PEDOMAN MANUAL MUTU

PUSKESMAS MARUNGGI

DINAS KESEHATAN KOTA PARIAMAN

2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Kuasa, akhirnya dokumen
Manual Mutu PUSKESMAS MARUNGGI ini dapat kami selesaikan. Ucapan terima kasih kami
sampaikan kepada semua pihak yang telah berperan aktif dalam proses revisi Manual Mutu ini
yang tidak dapat kami sebutkan satu-persatu.
PUSKESMAS MARUNGGI menyadari sepenuhnya bahwa Puskesmas harus mampu
memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat. Layanan Puskesmas yang bermutu
harus dilandasi dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang baik serta dapat diterapkan
pada berbagai aspek layanan Puskesmas.
Manual Mutu ini menjadi pedoman utama dalam mengimplementasikan sistem
Manajemen Mutu internal di lingkungan PUSKESMAS MARUNGGI.

Marunggi, 28 Januari 2019

Wakil Manajemen Mutu Mengetahui
Kepala Puskesmas

Drg. Darmanetti Ulil Amri SKM

NIP 19681125 200212 2 004 NIP 19641215 198603 1 011
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsistensi kedalam
maupun keluar tentang Sistem Manajemen Mutu. Manual Mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi.
Pedoman Manajemen Mutu ini menjelaskan secara garis besar Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Marunggi. Semua ketentuan atau persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam
Pedoman Manajemen ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas
Marunggi. Sistem Manejeman Mutu ini mulai berlaku bulan Januari 2020.
Penerapan Sistem Manajemen Mutu dimaksudkan untuk menjadikan gambaran secara
umum Sistem Manajemen Mutu dalam mencapai komitmen mutu, sasaran mutu, serta kepuasan
pasien sehingga tujuan Puskesmas Marunggi secara keseluruhan dalam aspek mutu tercapai.

1. Profil Puskesmas
Nama : Puskesmas Marunggi
Alamat : Jl. Pasar Ganting Marunggi Kecamatan Pariaman Selatan Kota Pariaman.
a. Keadaan Geografi
Puskesmas Marunggi merupakan salah satu dari 7 Puskesmas yang ada di KotaPariaman
dengan luas wilayah ± 3400 m2 .Wilayah kerja Puskesmas Marunggi berada dipinggir
pantai, dimana semua wilayah dapat dilalui dengan kendaraan roda dua maupun roda
empat. Batas-batas wilayah kerja Puskesmas Marunggi yaitu :
 Sebelah Utara :berbatas dengan wilayah kerja Puskesmas Pariaman
 Sebelah Selatan :berbatas dengan Kec.Nan Sabaris Kab.Padang Pariaman
 Sebelah Barat :berbatas dengan Samudera Indonesia
 Sebelah Timur :berbatas dengan wilayah kerja Puskesmas Kurai Taji
b. Keadaan Sosial Budaya
Perilaku masyarakat Sangat dipengaruhi oleh adat istiadat setempat, seperti persatuan
yang diwujudkan dalam sikap kegotong royongan yang kokoh. Ini terlihat pada acara-
acara seperti selamatan, pernikahan dan masih banyak lagi acara-acara lain yang sangat
mencerminkan budaya atau adat istiadat setempat.
c.Ekonomi (Mata Pencarian)
Mata pencaharian adalah suatu tugas atau kerja yang menghasilkan uang bagi seseorang
dan keluarganya. Permintaan terhadap suatu barang atau jasa dalam kesehatan sangat
ditentukan oleh faktor pendapatan keluarga dan faktor harga kemampuan ekonomi
menjadi salah satu faktor penting yang mempengaruhi seseorang memanfaatkan fasilitas
 kesehatan ataupun aktifitas sosial.Mata pencaharian penduduk pada umumnya adalah
petani kebun dan Pegawai Negeri Sipil. Sarana transportasi yang digunakan adalah
angkutan umum dan ojek.
d. Keadaan Fasilitas Kesehatan
Untuk menunjang peningkatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, maka sangat
dibutuhkan fasilitas kesehatan. Fasilitas kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Marunggi
terdiri atas :
 Puskesmas
Puskesmas Marunggi diresmikan oleh Bapak Walikota Pariaman H. Mahyudin pada
hari Rabu tanggal 28 Mei Tahun 2008. Puskesmas Marunggi merupakan salah satu
dari 7 Puskesmas yang ada di Kota Pariaman, terdiri dari 7 desa (desa Marunggi, desa
Padang Cakur, desa Kampung Apar, desa Sikabu, desa Pasir Sunur, desa Palak Aneh,
dan desa Taluk) dengan 24 dusun. Puskesmas Marunggi dibangun diatas tanah yang
luasnya ± 3400 m2 yang merupakan tanah hibah dari warga Dusun Pasar Ganting
Desa Marunggi Kecamatan Pariaman Selatan. Dilihat dari peta Kota Pariaman, maka
Puskesmas Marunggi terletak di Kecamatan Pariaman Selatan, Dusun Pasar Ganting
Desa Marunggi.
 Ruang rawat jalan, terdiri dari :
Ruang Ka. UPT Puskesmas.
Ruang Ka.Tu dan Tata Usaha
Ruang Periksa (BP Umum )
Ruang Apotik dan Gudang Obat
Ruang Anak dan imunisasi
Ruang Tindakan
Laboratorium
Ruang Ibu dan KB
Ruang Pemeriksaan Gigi
Ruang Kesling dan Promkes
Ruang Gizi
Ruang Rekam Medis
Ruang Bendahara
 Pustu
Puskesmas ini terdiri dari 1 unit Pustu yaitu Pustu Marunggi.
 Polindes
Selain adanya Pustu, Puskesmas ini juga dilengkapi dengan gedung Poskesdes
sebanyak 7 Unit yaitu Pokesdes Marunggi, Pasir Sunur, Taluk, Palak aneh,Kampung
Apar ,Padang Cakur dan Sikabu.
 Posyandu
 Posyandu Terdiri dari 16 Posyandu balita dan 9 Posyandu lansia

e.Kendaraan
Kendaraan sebagai sarana pendukung pelaksanaan kegiatan terdapat 2 unit ambulance
dan terdapat 6 unit motor
f. Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas Marunggi

