,00 125,00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di
SD/ MI 21 21 100,00 80,00 125,00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Siswa TK 798 798 100,00 80,00 125,00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Siswa SD 4.886 4.336 88,74 80,00 110,93
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 359 186 51,81 100,00 51,81
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 2.697 581 21,54 100,00 21,54
Cakupan siswa SD/MI yang mendapat perawatan
ke gigi 2.697 374 13,87 100,00 13,87
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa
90.930 2.165 2,38 20,00 11,90
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan
Kesehatan Jiwa 2.165 2.165 100,00 100,00 100,00
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada
anak sekolah 17 21 123,53 80,00 154,41
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi
5.061 5.061 100,00 100,00 100,00
3 Cakupan skrining katarak
281 201 71,53 100,00 71,53
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
22 16 72,73 100,00 72,73
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus
Diabetes Militus ke RS 69 42 60,87 100,00 60,87
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus
Gangguan Pendengaran di SD/MI 771 771 100,00 80,00 125,00
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
yang ditangani 105 105 100,00 100,00 100,00
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut
3.449 2.469 71,59 70,00 102,27
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok
Usia lanjut 11 11 100,00 100,00 100,00
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
(Kestrad) 13 13 100,00 13,00 769,23
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin
- - - 100,00 -
Keluarga (TOGA) - - - 100,00 -
g) Menetapkan Urutan Prioritas Masalah

Kriteria
No. JENIS KEGIATAN JUMLAH RANGKING
U S G
1 2
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di
dalam gedung Puskesmas 1 1 2 2 3
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di
Tatanan Rumah Tangga 1 1 3 3 2
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui
Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di
Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga
melalui Kunjungan Rumah 1 1 1 1 4
C. UPAYA KIA & KB 0
KESEHATAN ANAK 0
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3 3 2 18 1
Akseptor KB MJP Aktif 2 3 3 18 2

1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 1 1 2 2 9
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 2 1 1 2 8
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi
(6-11 bulan) 2 1 1 2 7
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak
Balita (12-59 bulan) 2 1 1 2 6
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu
Nifas 1 1 2 2 5
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 1 1 2 2 4
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 1 1 2 2 3
9 Cakupan ASI Eksklusif 2 2 1 4 2
Cakupan Sdi/DTK Balita 1 2 3 6 1
Cakupan pengendalian KLB 2 2 2 8 1
PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 1 2 2 4 2
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 1 2 2 4 1
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan
Laboratorium Puskesmas 1 1 1 1 2
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium
yang dirujuk 1 1 1 1 3
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 0
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 0
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 1 1 2 2 1
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di
Cakupan siswa SD/MI yang mendapat
perawatan ke gigi 2 2 2 8 2
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 1 2 2 4 1
G. UPAYA KESEHATAN INDERA 0
KESEHATAN MATA 0
3 Cakupan skrining katarak 1 2 2 4 1
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 1 2 1 2 2
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada
kasus Diabetes Militus ke RS 1 1 1 1 3
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 1 1 1 1 2
Keluarga (TOGA) 1 1 2 2 1

Ruk Jatiwates 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ruk Jatiwates 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Puskesmas Jatiwates Tembelang melaksanakan upaya kesehatan terdiri dari

Upaya Kesehatan Pengembangan dilaksanakan berdasarkan permasalahan

Agar upaya kesehatan terselenggara secara optimal, maka Puskesmas Jatiwates

- Tersusunnya Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas untuk tahun 2019

- Tersusunnya Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) setelah diterimanya alokasi

Gambar 2.1 Peta Wilayah Kerja UPT Puskesmas Jatiwates Tembelang

Puskesmas Jatiwates Tembelang terletak dijalan Seruni no 02 Kelurahan

Batas-batas wilayah administratif sebagai berikut :

Sebelah Utara : berbatasan dengan Wilayah Kerja Puskesmas Tapen

KEGIATAN FASILITAS PELAYANAN JENIS PELAYANAN

Ruang P2 - Melakukan pelayanan pasien TB, HIV,

RUANG PERIKSA UMUM

Jumlah JUMLAH SEKOLAH JUMLAH FASILITAS KESEHATAN

2 Rejosopinggir - 7,5 15 menit 1.232 1232 2 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1

3 Kepuhdoko - 8,4 18 menit 816 816 2 1 1 2 2 1 0 1 1 0 0 1

4 Pulogedang - 8,9 16 menit 1.190 1190 3 2 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1

5 Pulorejo - 6,5 15 menit 1.084 1084 1 2 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1

7 Kedungotok - 4,2 10 menit 1.028 1.028 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1

8 Bedahlawak - 8,2 18 menit 781 781 2 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1

No KETENAGAAN PNS NON PNS JUMLAH

2. Obat dan Bahan Habis Pakai

1 Albendazol tablet 400 mg 3.600 2.040 1.560

Tabel 2.5 Data Peralatan Puskesmas Jatiwates

KIA PEMERIKSAAN KEHAMILAN

KIA SET PERSALINAN NORMAL

SET PERALATAN BAYI BARU LAHIR

SET PERALATAN STERILISASI :

1 Stetoskop duplex dewasa 1 √

1 Kursi periksa gigi 1 set √

No Jenis Sumber Biaya Jumlah

4. Sarana dan Prasarana lain

No Jenis Sarana & Prasaran Jumlah Kondisi Ket

Tabel UKBM di wilayah Puskesmas Jatiwates Tahun 2018

1 Jatiwates 0 0 1 7 0 0 7 0 28 28 28 100 0 0 0 1 1 100

Sumber Data : Perencanaan tingkat puskesmas Program Promkes

Tabel estimasi penduduk di wilayah kerja Puskesmas Jatiwates Tahun 2017

DESA JUMLAH BUMIL BULIN NEO BAYI BALITA BALITA

Rejosopinggir 3564 61 58 56 57 58 47 110 108 162 218

Kepuhdoko 2348 40 38 37 37 36 44 72 71 106 144

Pulogedang 3410 59 56 53 54 45 34 105 104 156 208

Pulorejo 2717 49 46 42 43 36 43 42 82 123 166

Gabusbanaran 1969 33 31 31 31 31 28 60 60 90 120

Bedahlawak 2828 48 46 44 45 32 34 88 86 129 173

Kedungotok 2806 46 44 43 45 42 49 86 86 129 171

Sumber Data : Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang Tahun 2017

Tabel Data Penduduk dan KK Miskin Tahun 2017

No Desa Jumlah KK Jumlah Penduduk

Laki-laki Perempuan Jumlah

1 Jatiwates 1148 1663 1679 3342

No Desa SASARAN PROGRAM

No Desa Peter Per Pedag Lain-

1 Jatiwates 102 319 163 -

2 Rejosopinggir 109 340 149 -

3 Kepuhdoko 71 224 114 -

4 Pulogedang 104 325 165 -

5 Pulorejo 82 259 132 -

7 Bedahlawak 86 270 138 -

8 Kedungotok 86 268 136 -

Jumlah 702 2.191 1.093 -

1 Jatiwates 185 217 401

3 Kepuhdoko 131 150 282

4 Pulogedang 187 223 401