KEGIATAN FASILITAS PELAYANAN JENIS PELAYANAN

DALAM GEDUNG Poli Umum -Pemeriksaan Pasien
-Penetapan Diagnosa
-Koordinasi lintas program
(Lab)
-Rujukan
-Pembuatan SKD
-Pembuatan Surat Keterangan
buta warna
- Konseling
Poli Gigi -Pemeriksaan Pasien
-Penetapan Diagnosa
-Koordinasi lintas program
(Lab)
-Rujukan
Klinik Ibu -Pemeriksaan Ibu Hamil dan
menyusui\ bufas
-Imunisasi
-Konseling
-Koordinasi lintas program
(Lab)
Poli Anak -Pemeriksaan kesehatan anak
sakit
-MTBS
-MTBM

-DDTK
-Imunisasi anak
-Rujukan
Klinik KB -Memasang KB
 -Konsultasi Pranikah
-Konseling Keluarga

Laboratorium -Pemeriksaan spesimen

dahak,urine,darah
-Koordinasi pengiriman bahan
spesimen
Klinik Gizi -Konseling Gizi
-Pemantauan TB\BB
-Pemberian PMT bagi bumil
KEK,balita BGM

Klinik Sanitasi -STBM(Sanitasi Berbasis

Masyarakat)
-Survey Rumah Sehat
-Pemeriksaan TTU dan TPM
-Membentuk Jumantik
Sekolah
-Survey jentik

Imunisasi -Pemeriksaan pasien

-Penyuntikan sesuai dengan
Diagnosa
-Konseling tentang Imunisasi
Pelayanan IVA -Pemeriksaan pasien
-Penetapan Diagnosa
Klinik KTA/P -Pemeriksaan fisik pasien yg
mengarah kepada KTA/P
-ditelusuri untuk
menetapkanapakah itu KTA/P
Klinik LROA -Memberikan pelayanan
oralit/rehidrasi pada balita
Klinik Remaja -Konseling Remaja
Ruang Tindakan -Triase
-Penanganan Gawat Darurat
-Rujukan
Klinik TB -Menjaring suspect
-Memberi obat TB
 -Memantau pasien yang lalai
minum obat
-Melakukan follow up TB
Apotik -Memberikan pelayanan obat
kepada pasien
Jiwa -Memberikan Pelayanan bagi
pasien penderita jiwa
Lansia
-Memberikan pelayanan bagi
lansia

2. Visi-Misi Puskesmas
Visi :
Menjadikan Puskesmas Marunggi terdepan dan terpercaya dalam memberikan pelayanan
prima .
Misi :
1. Meningkatkan Kualitas sumber daya manusia
2. Menciptakan suasanan kerja yang aman dan nyaman
3. Memberikan pelayanan kesehatan dasar yang berkualitas, aman dan terjangkau oleh
masyarakat
4. Meningkatkan kualitas dan kuantitas sarana dan prasarana
5. Meningkatkan pembinaan peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan.

3. Motto : Melayani dengan penuh cinta

4. Tata Nilai
CINTA
1. C : CERMAT (Cermat dan Teliti dalam melaksanakan setiap tindakan)
2. I : INNOVATIF (Berusaha innovatif dalam setiap pekerjaan)
3. N : NYAMAN (Memberikan rasa nyaman pada pasien)
4. T : TANGGAP (Tanggap dalam semua permasalahan kesehatan)
5. A : AMANAH ( Dapat dipercaya)
4. Kebijakan Mutu
Fungsi Manajemen yang harus dijalankan dalam Kebijakan Mutu :
1. Berorientasi pada kepuasan pasien
2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional
3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara berkesinambungan
4. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku
5. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian
5. Indikator Mutu
Indikator mutu dan kinerja menjadi tolak ukur pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan
kesehatan di Puskesmas Marunggi.

A. Indikator Mutu dan Kinerja Administrasi Manajemen Puskemas

TARGET
NO JENIS VARIABEL
MUTU
MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
1 Membuat data pencapaian/cakupan kegiatan pokok tahun lalu 100%
Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah berdasarkan 100%
prioritas
Menyusun RPK secara terinci dan lengkap 100%
Melaksanakan mini lokakarya bulanan 100%
Melaksanakan mini lokakarya triwulan (lintas sektor) 100%
Membuat dan mengirimkan laporan SP2TP ke Kota tepat waktu 100%
setiap bulan (maksimal tgl 6)
Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan (maksimal tgl 6) 100%
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT
Membuat kartu inventaris dan menempatkan di masing-masing 100%
ruangan
Membuat laporan semesteran dan laporan akhir tahun barang 100%
inventaris

Membuat kartu stok untuk setiap jenis obat/bahan habis pakai di 100%
gudang obat dan disetiap tempat yang menggunakan obat secara rutin
Menerapkan FIFO dan FEFO 100%
Laporan ketersediaan obat indikator puskesmas (20 item obat) 100%
Laporan penggunaan obat rasional 100%
III MANAJEMEN KEUANGAN
Laporan pertanggungjawaban bendahara pengeluaran 100%
Laporan pertanggungjawaban bendahara penerima 100%
IV MANAJEMEN KETENAGAKERJAAN
Membuat daftar urut kepangkatan 100%
Membuat uraian tugas dan tanggung jawab tiap petugas 100%
Membuat SKP (Sasaran Kerja Pegawai), penilaian SKP dan 100%
PPKP(Penilaian Prestasi Kinerja Pegawai)
Daftar penjagaan KGB(Kenaikan Gaji Berkala), Nominatif Pagawai, 100%
 Pensiun
Register Cuti 100%
File pegawai 100%
Ada register surat masuk 100%
Ada agenda surat masuk 100%

B. Indikator Mutu dan Kinerja UKM

N JENIS INDIKATOR TARGE
O PELAYANAN T
A UPAYA 1. Cakupan Pelayanan ibu hamil/Cakupan 100%
KESEHATAN Kunjungan ibu hamil K4
MASYARAKAT 2. Cakupan Pelayanan ibu hamil dengan nakes 100%
ESENSIAL 3. Cakupan Pelayanan bayi baru lahir;
-Cakupan KN1 81%
1
PELAYANAN KIA -Cakupan KN Lengkap 100%
dan KB 4. Cakupan Pelayanan Kesehatan balita;
-Cakupan kunjungan kontak lengkap balita 100%

5. Cakupan Pelayanan Kesehatan pada usia

pendidikan dasar
100%
–Cakupan ABMS anak SD kelas satu
6. Cakupan pelayanan KB aktif 65%

2 GIZI 1.Cakupan ibu hamil KEK yang mendapat PMT 100%

2.Cakupan ibu hamil dapat tablet tambah darah 90%
3.Cakupan bayi <6 bulan yang mendapat ASI 44%
ekslusif
4.Cakupan balita kurus mendapat PMT 100%
5.Cakupan balita yang ditimbang berat 86%
badannya(D/S)
6.Cakupan Balita yang naik berat badannya (D/S) 86%

3 PROMKES 1.Cakupan desa siaga aktif 100%

2.Cakupan Pelayanan kesehatan pada remaja 45%
(PKPR)
4 P2P 1.Cakupan anak 0-11 bulan yang mendapat 100%
imunisasi dasar
2.Cakupan Desa atau kelurahan UCI 100%
3.Cakupan pelayanan orang dengan Tuberculosis 100%
4.Cakupan pelayanan orang dengan resiko 100%
terinfeksi HIV
5.Cqakupan pelayanan pada usia produktif 100%

6.Cakupan pelayanan kesehatan penderita 100%

Hipertensi
100%
7.Cakupan pelayanan kesehatan penderita Diabetes
Melitus
100%
8.Cakupan pelaksanaan PE DBD
5 KESEHATAN 1.Persentase penduduk yang memanfaatkan jamban 78%
LINGKUNGAN sehat
2.Cakupan rumah tangga sehat 78%

3.Persentase tempat umum memenuhi syarat 55%

4.Persentase tempat pengolahan makanan yang 32%

memenuhi syarat
B UPAYA
KESEHATAN
MASYARAKATPE
NGEMBANGAN
1 1.Cakupan pelayanan kesehatan usia lanjut 100%
LANSIA
2.Cakupan kunjungan lansia resti 15%
2
JIWA 1.Cakupan pelayanan kesehatan orang dengan 100%
gangguan jiwa (ODG) berat
3
UKK 1.Jumlah pos UKK 85%

C. Indikator Mutu dan Kinerja Pelayanan Klinis

JENIS TARGET
NO INDIKATOR STANDAR
PELAYANAN MUTU
1 Pendaftaran/MR Jam buka Pendaftaran jam 08.00 100% 90%

Ketepatan identifikasi pasien 100% 100%

2 BP 100% 100%
Pemberi pelayanan oleh dokter dan
 perawat yang memiliki SIP/SIK
3 GIGI Memberi pelayanan oleh dokter gigi 90% 90%
yang punya SIP/SIK
4 RUANG Pemakaian APD 100% 100%
TINDAKAN Pemberian inform consent 100% 100%
Tenaga pelayanan punya SIK 100% 100%
5 KIA Pemberi layanan dokter yang punya SIP 100% 100%
Atau bidan yang punya SIK
Pemakaian Hand Higienis 100% 100%

6 APOTIK Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 100% 100%

Pemberian informasi obat 100% 100%
7 GIZI Pemberi konsultasi gizi oleh tenaga gizi 100% 100%
yang punya SIK
100% 100%
8 Pelayanan Ketepatan identifikasi pasien 100% 100%
LABORATORI
UM
Penggunaan APD 100% 100%

6. Struktur Organisasi
Kegiatan operasional dan interaksi fungsi-fungsi dalam menjalankan kegiatannya dipetakan
7. Jangkauan Pelayanan
Puskesmas Marunggi merupakan Puskesmas dengan pelayanan medis sederhana atau
pelayanan kesehatan dasar (yankesdas).

D. LINGKUP APLIKASI
Pedoman Manajemen Mutu ini digunakan pada pelayanan Puskesmas Marunggi meliputi
bagian Manajemen, Upaya kesehatan perorangan serta Upaya kesehatan masyarakat. Hal ini
dilakukan berdasarkan pada Peraturan Menteri Kesehatan RI No 75 Tahun 2014 bahwa
Puskesmas dalam hal ini Puskesmas Marunggi merupakan Unit Pelaksana Teknis Daerah
(UPTD) dari Dinas Kesehatan Kota Pariaman.

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU
A. Persyaratan Umum
a) Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Marunggi dibuat berdasarkan standar akreditasi.
b) Seluruh fungsi ataupun kegiatan termasuk kegiatan yang dikontrakkan pada pihak luar
dikendalikan sesuai sistem Manajemen Mutu.
c) Sumber daya maupun informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem Manajemen
Mutu dipastikan dipenuhi termasuk sumber daya untuk mendukung pencapaian sasaran-
sasaran mutu yang ingin dicapai.
d) Manajemen memantau,mengukur,menganalisa setiap proses kegiatan dan melakukan
tindakan perbaikan.
e) Kegiatan sistem Manajemen Mutu menerapkan prinsip manajemen: Plan-Do-Check-
Action dan pengendalian proses di lakukan sejak awal.
B. Persyaratan Dokumen
a. Umum
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Marunggi didokumentasikan dalam bentuk dan
terdiri dari :
1. Pedoman Manajemen Mutu
Pedoman Manajemen Mutu ini disiapkan oleh Tim Manajemen Mutu Puskesmas
Marunggi dan disahkan oleh Kepala Puskesmas Marunggi serta didelegasikan kepada
Wakil Manajemen Mutu ( Managemen Representative ) yang telah di tunjuk oleh
Kepala Puskesmas. Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk menjamin
Sistem Manajemen Mutu dengan semua kebijakan/persyaratan yang tertuang
didalamnya, dipahami oleh staf dan pimpinan serta dilaksanakan secara konsisten
berdasarkan persyaratan standar Akreditasi Puskesmas. Pedoman Manajemen Mutu
ini termasuk dokumen yang dikendalikan sehingga tatacara pengendaliannya
mengikuti ketentuan sebagaimana tertuang dalam prosedur pengendalian dokumen.
Pedoman Manajemen Mutu ini akan ditinjau ulang 1 (satu) tahun sekali untuk
penyesuaian/ perbaikan.
Dokumen terkait :
- SK Tim Manajemen Mutu Puskesmas
2. Sistem Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi :
o Dokumen level 1 : Kebijakan
o Dokumen level 2 : Pedoman Manual
o Dokumen level 3 : Standar Prosedur Operasional
o Dokumen level 4 :
  Rekaman-rekaman berupa catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, prosedur.
A. Pengendalian dokuman meliputi :
1. Menyetujui dokumen sebelum terbit
2. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan, dan cap tidak
terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku
3. Menelaah dan memperbarui jika diperlukan dan persetujuan untuk
pemberlakuan ulang dokumen.
4. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen yang
teridentifikasi
5. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar puskesmas yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencaraan dan operasional
system manajemen mutu teridentifikasi dan distribusinya dikendalikan.
6. Cacatan atau rekaman implementasi sebagai bukti pelaksaan kegiatan harus
dikendalikan. Puskesmas menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama disimpan dan pemusnahan.
Catatan atau rekaman harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan
dapat diakses kembali.
7. Untuk memperjelas dokumen Mutu/Akresitasi Puskesmas dilengkapi dengan
contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari dokumen.
Pengendalian dokumen mutu / Akreditasi Puskesmas Marunggi wajib mentaati
sistem pengendalian dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan
pengendalian dokumen.
1. Pengkodean kelompok layanan :
 Administrasi
a. Bab I
b. Bab II
c. Bab III
 UKM
a. Bab IV
b. Bab V
c. Bab VI
 UKP
a. Bab VII
b. Bab VIII
c. Bab IX
 Cara penulisan dokumen :
 Standart Operasional Prosedur, disingkat : SOP
Surat Keputusan, disingkat : SK
B. Penyimpanan dokumen/arsip
a. Semua dokumen mutu / akreditasi aktif / terkendali, memiliki masa berlaku
selama 3 tahun setelah itu perlu dievaluasi ( direvisi, diganti atau tidak
terkendali).
b. Dokumen rekam klinis / medik inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 3
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat
setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medik/
medis dapat dimusnahkan , kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.
c. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani dipuskesmas dipelihara dan
disimpan minimal 2 tahun.
d. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
dokumen/ arsip aturan Pemerintah daerah Kota Pariaman.
e. Penyimpanan dokumen Mutu / Akreditasi disimpan dimasing-masing
kelompok pelayanan, sedangkan di Sekretariat mutu/ Administrasi dan
Manajemen (Admin) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan
dan program.
C. Sistem Penomoran
a. Cara Penomoran
SOP : No Urut SOP/SOP/HCM/Bulan/Terbit/Tahun Terbit
Contoh : 005/SOP/HCM/I/2018
005 : nomor urut SOP,
SOP : jenis dokumen
1 : bulan
2018 : tahun terbit

b. Penataan dokumen
1. Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen mutu / Akreditasi
Puskesmas dilakukan pengelompokkan masing-masing BAB / Kelompok
pelayanan / UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian dan diberikan daftar secara berurutan.
2. Penataan dengan menggunakan file yang sudah disepakati yaitu masing-
masing BAB disusun dalam satu Bab.
3. Setiap dokumen mutu diberi label sesuai urutan kriteria dan intrumen.
4. Penyimpanan dokumen ada di setiap UKM dan untuk Dokumen Mutu
disimpan di Sekretariat ( Admin/ UKM/ UKP) dan dikelola oleh masing-
masing penanggung jawab.
5. Dokumen SOP / SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksana / upaya
dibuat rangkap 3 ( untuk master, untuk tim admin, dan untuk pelaksana)
Dokumen terkait :
- Prosedur penanganan keluhan pasien.
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Top Manajemen

Manajemen Puskesmas bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara
konsisten dan konsekwen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan.
Untuk itu maka diwajibkan Kepala Puskesmas dan koordinator unit pelayanan/program
untuk :
a. Memahami konsep Sistem Manajemen Mutu dan menjalanakannya secara konsisten.
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh staf tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.
c. Memastikan seluruh staf memahami esensi Sistem Manajemen Mutu.
d. Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai.
e. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
f. Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung pelaksanaan sistem.
g. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
Kepala Puskesmas, koordinator unit dan koordinator pelayanan/program terkait
dengan sasaran/pasien berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik tentang
sasaran/pasien puskesmas. Koordinator unit pelayanan/program memelihara dan senantiasa
memperbaharui data pasien serta catatan tentang pasien untuk memungkinkan karyawan
memahami profil setiap pasien, sedangkan Wakil Manajemen bertanggung jawab untuk:
a. Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh sasaran/pasien
Puskesmas Marunggi.
b. Mengkomunikasikan informasi persyaratan pelanggan kepada unit secara tercatat.
c. Memastikan setiap Koordinator unit pelayanan/program yang berhubungan dengan
informasi persyaratan sasaran/pasien bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan
kegiatan berikutnya secara terkendali.
Dokumen terkait :
- Prosedur penanganan keluhan pasien.
C. Kebijakan Mutu
a. Kebijakan Mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas Marunggi yang memuat komitmen
mutu dan kepeduliaan terhadap kepuasan sasaran/pasien.
b. Isi Kebijakan Mutu sejalan dengan visi misi atau tujuan Puskesmas.
c. Kebijakan Mutu menjadi acuan untuk menetapakan sasaran mutu, mengevaluasi
pencapaiana sasaran serta acuan perbaikan yang akan dilakukan.
d. Kebijakan Mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh staf Puskesmas.
e. Kebijakan Mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya.
Kebijakan Mutu Puskesmas Marunggi adalah :
 1. Berorientasi pada kepuasan pasien
2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional
3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara berkesinambungan
4. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku
5. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian
D. Perencanaan
1. Sasaran Mutu
a. Setiap Unit menetapkan sasaran dengan kaidah SMART (Specific, Measurable,
Achievable, Realistic, Time Frame).
 Specific, harus ditetapkan secara spesifik sehingga tidak meluas dan apa yang ingin
kita capai akan lebih terarah
 Measurable, harus ditetapkan secara terukur sehingga kita dapat mengetahui
sejauh mana tekad yang kita buat itu dapat diukur pencapaiannya
 Achiavable, harus ditetapkan sesuai dengan kemampuan kita
 Realistic, harus ditetapkan secara realistis, membumi, tidak mengada-ada
sehingga yang dibuat tersebut memang apa adanya.
 Time Frame, harus ditetapkan sesuai dengan waktu yang akan kita butuhkan
untuk mencapai tujuan tersebut.
b. Koordinator Unit memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan kerja
untuk mencapai sasaran-sasaran Unit Kerjanya
c. Sasaran Mutu sesuai dengan Kebijakan Mutu dan mendukung tercapainya Visi dan
Misi Puskesmas
d. Sasaran-sasaran setiap Unit dipastikan terdokumentasi
2. Perencanaan sistem Manajemen Mutu
Puskesmas beserta setiap Unit berkewajiban membuat perencanaan kerja (Renja)
termasuk :
a) Merencanakan Sistem Manajemen Mutu
b) Memastikan Sistem Manajemen Mutu yang telah dibuat, dijalankan secara efektif.
c) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan tercapai.
d) Memelihara / mempertahankan Sistem Manajemen Mutu pada fungsinya masing-
masing.
e) Melakukan perbaikan / penyempurnaan Sistem Manajemen Mutu.
f) Merencanan peningkatan hasil kerja.
Dokumen Terkait :
- RUK dan RPK, PTP
- Laporan Pencapaian Program
E. Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang
Tugas, tanggung jawab dan wewenang staf / pimpinan diatur dengan jelas dan
terdokumentasi khususnya staf yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu dan
kepuasan pasien.
a) Setiap pegawai Struktural dan staf pelaksana dipastikan memahami tugas dan tanggung
jawab dan wewenangnya.
b) Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang, dibuat oleh Kepala Puskesmas
c) Dokumen uraian tugas dipegang oleh staf yang bersangkutan dan salinan disimpan di
Unit Tata Usaha Puskesmas.
d) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbaharui bila terjadi perubahan
proses pekerjaan.
e) Uraian tugas dibuat berdasarkan Tupoksi yang ada
Dokumen terkait :
- Struktur Organisasi dan Tupoksi Puskesmas
F. Wakil Manajemen (Management Representative)
Wakil Manajemen adalah seorang pegawai internal Puskesmas Marunggi yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan
efektivitas implementasi Sistem Manajemen Mutu.
Wakil Manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas dan
tanggung jawab sebagai berikut :
a. Mengembangkan Sistem Manajemen Mutu sesuai persyaratan standar
b. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi
c. Menjamin Sistem Manajemen Mutu dipertahankan
d. Menjamin Sistem Manajemen Mutu diperbaiki terus menerus
e. Melaporkan hasil atau kinerja Sistem Manajemen Mutu kepada Kepala Puskesmas
f. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman staf dalam Sistem Manajemen
Mutu
g. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal hal yang berkaitan dengan Sistem
Manajemen Mutu
h. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran staf
i. Melakukan komunikasi kepada seluruh staf

j. Mengkoordinasikan kegiatan Internal Audit

Dokumen terkait :
- Uraian Tugas dan tanggung jawab Wakil Manajemen
- SOP Rapat Tinjauan Manajemen
G. Komunikasi Internal
Komunikasi Internal antar Pimpinan dengan Staf merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur
dengan baik dan menekankan hal hal sebagai berikut:
a) Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan
berjalan dengan lancar
b) Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahan mengenai sistem
Manajemen Mutu
c) Komunikasi diarahkan agar staf memehami target target pekerjaan yang ingin dicapai
d) Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan terpenuhi
e) Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi
f) Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem Manajemen Mutu kepada staf
g) Komunikasi internal membangun kesadaran Mutu demi kepuasan Pasien
h) Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik
i) Kepala Puskesmas mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh staf setiap satu bulan
sekali dan pertemuam khusus apabila diperlukan.
Dokumen terkait:
- Prosedur Komunikasi Internal
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi sistem
Manajemen Mutu.
B.Masukan Tinjauan Manajemen
a) Wakil Manajemen Mutu melaksanakan rapat Tinjauan Manajemen minimal 6 bulan
sekali
b) Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan
c) Agenda Tinjauan Manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi dilaksanakan
d) Agenda Tinjauan Manajemen mencakup antara lain hal hal sebagai berikut :
 Hasil Audit Internal
 Umpan balik/keluhan pasien
 Kinerja proses/hasil pelayanan
 Hasil Tindakan Koreksi/pencegahan
 Tindak lanjut dari hasil Tinjauan sebelumnya
 Rencana perubahan/perbaikan Sistem Manajemen Mutu
C.Out put Tinjauan Manajemen
a. Hasil Tinjauan Manajemen dibagikan kepada pihak pihak yang berkepentingan.
b. Hasil Tinjauan Manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan mengenai
tindakan-tindakan yang perlu diambil.
c. Tatacara melaksanakan Tinjauan Manajemen diuraikan dalam prosedur Tinjauan
Manajemen
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Ketersediaan Sumber Daya

a) Sumber daya untuk menjalankan sistem Manajemen Mutu serta untuk mencapai sasaran
yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
b) Sumber daya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan disampaikan
kepada Manajemen melalui mekanisme yang telah diatur.
Dokumen terkait:
- Prosedur pengadaan sarana prasarana
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
A. Umum
Kepala Puskesmas menjamin staf yang bekerja di Puskesmas
memilikikompetensiberdasarkanpendidikan,pengalaman,pelatihan dan ketrampilan
yang sesuai.
B. Kompetensi,Kepedulian dan Pelatihan
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap staf agar dapat melaksanakan tugas dan
tanggung jawab nya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang
telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk:
a. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya
b. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk atau
kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada staf.
c. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan
d. Mengevaluasi efektif atau tidaknya tindakan yang telah diambil
e. Meningkatkan kesadaran staf mengenai pentingnya peranan setiap staf dalam
pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi kepuasan pasien
f. Meminta Kabag TU untuk mengelola arsip staf yang memuat informasi mengenai
pelatihan,ketrampilan dan pengalaman kerja staf.
Dokumen terkait :
 Persyaratan kompetensi
 Hasil analisis kompetensi tiap Staf
 Prosedur Penilaian Kinerja
 Prosedur Pelatihan
 Prosedur Pengendalian Rekaman
 Uraian Tugas Staf
 Data Staf
C.Sarana Kerja
a) Sarana kerja atau infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran dan
persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi
b) Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat-alat maupun fasilitas pendukungnya
agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan
c) Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti sesuai
prosedur yang berlaku
d) Kabag TU bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan kelengkapan sarana
kerja dan kelayakan kondisi sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya.
Dokumen terkait:
 Prosedur pemeliharaan sarana prasarana
 Daftar Inventarisasi barang

D. Lingkungan Kerja
a) Lingkungan tempat kerja dikendalikan
b) Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa dalam
keadaan rapi,bersih,aman dan nyaman.
c) Pimpinan dan staf berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar lingkungan kerjanya
terkendali.
d) Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu dan
kepuasan pasien dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan
yang telah ditetapkan.
 BAB VI
REALISASI PELAYANAN

A. Perencanaan Realisasi Pelayanan

Puskesmas Marunggi menetapkan dan merencanakan agar realisasi pelayanan konsisten
dengan persyaratan persyaratan dari sistem Manajemen Mutu serta telah didokumentasikan
dalam bentuk yang sesuai dengan metode metode operasional yang digunakan oleh
Puskesmas.
Menetapkan hal hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses untuk realisasi
pelayanan:
a. Sasaran Mutu untuk Pelayanan
b. Kebutuhan menetapkan proses proses dan dokumentasi serta memberikan sumber
sumber daya dan fasilitas terhadap pelayanan.
c. Aktifitas-aktifitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk pelayanan.
d. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari proses-proses dan
pelayanan yang dihasilkan.
Dokumen terkait :
- Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan nama ruang lingkup akreditasi
B. Proses-proses yang berkaitan dengan Pasien
a. Penentuan persyaratan-persyaratan yang berkaitan dengan pelayanan
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan pasien untuk
memenuhi kepuasan pasien sesuai sistem Manajemen Mutu. Management
Representative mengidentifikasi dan memastikan persyaratan pasien untuk dipenuhi
sesuai dengan sistem pelayanan Mutu Puskesmas dan menjamin memenuhi persyaratan
pasien.
Penanggung jawab Unit Pelayanan terkait melaksanakan pelayanan sesuai dengan
sasaran Mutu untuk memenuhi persyaratan pasien.
Dokumen terkait:
- Inform consent
b. Tinjauan persyaratan yang berkaitan dengan pelayanan menetapkan persyaratan pasien
yang terkait dengan pelayanan meliputi:
a) Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan
b) Persyaratan lain yang diperlukan untuk pasien tertentu
c) Komunikasi dengan pasien
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif dengan pasien
mengenai:
a) Informasi pelayanan
b) Umpan balik pasien termasuk keluhan-keluhan pasien
C. Desain dan Pengembangan
Puskesmas sebagai UPTD Dinas Kesehatan Kota Pariaman tidak mempunyai kewenangan
untuk melakukan desain dan pengembangan produk atau pelayanan sehingga persyaratan
sistem Manajemen Mutu Akreditasi Puskesmas terkait dengan desain dan pengembangan
Puskesmas dikecualikan.
D. Pembelian
a. Proses pembelian
Puskesmas Marunggi menjamin bahwa setiap barang yang dibeli sesuai dengan
persyaratan - persyaratan yang ditetapkan. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
pengadaan barang di Puskesmas. Tim Pengadaan dan Pengelola barang bertugas:
1. Menerapkan , memelihara dan mengembangkan prosedur pengelola barang di semua
Unit Pelayanan
2. Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi kebutuhan yang
diperlukan.
Koordinator Unit Pelayanan terkait bertugas mengidentifikasi kebutuhan barang yang
akan dibutuhkan di Unit Pelayanan masing-masing. Puskesmas Marunggi dapat
memenuhi kebutuhan barang yang diperlukan oleh pasien dalam proses pelayanan.
a) Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang adalah:
1. Alat Medis
2. Alat Non Medis
3. Obat-obatan
4. Bahan habis pakai
5. Alat Tulis Kantor
b) Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk menentukan kebutuhan barang
yang diperlukan dalam proses pelayanan.
c) Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh saksi pengadaan dan pengelolaan
barang.
d) Sebelum pengadaan barang harus lebih dulu dikenal sebelum dilaksanakan.
e) Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang lain, maka harus
dipastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai keterlibatan atau wewenang
unit-unit terkait.
f) Komunikasi pada semua tahapan kegiatan pengadaan barang harus tercatat.
Dokumen terkait:
- Prosedur Pengadaan Barang
b. Informasi Pembelian
Tim Pengadaan dan Pengelolaan barang menjamin persyaratan yang tepat sebelum
dikomunikasikan ke rekanan. Informasi memasukan persyaratan pembelian untuk
persetujuan pembelian barang menurut kriteria meliputi:
 - Spesifikasi barang
- Harga
- Pembayaran
- Pengiriman
- Pelayanan purna jual
c. Verifikasi Barang yang dibeli
Puskesmas Marunggi menetapakan dan melaksanakan aktifitas verifikasi penerimaan
untuk menjamin barang atau material yang dibeli sesuai dengan persyaratannya.
E. Pelayanan
a. Pengendalian Pelayanan
Puskesmas Marunggi menentukan pengendalian pelayanan dan proses pelayanan ruang
lingkup Puskesmas melalui:
1. Ketersediaan informasi dari pelayanan.
2. Menetapkan prosedur kerja (SOP) yang dibutuhkan.
3. Penggunaan dan Pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses pelayanan.
4. Menetapkan aktifitas pengukuran dan pemantauan.
b. Validasi Proses Pelayanan
Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan, meliputi:
1. Prosedur peninjauan ulang dan adanya kriteria persetujuan.
2. Persetujuan peralatan dan kualifikasi staf.
3. Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikasikan.
4. Kebutuhan untuk catatan-catatan.
5. Validasi ulang.
c. Identifikasi dan Mampu telusur:
1. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi
sehingga mampu ditelusuri.
2. Secara garis besar proses identifikasi melalui proses rekam medik, buku registrasi,
kerangka acuan kegiatan, laporan kegiatan ,laporan program dan sebagainya.
d. Barang Milik Pasien
1. Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan barang milik pasien
selama berada dibawah kendali Puskesmas dan digunakan dalam proses pemberian
pelayanan kepada pasien yang bersangkutan.
2. Bila barang milik pasien digunakan atau digabungkan dalam pemberian pelayanan
( seperti: data rekam medis pasien, spesimen laboratorium, obat yang dibawa sendiri,
alat kesehatan milik sendiri) , maka barang tersebut harus diidentifikasi, diverifikasi,
dilindungi dan dijaga.
 3. Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai maka hal
tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur pengendalian ketidak sesuaian
pelayanan.
e. Penjagaan Produk
1. Puskesmas melindungi kesesuaian produk selama proses internal dan penyerahan
( seperti: pengiriman vaksin, rujukan pasien) kepada petugas kesehatan/sarana
kesehatan lainnya.
2. Penjagaan ini meliputi identifikasi, penanganan, pengemasan, penyimpanan,dan
perlindungan.

F. Pengendalian alat pemeriksaan dan pengukuran

Kepala Puskesmas menetapkan dan menerapkan prosedur pengendalian alat ukur
yang diperlukan untuk menjamin kesesuaian pelayanan terhadap persyaratan yang
dispesifikasikan dan agar menjamin kapabilitas pengukuran konsisten dengan persyaratan
pengukuran. Apabila dapat diterapkan, maka alat itu harus :
a. Dikalibrasi dan disesuaikan setiap 1 tahun sekali atau sebelum dipergunakan.
b. Dijaga dari penyesuaian yang dapat mengakibatkan kalibrasi tidak sahih.
c. Dijaga dari kerusakan dan penurunan keandalan selama penggunaan, pemeliharaan dan
penyimpanan.
d. Catatan tentang hasil-hasil kalibrasi didokumentasikan.
e. Memiliki validitas dari hasil-hasil terdahulu yang dinilai ulang, jika pada alat ukur itu
ditemukan bahwa waktu kalibrasi telah jatuh tempo serta melakukan Tindakan
Korektif.
Dokumen terkait:
- Prosedur Pengendalian Kalibrasi
- Daftar Inventaris Barang
- Prosedur Pemeliharaan Barang
 BAB VII
PENGUKURAN, ANALISA DAN PERBAIKAN

A. Umum
a. Semua unit melakukan Pengukuran dan Pemantauan terhadap kegiatannya.
b. Pemantauan dan Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
c. Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
d. Hasil Pengukuran/Pemantauan/aAnalisa dipakai untuk :
- Membuktikan kesesuaian Pelayanan Rawat Jalan
- Memastikan kesesuaian Sistem Manajemen Mutu
- Melakukan Perbaikan secara terus menerus
e. Metode Pemantauan/Pengukuran/Analisa/Perbaikan, dipastikan sesuai dengan tujuan.
f. Bila tehnik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti kaidah-kaidah yang benar
dan termuat dalam prosedur.
Dokumen terkait :
- Prosedur Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai
B. Pengukuran dan Pemantauan
a. Kepuasan Pasien
1. Persepsi pasien dan kepuasan terhadap Pelayanan Rawat Jalan yang diberikan
Puskesmas harus dipantau secara berkala.
2. Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem Manajemen
Mutu serta mengetahui apakah persyaratan pasien telah dipenuhi.
3. Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang diperoleh
dipastikan tertuang dalam prosedur.
Dokumen terkait :
- Prosedur Penanganan Keluhan Pasien
- Prosedur Survey Kepuasan Pasien
C. Audit Internal
a. Tujuan Audit adalah untuk memastikan sistem Manajemen Mutu di implementasikan
secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
b. Tim Audit dibentuk oleh Management Representative dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan Audit.
c. Program Audit direncanakan oleh ketua Tim Audit dengan mempertimbangkan tingkat
kepentingan dan kekritisan Unit yang akan diaudit.
d. Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan terdokumentasi serta
mengedepankan integritas dan independensi.
e. Audit harus dilakukan sesuai dengan Prosedur Audit yang telah ditetapkan.
 f. Dalam setiap pelaksanaan Audit, Auditor harus memperhatikan hasil Audit yang
terdahulu untuk mengevaluasi efektifitasnya.
g. Kriteria Audit, lingkup, frekwensi dan metode-metode yang harus digunakan dipastikan
ditentukan dalam Prosedur Audit Internal.
h. Pelaksanaan Audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan persyaratan audit.
i. Koordinator Unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak lanjuti temuan
Audit pada unitnya.
j. Tindakan Koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi ketidak sesuaian yang
telah ditemukan.
k. Ketua Tim Audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen Representatif.
Dokumen terkait :
- Prosedur Audit Internal
- Prosedur Tindakan Korektif/Pencegahan

D. Pemantauan dan Pengukuran Proses Pelayanan/Program

a. Metode Pemantauan dan Pengukuran yang digunakan untuk mengevaluasi efektifitas
sistem Manajemen Mutu dan pelayanan/program harus dipastikan keabsahannya.
b. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk mencapai hasil
yang telah direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka Tindakan Koreksi dan pencegahannya
harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap produk.
d. Dokumen Terkait :
- Prosedur Pelayanan/Program
- Rekam Medik
E. Pemantauan dan Pengukuran Pelayanan/Program Puskesmas
a. Pemantauan dan Pengukuran pelayanan/program Puskesmas dilakukan sesuai prosedur.
b. Tujuan Pemantauan dan Pengukuran pelayanan/program Puskesmas untuk memastikan
semua persyaratan pelayanan/program terpenuhi.
c. Pemantauan dan Pengukuran dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
d. Pemantauan dan Pengukuran pelayanan/program Puskesmas dilaksanakan berdasarkan
kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam rencana monitoring
pelayanan/program yang dibuat oleh Medical Record/Rekam Medis pasien.
e. Catatan hasil Pemantauan dan Pengukuran pelayanan/program Puskesmas harus dicatat
termasuk personil yang melaksanakan.

F. Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai

 a. Hasil seluruh pelayanan/program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada
diluar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana monitoring
pelayanan/program.
b. Hasil pelayanan/program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya.
c. Pengendalian dan tanggungjawab serta wewenang untuk menangani yang tidak sesuai
harus ditetapkan dalam prosedur.
d. Konsepsi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap pelayanan/program
Puskesmas tidak sesuai, di Puskesmas dinamakan Persetujuan Hasil Pelayanan,
Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan setelah mendapat
persetujuan, minimal dari yang mewakili.
Dokumen Terkait :
- Prosedur Asupan Pasien
G. Tindakan Koreksi/Prevensi dan Perbaikan Terus Menerus
1. Program Perbaikan Terus Menerus
a. Seluruh karyawan koordinator wajib melakukan perbaikan secara terus menerus
terhadap efektifitas sistem Manajemen Mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam Kebijakan Mutu,
Sasaran Mutu, Hasil Audit, Analisa data Tindakan Koreksi dan Prevensi serta
Tinjauan Manajemen.
2. Tindakan Koreksi dan Prevensi
a. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak sesuaian dipastikan dieliminasi/dihilangkan
dan dicegah agar tidak terjadi lagi.
b. Tujuan dari Tindakan Koreksi dan Tindakan Prevensi adalah mencegah terulangnya
masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas secara keseluruhan.
c. Upaya Tindakan Koreksi/Prevensi dipastikan sesuai dengan skala dampak yang dapat
ditimbulkan dari masalah tersebut.
d. Agar proses Tindakan Koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan
prosedur Tindakan Koreksi disediakan yang mencakup :
- Meninjau ketidak sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
- Menentukan penyebab-penyebab masalah.
- Merencanakan dan melaksanakan Tindakan Koreksi.
- Menyimpan rekaman mutu Tindakan Koreksi.
- Meninjau efektifitas Tindakan Koreksi.
e. Koordinator Unit bertanggungjawab memastikan Tindakan Koreksi/Prevensi yang
telah dilaksanakan efektif.
f. Prosedur Tindakan Koreksi/Prevensi harus dibuat.
Dokumen Terkait :
- Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan.

BAB VII
 PENUTUP

Demikian Pedoman ManajemenMutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas Marunggi untuk dijadikan Acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam
rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai
dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Selamat bekerja, Kepala Puskesmas dan seluruh Staf yang mendukung sepenuhnya
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu ini sebagai Komitmen Bersama tanpa pengecualian.

Marunggi, 28 Januari 2019

Wakil manajemen Mutu

Drg.Darmanetti
NIP.19681125 200212 2 004